Psycho-oncologie : anxiété et troubles anxieux en cancérologie

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Dernière mise à jour : 21/10/2014


L’anxiété est une émotion adaptative ; c’est aussi un sentiment pénible et souvent indéfinissable de peur sans objet, ou appliqué de manière disproportionnée à des événements réels :

  • Affect très courant chez le patient atteint de cancer et son entourage
  • Du normal au pathologique : la limite est floue.

Sous estimer et sous traiter les états anxieux chez les patients atteints de cancer peut avoir des conséquences multiples :

  • Perturbation des soins médicaux : risque de défaut de compliance aux soins (retard à la consultation, évitement, rupture de soins), perte de confiance vis-à-vis des soins ou du médecin (Spencer, 2010)
  • Exacerbation de symptômes somatiques de la maladie ou des effets indésirables des traitements : nausées et vomissements anticipatoires, douleur…
  • Difficultés : de compréhension des informations, de communication médecin-malade (Spencer, 2010)
  • Association avec la dépression
  • Détérioration de la qualité de vie indépendamment des états dépressifs (Stark, 2000 ; Brown, 2010).

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CONTRIBUTEURS

Coordination

MONTAUT Thierry (ONCOLOR), DUFLOT Etienne (ONCOLOR)


Membres du groupe de travail

BLANCHET Isabelle (RESC-RA), BRIGNOL Tuy Nga (ONCORIF), CHARVIN Gilles (ONCOPACACORSE), DAUCHY Sarah (ONCORIF), DOLBEAULT Sylvie (ONCORIF), DOLIZY Isabelle (ONCOCHA), DUDOIT Eric (ONCOPACA-CORSE), KAZES Marianne (RESC-RA), MARX Gilles (ONCORIF), REICH Michel (ONCO NORD PAS DE CALAIS), TOLLEC Céline (ONCO PAYS DE LA LOIRE).


Coordination méthodologique

Véronique BLOCK (ONCOLOR).

Approbateurs
Participants aux ateliers des J2R du 06 décembre 2012

ADIB Siham (RESC-RA), BOULOT Patricia (RESC-RA), BRISSART Hélène (ONCOLOR), JOLY Héloïse (ONCOPACA-CORSE), KUSZ-MONFORT Michelle (ONCOLOR), GUIBERTEAU Sylvaine (ONCORUN), LEGRAND Danielle (ONCOPACA-CORSE), MARTIN-GIROUDON Magali (ONCOPACACORSE), MEYER Nadine (RESC-RA), PYSKIAK Rachel (RESC-RA), ROCHAS Cathy (RESC-RA),VESSARD Marie (RESC-RA).

INTRODUCTION

Sous estimer et sous traiter les états anxieux chez les patients atteints de cancer peut avoir des conséquences multiples :

• Perturbation des soins médicaux : risque de défaut de compliance
aux soins (retard à la consultation, évitement, rupture de soins),
perte de confiance vis-à-vis des soins ou du médecin (Spencer, 2010)

• Exacerbation de symptômes somatiques de la maladie ou des
effets indésirables des traitements : nausées et vomissements
anticipatoires, douleur…

• Difficultés : de compréhension des informations, de communication médecin-malade (Spencer, 2010)

• Association avec la dépression

• Détérioration de la qualité de vie indépendamment des états
dépressifs (Stark, 2000 ; Brown, 2010).

DEFINITION DE L’ANXIETE (1)

• L’anxiété est une émotion adaptative ; c’est aussi un sentiment
pénible et souvent indéfinissable de peur sans objet, ou appliqué
de manière disproportionnée à des événements réels
• Affect très courant chez le patient atteint de cancer et son
entourage
• Du normal au pathologique : la limite est floue

DEFINITION DE L’ANXIETE (2)

En fonction de son intensité et de sa durée, elle peut correspondre :

• à une phase normale, adaptative, transitoire, en réponse à la menace représentée par le cancer (incertitude, souffrance, mort) : réaction anxieuse simple (Dauchy, 2002) qui peut persister 7 à 10 jours après une mauvaise nouvelle (Holland, 1989)
• à un trouble de l’adaptation avec anxiété qui donne lieu à une détresse émotionnelle, un changement, un bouleversement chez l’individu, mais de durée assez brève et en relation avec les stress représentés par le cancer et ses implications thérapeutiques

• à un trouble anxieux avéré (anxiété généralisée, trouble phobique…) qui très souvent a précédé l’apparition du cancer (Kangas, 2005).

DEFINITION DES TROUBLES ANXIEUX

Un trouble anxieux doit être évoqué si l’anxiété est à la fois excessive et entraîne une souffrance clinique significative ou une
altération du fonctionnement psychologique, social, professionnel
ou dans d’autres domaines importants sur une durée suffisante.

Les troubles anxieux sont composés d’un groupe hétérogène, selon le DSM IV – TR (classification américaine des troubles mentaux)

• Trouble Anxieux Généralisé (TAG) = tendance pathologique aux soucis

• Trouble Panique avec ou sans agoraphobie = répétition invalidante d’attaques de panique et anxiété anticipatoire de faire de nouvelles attaques de panique

• Phobies spécifiques = crise d’angoisse face à des objets ou situations définies

• Anxiété sociale = anxiété créée par des situations sociales

• Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) = angoisse accompagnée
d’idées obsédantes ou de rituels

• Stress aigu = anxiété aiguë dissociative après un trauma

• Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) = anxiété chronique après un traumatisme

TROUBLES ANXIEUX EN CANCEROLOGIE

• Peu d’études sur la spécificité des troubles anxieux rencontrés en
cancérologie
• Le PTSD peut se développer après toute expérience traumatisante y compris le cancer
• La plupart des troubles anxieux semblent préexistants au cancer
(TAG, phobie sociale…) mais peuvent apparaître ou être réactivés
par le cancer et/ou ses traitements, surtout lors de certaines
phases.

SIGNES CLINIQUES (1)

L’anxiété s’exprime selon trois composantes :

– somatique
– cognitive
– comportementale
Les signes somatiques (difficiles à distinguer des symptômes
somatiques de la maladie cancéreuse ou des effets indésirables des
traitements) :

• cardiovasculaires : palpitations, tachycardie, douleur thoracique atypique

• respiratoires : oppression thoracique, gêne respiratoire, accès de toux, polypnée

• neuromusculaires : crampes, tremblements, paresthésies,
sensations vertigineuses

• digestifs : spasmes pharyngés, nausée, boule à l’estomac,
spasmes coliques

• neurovégétatifs : sueurs, sécheresse buccale.

SIGNES CLINIQUES (2)

Les signes cognitifs :

• sensation de tension intérieure, hyper vigilance

• peur, anticipation dramatisée des événements futurs

• panique, impatience, sentiment d’insécurité intense, de vulnérabilité

• pensées intrusives concernant une possible récidive, la mort, le handicap…, sensation de perte de contrôle

• difficultés à intégrer les informations, troubles attentionnels.

 

Les signes comportementaux :

• irritabilité, agitation, fuite

• à l’inverse repli, sidération

• troubles du sommeil (retard à l’endormissement, réveils anxieux, cauchemars)

• comportement d’évitement phobique, en particulier des soins ou de la surveillance, claustrophobie (IRM, chambre stérile ou radiothérapie), agoraphobie, phobie des injections…

• conduites addictives…

ATTAQUE de PANIQUE

= période bien délimitée d’anxiété ou de malaise très
intense en dehors de tout danger réel avec au moins 4 des
symptômes suivants qui sont survenus de façon brutale et
ont atteint leur acmé en moins de 10 min (DSM IV – TR) :

• palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque

• transpiration

• tremblements ou secousses musculaires

• sensation de « souffle coupé » ou d’étouffement

• sensation d’étranglement

• douleur ou gêne thoracique

• nausée ou gêne abdominale

• sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide, d’évanouissement

• déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi)

• peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou

• peur de mourir

• paresthésies (engourdissement, picotement)

• frissons, bouffées de chaleur.

TROUBLES DE L’ADAPTATION AVEC ANXIETE

Troubles de l’adaptation avec anxiété :

– fluctuants
– situationnels
– transitoires

 

• Symptômes anxieux réactionnels à des facteurs de stress itératifs et entraînant :

— soit une souffrance marquée et disproportionnée

— soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel

— une fois les facteurs de stress disparus, les symptômes ne persistent pas

• Même clinique que pour les troubles anxieux mais n’évoluant pas vers la chronicité et/ou ne remplissant pas les critères diagnostiques suffisants pour un tel trouble anxieux
• Pathologie psychiatrique la plus fréquente en cancérologie (et aux
frontières avec la normale).

SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (PTSD) (1)

• Anxiété apparaissant après un événement traumatique vécu comme étant extrême

Traumatisme = événement représentant objectivement ou subjectivement une menace vitale, une grave blessure ou une menace pour l’intégrité physique .

• Spécificité pour le cancer

— cancer : la menace vitale y est interne, plus sous la forme d’une conséquence future (Kangas, 2002 ; Einsle, 2012) ; le traumatisme comporte aussi les graves complications du traitement, surtout quand elles sont inattendues (Moivic, 2007)

— le traumatisme est prolongé, répété et multiple (Gonçalves, 2011)

— souvent les pensées intrusives sont des peurs anticipatrices concernant la santé dans le futur (et moins des flashbacks)

— l’évitement du stresseur est difficile (si c’est un malaise physique, un traitement
contraint…).

• Fréquence

— très grande variabilité dans les études : 0 à 32 % (Kangas, 2002)
— fréquence diminue dans les 3 mois après le diagnostic ou l’arrêt du traitement (Kangas, 2002).

PHASES PARTICULIERES AUX DIFFERENTES ETAPES DE LA MALADIE

Résurgences anxieuses classiques :

• Annonce

• Début des traitements

• Arrêt des traitements : paradoxalement, l’anxiété peut s’accroître à la fin de la phase active des traitements car sentiment d’insécurité et d’abandon (espacement du
suivi de l’équipe médicale), incertitude quant à l’avenir et peur de la récidive

• Patients en rémission : persistance à long terme (plus que la dépression) d’une anxiété inappropriée (Stark, 2000 ; Mitchell, 2013) : plus de TAG et de trouble panique dans
les 3 ans (exacerbation de troubles préexistants ++), de phobies médicales (Greer, 2011) avec risque d’altérer la compliance aux soins

• Récidive et/ou extension métastatique

• Passage en phase palliative

• Fin de vie : juxtaposition de symptômes somatiques, de détresse émotionnelle (anxiété, dépression) et de symptômes confusionnels.

AUTRES CAUSES D’ANXIETE

Causes médicales :

• troubles psychiatriques : syndrome dépressif ++ (très souvent accompagné d’anxiété), psychose (elle est connue auparavant)

• confusion mentale

• désordres métaboliques : hypoglycémie, hypercalcémie, hypoxie

• pathologie organique sous-jacente : embolie pulmonaire, insuffisance coronarienne, pneumothorax, asthme, hémorragie interne, causes neurologiques (tumeurs cérébrales…), phéochromocytome

• symptômes physiques non contrôlés : douleur ++, fatigue, dyspnée : fréquence d’attaques de panique (Dauchy, 2002), insomnie, nausée (Salvo, 2012)

• Rétention aiguë d’urine, fécalome.

Causes médicamenteuses :

• antipsychotiques ou antiémétiques : akathisie (impatience motrice souvent anxiogène)

• glucocorticoïdes, immunothérapie

• sevrage de substances (benzodiazépines, opioïdes, nicotine, corticoïdes, anticonvulsivants).

EPIDEMIOLOGIE

Prévalence de l’anxiété extrêmement variable chez les patients atteints de cancer : utilisation de techniques de mesures, de critères diagnostiques et d’échantillons différents.

 

• Méta-analyse de Mitchell sur 70 études de patients atteints de cancer (Mitchell, 2011) :

— milieu oncologique et hématologique : 19,4 % de trouble de l’adaptation (ne se manifeste pas forcément par de l’anxiété) 10,3 % de troubles anxieux

— soins palliatifs : 15,4 % de troubles de l’adaptation (ne se manifeste pas forcément par de l’anxiété) 9,8 % de troubles anxieux répartition équivalente entre PTSD, TAG et trouble panique

• Dans les cancers avancés :

— une étude retrouve 4,8 % de TAG (Kadan-Lottick, 2005)

— une étude de 2010 (Spencer, 2010) 7,6 % de troubles anxieux

FACTEURS DE RISQUE D’ANXIETE DANS LE CANCER

• Le jeune âge et le sexe féminin (Spencer, 2010 ; Kolva, 2011 ; Vodermaier, 2011 ; Salvo, 2012 ; Linden, 2012)

• ATCD prémorbides d’anxiété (Traeger, 2012), de traumatismes psychologiques, un mauvais support social (Kolva, 2011)

• Certains types de cancer : poumon (Vodermaier, 2011 ; Linden, 2012 ; Boyes, 2011) sein (Vodermaier, 2011)

• Aggravation avec les phases avancées de cancer (cancers métastatiques) (Spencer, 2010 ; Vodermaier, 2011)

DEPISTAGE

Outils qui évaluent la détresse émotionnelle :

• HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) :
scores de 8 à 10 : anxiété modérée à partir de 11 : anxiété sévère (Kolva, 2011)

• Échelle de Détresse Psychologique avec un cut-off >3 (Dolbeault, 2008)


Echelles spécifiques de l’anxiété :

• STAI (State Trait Anxiety Inventory)

• HAM-A (échelle d’anxiété de Hamilton)


Échelles spécifiques pour le ptsd (Bouvard, 2002) :

• PCLS (version stress de l’échelle de stress post-traumatique)

• Échelle révisée d’impact de l’événement

PRISES EN CHARGE PSYCHOSOCIALES (1)

Généralités

• Intérêt du repérage précoce du trouble anxieux car les interventions de court terme (thérapies brèves) peuvent alors être efficaces

• Peuvent se pratiquer en individuel ou parfois en groupes

• Doivent prendre en compte l’état somatique du patient, les techniques devant y être adaptées avec grande souplesse

• 4 grands types d’approche

PRISES EN CHARGE PSYCHOSOCIALES (2)

Psychothérapies cognitivo-comportementales

• Meilleur niveau d’efficacité

• Travail centré sur le ou les symptôme(s) anxieux dans « l’ici et maintenant »

• Permet d’augmenter le sentiment de contrôle du patient sur ses symptômes et sur son état global

• Approches structurées nécessitant la participation active du patient et la poursuite des exercices/tâches à domicile au décours de la thérapie

• Identification dans des situations précises des cognitions, émotions et conséquences comportementales inadéquates

– Confrontation à des processus cognitifs alternatifs qui permettent d’engager des comportements plus fonctionnels/adaptés pour le patient

• Efficacité prouvée par de nombreuses études : sur l’anxiété elle-même (réduction des manifestations somatiques et psychologiques) et sur la qualité de vie

• Intègrent différents outils : relaxation, imagination, visualisation, confrontation cognitive

PRISES EN CHARGE PSYCHOSOCIALES (3)

Psycho-éducation

• Information et éducation sur la maladie tumorale et sur les
traitements

• Une des approches de base visant la réduction des troubles
anxieux en lien avec la maladie et les traitements

PRISES EN CHARGE PSYCHOSOCIALES (4)

Psychothérapies verbales

Très nombreuses approches

• Le plus souvent, thérapie de soutien pendant la durée des traitements ou à la phase initiale de la période de rémission. Peut être assimilée à une thérapie de crise (brief therapy).

• Si trouble anxieux chronique et indication d’une psychothérapie au long cours, envisager un adressage vers l’extérieur (CMP, Réseaux de soins, Espace Ressource Cancer, ACVP : Accueil Cancer de la ville de Paris, Privé).

PRISES EN CHARGE PSYCHOSOCIALES (5)

Approches psychocorporelles

• En particulier la relaxation et l’hypnose

• Efficacité prouvée

• Très appréciées par de nombreux patients, en particulier ceux qui sont réticents aux approches verbales, mais peuvent leur être très complémentaires

• Travail sur le sentiment de retrouver le contrôle de ses émotions

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (1)

Étiologiques / Symptomatiques

• Prise en charge étiologique

— Les antalgiques
— Les traitements à visée eupnéisantes
— Les culots globulaires
— Les hypocalcémiants…

• Anxiolytiques si l’anxiété ne cède pas malgré une prise en charge
relationnelle, environnementale et étiologique adaptée :

— Évaluation du contexte d’apparition
— Dialogue, informations complémentaires
— Attitude de réassurance, de soutien

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (2)

Anxiolytiques Benzodiazépines

• Les plus fréquemment prescrits

• En cas d’anxiété ne cédant pas spontanément ou malgré une prise en charge adaptée, privilégier les prises ponctuelles

• Informer les patients

— De l’objectif du traitement

– Traitement symptomatique, soulagement rapide

— Des risques associés

– Dépendance physique en cas de prise prolongée et ininterrompue
– Phénomènes de tolérance
– Troubles de la vigilance / Troubles de la mémoire
– Risque de chute (personnes âgées +++)

— Risque de phénomène de sevrage en cas d’arrêt brutal

– Influencé par la durée de traitement, la posologie, majoré pour les BZD à demi-vie brève
– Nécessité d’un sevrage progressif

— Prévoir une durée limitée de traitement (à adapter au contexte et au stade de la maladie)

• Bien encadrer la prescription

— Gestion autonome possible après information

– D’une prise ponctuelle à un traitement 3 fois par jour en cas d’angoisse, en indiquant les posologies à respecter

— Réévaluation régulière, notamment en cas d’augmentation des doses par le patient et en cas de prise au long cours

– Qui d’éléments psychopathologiques sous-jacents (troubles anxio-dépressifs, comportements
addictifs…)
– Dans le cadre de traitement prolongé, privilégier les benzodiazépines de demi-vie longue pour limiter le risque de dépendance

— Pas de reconduction systématique d’ordonnance

• Ne prescrire qu’une seule benzodiazépine à la fois

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (3)

Anxiolytiques non benzodiazépines

= alternatives aux BZD

— Notamment chez les patients vierges de tout traitement anxiolytique antérieur

— Pas de dépendance physique ou psychique, pas de risque de sevrage

— Non dépresseurs respiratoires

 

Hydroxyzine

— Propriétés antihistaminiques, sédatives, anxiolytiques
— Effets secondaires atropiniques (vigilance personnes âgées)
— Forme orale

HYDROXYZINE
Cp 25 mg – 100mg Sirop 2 mg/mL 12,5 à 50 mg par prise Jusqu’à 100 mg par jour (le plus souvent entre 12,5 et 50 mg par jour)

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (4)

Antidépresseurs
(AFSSAPS, 2006)

• En cas de troubles anxieux avérés

A suspecter lors de prise régulière et au long cours de benzodiazépines ISRS (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine) : escitalopram, paroxétine, sertraline IRSNa (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) : venlafaxine, duloxétin

• Consultation psychiatrique pour :

— Le diagnostic de :

– trouble panique
– anxiété généralisée
– trouble phobique
– trouble obsessionnel compulsif
– trouble dépressif
– syndrome de stress post-traumatique

— Indication d’une psychothérapie ± traitement de fond par antidépresseur ± anxiolytique si besoin

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (5)

Antipsychotiques

• Indications

— Anxiété associée à un autre trouble psychopathologique (délire, hallucinations, agressivité, états d’agitation)

— Inefficacité des benzodiazépines

— Risque de détresse respiratoire sous benzodiazépines

• Choix de molécules dites sédatives

— Neuroleptiques classiques

– cyamémazine à privilégier ++ puis lévomépromazine, halopéridol , chlorpromazine (propriétés antinauséeuses)

— Antipsychotiques de seconde génération

– olanzapine , rispéridone (après avis spécialisé)

• Effets secondaires principaux

— Neurovégétatifs : hypotension, tachycardie, allongement du QT, torsades de pointe

— Extrapyramidaux : dyskinésies précoces et tardives

— Anticholinergiques : rétention urinaire, constipation, troubles de la vue et hyposialie

— Syndrome malin (exceptionnel)

— Troubles de la vigilance

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (6)

Insomnie par anxiété

• Après échec des techniques de relaxation, hypnose, approche
psychocorporelle, conseils hygiéno-diététiques…

• En première ligne, privilégier un traitement n’induisant pas de dépendance et avec peu d’effets secondaires

— hydroxyzine 12,5 à 50 mg au coucher

• Benzodiazépines et substances apparentées

— Insomnie d’endormissement

– zolpidem 5 à 10 mg

— Insomnie à réveil précoce avec troubles de l’endormissement

– zopiclone 3,75 à 7,5 mg
– alprazolam 0,25 à 0,5 mg
– bromazépam 1,5 à 6 mg

• Neuroleptiques

— cyamémazine 12,5 à 25 mg
— alimémazine 2,5 à 10 mg

• Antidépresseurs

— miansérine 10 mg au coucher (hors AMM)

psycooncologieanxiete (1)

 

psycooncologieanxiete2

Annexes

Annexe 1 : Bibliographie

Annexe 2 : Echelles d’évaluation

 

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