Anémie et cancer

    #Toxicité hématologique

Dernière mise à jour : 26/03/2012


Les polémiques sur un possible effet délétère des érythropoïétines (produits considérés comme coûteux) sur le contrôle locorégional , le risque de décès et la diminution de la survie globale, largement basées sur des études conduites hors préconisations, ont conduit à l’élaboration de recommandations assez restrictives des sociétés savantes américaines et à l’insertion en France d’une mise en garde dans l’AMM. Cependant, les risques, inconvénients et coûts inhérents à la transfusion, ainsi que la non prise en compte des symptômes de l’anémie modérée, ne sont jamais mis en parallèle.

Ce référentiel a pour objectif de synthétiser l’ensemble des indications respectives des traitements par transfusions, érythropoïétines, fer, à partir des données de la littérature.

Étiologie et/ou facteurs courant à la survenue des anémies en cancérologie :

  • Insuffisance médullaire
  • Inflammation
  • Cause périphériques
  • Traitements

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Contributeurs

• Coordination

Didier MAYEUR (ONCORIF)

• Membres du groupe de travail

Laure COPEL, Anne Laure COUDERC, Olivier GUERIN, Dominique JAULMES, Nicolas JOVENIN, Annick LEROL, Aimad-Eddine OURAHMOUNE, Michèle PIBAROT, Sophie RIGAUDEAU, Martine VITTOT

• Relecture • F.FARSI (RRC-RA),

F.FARSI (RRC-RA),

• Contributeurs (participants aux ateliers des J2R du 02/12/2010)

Leila BEN ABDESSELEM (RRC-RA), Isabelle BEREDER (ONCOPACA), Pierre BIRON (RRC-RA), Sabine BROUERS (Belgique), Michel BRUN (ONCOPACA), Anne Laure COUDERC (ONCOPACA), Yves DE MUIZON (RRC-RA), Gérard DINNE, Isabelle DUCLOT (RRC-RA), Marjorie DUMONT (RRC-RA), Hervé GAUTIER (ONCORIF), Véronique GUERIN MEYER (ONCO PAYS DE LOIRE), Louis GUESNIER (Belgique), Tawfiq HENNI (ONCORIF), Nicolas JOVENIN (ONCOCHA), Didier MAYEUR (ONCORIF), Patrick MERLIN (ONCOLOR), Henri PIERSON (ONCOLOR), Florian SCOTTE (ONCORIF), Martine VITTOT (ONCOPACA)

Pourquoi un référentiel sur l’anémie en cancérologie?

Les controverses

Les polémiques sur un possible effet délétère des érythropoïétines (produits considérés comme coûteux) sur le contrôle locorégional , le risque de décès et la diminution de la survie globale, largement basées sur des études conduites hors préconisations, ont conduit à l’élaboration de recommandations assez restrictives des sociétés savantes américaines et à l’insertion en France d’une mise en garde dans l’AMM. Cependant, les risques, inconvénients et coûts inhérents à la transfusion, ainsi que la non prise en compte des symptômes de l’anémie modérée, ne sont jamais mis en parallèle.

 

Définitions

• Chez la femme: Hb < 12g/dl

• Chez l’homme: Hb < 13g/dl

Données épidémiologiques

Hedenus M et al. Med Oncol, 2009; 26 (1) :

105-115. 75 % des patients atteints de cancers

 

L’objectif du référentiel

Ce référentiel a pour objectif de synthétiser l’ensemble des indications respectives des traitements par transfusions, érythropoïétines, fer, à partir des données de la littérature.

Diagnostic: bilan biologique

Bilan minimal: 

NFS 

Fer sérique 

Coefficient de saturation de la transferrine CsTRF 

Ferritinémie

 

Préconisations à adapter selon le contexte clinicobiologique:

Réticulocytes 

Transferrine  

Capacité totale de fixation de la transferrine CTF 

VS, CRP

Vitamine B12, vitamine B9 (= folates) 

Haptoglobine

TSH

À discuter 

récepteur soluble de la transferrine (sTfR) 

bilirubinémie

érythropoïétine endogène en cas de myélodysplasie 

myélogramme

La transfusion

– Malgré le développement des Agents Stimulant l’Erythropoïése (ASE) , les transfusions de culots globulaires n’ont jamais été aussi nombreuses en France que ces dernières années.

En effet, le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de patients qui survivent à un cancer favorisent l’apparition de myélodysplasies, pathologies où, souvent l’utilisation des ASE n’est pas suffisante pour maintenir un taux d’hémoglobine satisfaisant.

– Le Code d’éthique relatif au don du sang et à la transfusion insiste sur les points suivants :

« le besoin clinique authentique est la seule base d’une thérapie par transfusion ; il ne devrait pas y avoir de motivation financière pour prescrire une transfusion ; le gaspillage doit être évité pour préserver les intérêts de tous les receveurs et donneurs potentiels. »

Une utilisation optimale des PSL (Produits Sanguins Labiles) liée à « la juste prescription » est la seule réponse que l’on puisse apporter, tant au plan médical qu’au plan économique.

 

– Cette attitude d’économie de support transfusionnel, s’intègre également dans une démarche d’information et d’accompagnement du patient.

Type de produits transfusés

Le concentré globulaire se conserve 42 jours.

Sa transfusion permet théoriquement l’augmentation du taux d’hémoglobine de 0,7 à 1 g/dL.

En cas de doute, contacter le médecin de garde de l’EFS (Etablissement Français du Sang)

Chélation du fer

La surcharge en fer:

• Elle concerne surtout les patients d’hématologie polytransfusés (myélodysplasie +++).

• Elle survient après la transfusion de 20 concentrés globulaires.

• Elle se définit par une ferritinémie supérieure à 2 500 µg/l.

 

Chélation du fer

• L’objectif de la chélation est de diminuer la ferritinémie à moins de 1 000 µg/l.

• Deux molécules sont utilisables : la deferoxamine (DESFERAL®) et le deferasirox (EXJADE®).

Poursuite, surveillance et arrêt d’un traitement par ASE

Poursuite du traitement:

Pendant 4 semaines après la dernière cure de chimiothérapie

Adaptation des doses:

Si Hb augmente de plus de 2g/dL sur une période de 4 semaines, la dose devra être réduite de 25 à 50%

 

Surveillance biologique au cours du traitement :

• NFS et réticulocytes: toutes les 2 à 3 semaines, selon les rythmes des prélèvements imposés par la chimiothérapie

• Ferritinémie, CsTRF tous les 2 mois

 

Arrêt du traitement:

À discuter en cas d’échec :

Après 8 semaines pour les traitements par époïétine

Après 9 semaines pour les traitements par darbépoïétine

Arrêt temporaire

Si Hb dépasse 12g/dl. Reprise du traitement lorsque Hb ≤ 11g/dL à une dose 25% inférieure à la dose précédente

Effets indésirables des ASE

En cancérologie, les principaux effets secondaires attendus sont l’apparition éventuelle d’une hypertension artérielle et une possible discrète augmentation du risque thromboembolique.

En cas d’antécédent de TVP (Thrombose Veineuse Profonde) ou de TVP sous ASE, le rapport risques/bénéfices doit être (ré)évalué.

Lorsque les ASE sont utilisés en traitement d’une anémie chimioinduite et en respectant les recommandations d’utilisation, il n’y a pas d’effet délétère démontré sur la survie des patients ; ceci est renforcé par des publications récentes en traitement adjuvant de cancer du sein, en radiochimiothérapie de cancers du col utérin avancé et en traitement de la maladie de Hodgkin. Bien qu’il n’y ait pas d’effet délétère significatif, la prudence s’impose en traitement néoadjuvant de cancer du sein, en particulier pour les tumeurs de plus de 4 cm ou Elston-Ellis 3

Fer et ASE

Préconisations :

Le diagnostic de la carence martiale, chez le patient atteint de cancer, repose sur le dosage de: fer sérique, ferritinémie et coefficient de saturation de la transferrine:

* ferritinémie ≤ 800 ng/ml et saturation transferrine < 20%: discuter ASE et supplémentation * ferritinémie < 30 ng/ml et saturation transferrine < 15%: supplémentation

N.B. une étude randomisée n’a pas montré d’intérêt au fer IV par rapport au fer oral mais est très critiquable par les critères d’inclusion (patients sans réelle carence martiale) et les faibles doses de fer injectable administrées

Prescription de fer injectable uniquement :

– Le carboxymaltose ferrique a l’intérêt de pouvoir être administré au domicile et en une seule injection. Sa dose est déterminée en fonction du tableau suivant:

tableauanemie

– L’hydroxyde ferrique (hors AMM) est une autre possibilité :

100 mg/semaine jusqu’à la 6ème semaine

100 mg toutes les deux semaines à partir de la 8ème semaine

Surveillance :

Ferritinémie > 1000 µg/L suspendre le traitement par le fer jusqu’à une valeur de ferritinémie < 500 µg/L

 

Annexes

Annexe 1 : Définition des types de produits transfusés

Annexe 2 : Formes d’ASE disponibles en France

Annexe 3 : Bibliographies

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