Cancer et fertilité

    #Santé sexuelle et fertilité

Dernière mise à jour : 01/07/2013


L’offre de soins se met en place, mais il y a encore un manque d’information concernant les nouvelles techniques de préservation de la fertilité avec le développement de consultations d’oncofertilité spécialisées → Manque de communication et problème d’égalité d’accès aux soins.

Objectifs du référentiel : 

Sur le plan individuel

  • Sensibiliser tous les soignants sur la notion de préservation de la fertilité avant traitement potentiellement stérilisant chez l’homme, la femme jeune et l’enfant.
  • Obligation d’information des patient(e)s (médico-légale)

Informer et former médecins et soignants (socle de connaissance) à repérer les indications et les situations à risque de stérilité après cancer afin d’orienter si besoin les patients vers un centre référent de préservation de la fertilité.

Le parcours du patient = organisation en équipe pluridisciplinaire

  • Intégrer la problématique de la fertilité dans le parcours personnalisé de soins
  • Développer un travail en réseau entre les soignants et les centres de préservation de la fertilité → Mise en place de RCP multidisciplinaire spécifique

L’accès à l’information pour les patients est une obligation légale pour les professionnels :

«Toute personne devant subir un traitement présentant un risque d’altération de sa fertilité a accès aux informations concernant les possibilités de conservation de gamètes …»

Explorer les chapitres de ce référentiel

Pourquoi un référentiel Cancer et préservation de la fertilité ?

Progrès médicaux = Amélioration de la survie après cancer

• Survie à 5 ans > 80 % pour le cancer du sein, la maladie de Hodgkin et le cancer du testicule

• La survie à 5 ans donnerait une estimation fiable de la probabilité de guérison (Source INCa 2010).

• Un enfant sur 460 aura un cancer au cours des quinze premières années de sa vie.

Progrès sociaux = Préparer l’après-cancer

• Infertilité = pathologie à part entière pour l’OMS.

• Les plans cancer recommandent la réadaptation et la réinsertion psycho-sociale par l’accès aux soins de support.

• Patient(e)s / couples demandeurs d’informations concernant leur capacité à concevoir après un traitement pour cancer et sur les solutions pouvant leur être proposées pour mener à bien leur projet parental.

L’offre de soins se met en place, mais il y a encore un manque d’information concernant les nouvelles techniques de préservation de la fertilité avec le développement de consultations d’oncofertilité spécialisées → Manque de communication et problème d’égalité d’accès aux soins

L’information : pour qui ?

L’accès à l’information pour les patients est une obligation légale pour les professionnels :« Toute personne devant subir un traitement présentant un risque d’altération de sa fertilité a accès aux informations concernant les possibilités de conservation de gamètes … » * : * Règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP (3/08/2010)


L’information pour tout patient :

• Quel que soit son sexe

• Quel que soit son âge (enfant, adulte)

• Quelle que soit sa situation familiale (célibataire, en couple avec ou sans désir d’enfant)

• Quel que soit le pronostic vital, et le handicap éventuel

• Avant tout traitement potentiellement stérilisant et/ou mutagène

Cancer et préservation de la fertilité femme : Qui peut en parler et quand ?

Au cours de la consultation d’annonce :

oncologues médicaux, gynécologues, chirurgiens, radiothérapeute, Infirmière coordinatrice cancer


Objectifs :

•Délivrer une information fiable et adaptée à chaque patiente et répondre à leur questionnement.

•Entendre la demande des patientes, reconnaître leur souhaits.

Modalités de l’annonce du cancer et des conséquences des traitements, comme la toxicité gonadique

• Recevoir le (la) patient(e) / le couple/ les membres de la famille dans un lieu confortable

• Nécessité de leur consacrer du temps

• L’annonce de la maladie doit être claire, précise, en utilisant un vocabulaire simple et en évitant les termes médicaux trop complexes.

• S ’assurer alors qu’ils ont bien compris et rester disponible pour répondre à leurs questions

–> Orienter rapidement vers des professionnels de santé spécialisés en préservation de la fertilité : biologistes de la reproduction, médecins de la reproduction spécialisés

Cancer et préservation de la fertilité homme : Qui peut en parler et quand ?

Proposition systématique d’autoconservation de sperme avant tout début de chimiothérapie.

Rendez-vous en urgence dans un centre agréé pour l’auto-conservation de sperme.

Sérologies : TPHA, VDRL, sérologies hépatite B et C, VIH 1 et 2 (+/- HTLV 1 et 2)

Rédiger un courrier destiné au biologiste de la reproduction pour transmission des informations oncologiques

Préservation de la fertilité chez la femme

Rappels / Etat actuel des connaissances chez la femme/ la réserve folliculaire

Le capital folliculaire est constitué par un stock définitif et génétiquement déterminé de cellules germinales formées au cours de la vie fœtale pour la totalité de la vie reproductive.

La quantité de follicules intra-ovariens chute progressivement de la naissance jusqu’à la ménopause par des phénomènes d’atrésie et d’ovulation (Cf. Fig.1)

Très schématiquement, à partir de la puberté, la croissance folliculaire en vue d’une ovulation entraîne une sécrétion cyclique d’oestrogènes. Les règles sont la traduction clinique de ce phénomène.

 

Conséquences d’une destruction des follicules ovariens

Toute destruction de la réserve folliculaire peut être à l’origine d’une insuffisance ovarienne prématurée (IOP), appelée improprement « ménopause précoce ».

Après chimiothérapie gonadotoxique, la destruction des follicules intra-ovariens en croissance explique les aménorrhées post-chimiothérapie transitoires. Cependant, la réapparition des règles ne signifie pas que la réserve ovarienne est normale. Seul un bilan hormonal et échographique spécialisé pourra l’évaluer.

Lorsque la quasi-totalité de la réserve ovarienne a disparu, les règles s’arrêtent, avec pour conséquence un manque d’œstrogènes responsable de symptômes parfois invalidants (ex: bouffées de chaleur, sécheresse vaginale avec douleurs pendant les rapports), d’un risque d’ostéoporose. Avant l’âge de 40 ans, un traitement hormonal substitutif devra être discuté en l’absence d’une contreindication à une oestrogénothérapie.

En cas d’arrêt des règles sur plusieurs années avec un bilan montrant une IOP, les chances de grossesse sont exceptionnelles; avec cependant des cas de grossesse spontanée par des phénomènes de reviviscence ovarienne.

Mécanismes physiopathologiques de la gonadotoxicité chez la femme /Chimiothérapie

La Gonadotoxicité est fonction de :

• Age de la patiente (Réserve ovarienne folliculaire)

• Classe d’agent , voie d’administration, dose

• Fréquence des cures

• Association de drogues

Mécanismes physiopathologiques de la gonadotoxicité chez la femme/ Chimiothérapie

Les données publiées relatent l’impact de la chimiothérapie sur le risque d’aménorrhée chimio-induite (ACI) (définie de façon variable selon les auteurs), sans mesure de l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP).

Ce risque est fonction du type d’agents de chimiothérapie, de la dose cumulée et de l’âge de la patiente (et surtout de sa réserve folliculaire avant traitement).

 

Mécanismes physiopathologique de la gonadotoxicité chez la femme / Radiothérapie

• Les techniques actuelles de RT permettent de mieux éviter les organes à risque (OAR) quand cela est carcinologiquement possible

• Possibilité d’estimer la dose reçue par l’OAR
Fibrose délétère sur l’utérus à partir de 14 Gy et marquée au delà de 30 GY. Fibrose d’autant plus marquée que la RT a été délivrée à un âge jeune. THS efficace si D < 30 Gy et RT avant la puberté.

Ovaires : Une dose reçue < 4 Gy sur les 2 ovaires permet une puberté et une fertilité. La pertinence d’une transposition ovarienne doit être discutée avec le radiothérapeute en fonction de l’évaluation de la dose.

Prévention de la gonadotoxicité ovarienne / Place des agonistes LH-RH

Agonistes LH-RH

• Hypothèse de « mise au repos des ovaires »: les agonistes de la LH-RH diminueraient la perte folliculaire en inhibant l’entrée en croissance des follicules.

• Deux études randomisées récentes:

– Pas d’intérêt dans le cancer du sein concernant le taux d’aménorrhée post-chimiothérapie et la réserve ovarienne (suivi sur 5 ans, n = 124) Munster et al., 2012

– Bénéfice sur le taux d’aménorrhée post-chimiothérapie à 12 mois (OR = 0,28 ; 95% CI: 0,14 – 0.59). Pas d’évaluation des marqueurs de la réserve ovarienne. Del mastro et al., 2011

• Pas de bénéfices montrés sur les taux de grossesse à distance (Chen et al., Cochrane 2011)

• Parfois administrés en raison des bénéfices « secondaires »: aménorrhée utile en cas de chimiothérapie thrombopéniante, blocage de l’axe gonadotrope donc effet contraceptif.

La préservation de la fertilité féminine : Comment ?

Les techniques suivantes sont décrites à titre informatif. Le choix de la technique sera à discuter en réunion pluridisciplinaire d’oncofertilité par l’équipe d’AMP et avec les médecins référents de la pathologie.

Conservation de tissu ovarien : aspects techniques

Consultation d’oncofertilité multidisciplinaire

• Bilan de réserve ovarienne pré-opératoire si possible (échographie, bilan hormonal)

• Coelioscopie : ovariectomie unilatérale parvenue dans l’heure au laboratoire (fig. 1)

• Examen anatomopathologique de la médullaire ovarienne et d’un fragment de cortex pour : (1) recherche de maladie résiduelle, idéalement par biologie moléculaire si existence d’un marqueur spécifique (ex: transcrit bcr-abl), (2) Compte des follicules par mm2 (quantification de la réserve ovarienne potentiellement utilisable)

• Actuellement, congélation de fragments de cortex ovarien (congélation d’un ovaire entier avec son pédicule vasculaire expérimental).

Autogreffe de fragments de cortex ovarien

• Au moins 15 naissances dans le monde depuis 2004 (Donnez et al., 2004), dont 2 naissances en France (Roux et al., 2010; Piver 2010).

• Technique encore considérée comme expérimentale mais dont la procédure tend à être codifiée (greffe souvent en position orthotopique, c’est-à-dire en replaçant les fragments de tissu ovarien à leur position initiale, au niveau du pelvis)

Folliculogenèse in vitro

• Technique qui serait idéale en évitant une nouvelle chirurgie à la patiente et tout risque de réintroduction des cellules cancéreuses.

• Malgré des naissances chez la souris, et des travaux prometteurs chez le primate, technique non réalisable actuellement chez la femme

Cas particulier de la conservation de tissu ovarien : Quels risques après greffe ?

Information préalable indispensable avant conservation de tissu ovarien:

→ Risque théorique de réintroduction de cellules cancéreuses après greffe de tissu ovarien

→ Risque basé sur l’observation de cellules cancéreuses dans du tissu ovarien, mais jamais de réintroduction de maladie résiduelle décrite à ce jour.

→ Greffe non systématique, dépendant du feu vert de l’oncologue

Cancer et préservation de la fertilité féminine : Comment en parler ?

• Rester dans sa compétence

• Aborder avec la patiente la question de la parentalité (l’avait-elle déjà envisagée?)

• Faire reformuler les connaissances de la patiente et/ou de ses proches concernant la préservation de la fertilité en faisant préciser les sources (internet, presse…)

• Donner des informations actualisées et personnalisées, en orientant vers des professionnels de santé spécialisés le cas échéant.

• Utiliser des supports d’information écrits (brochures, plaquettes des sociétés savantes comme le GRECOT) afin que la patiente puisse « y revenir ».

• Proposer un lien: assurer le patient de notre disponibilité à son égard pour d’autres renseignements ou pour un soutien ultérieur.

Les problèmes éthiques

Contexte général

• Difficulté pour choisir le « meilleur » moyen de préservation de la fertilité parmi ceux disponibles dans un contexte d’urgence.

• Que faire en cas d’hystérectomie ?

• Conséquences des traitements oncologiques encore mal connues à long terme, rendant parfois le choix difficile entre les différentes options de préservation proposées (évaluation à mettre en place).

• Rapport bénéfice-risque positif difficile à établir en amont.

• Difficulté d’appréciation de la réalité du désir d’enfant chez un couple: l’annonce du cancer génère souvent un instinct de survie qui se traduit par le désir de procréer.

• Efficience non prouvée à ce jour de certaines des méthodes proposées.

• Injustice du fait de la disparité nationale de prise en charge.

Les problèmes éthiques

Contexte particulier des femmes > 36 ans

Réserve ovarienne en général insuffisante pour une conservation de tissu ovarien.

• FIV avec congélation embryonnaire discutable en fonction du bilan de réserve ovarienne.

• Nécessité de tenir compte du délai avant un accord pour une éventuelle grossesse et pour évaluer la guérison (délai variable selon la pathologie).

• Prise en charge de l’AMP par la sécurité sociale limitée à 43 ans, limitant par exemple la préservation de la fertilité à 38 ans pour les femmes ayant un cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs et qui bénéficieront d’une hormonothérapie pendant 5 ans

Préservation de la fertilité chez l’homme

Rappels / Etat actuel des connaissances chez l’homme

La spermatogenèse

• Les cellules germinales et leurs cellules nourricières (cellules de Sertoli) sont situées dans les tubes séminifères du testicule

• Les Cellules de Leydig à l’origine de la production de testostérone sont situées dans les espaces interstitiels

• Il faut 74 jours (# 3 mois) pour aller du stade de spermatogonie à celui de spermatozoïde.

• Les spermatogonies B et les spermatocytes (cellules en division) sont les plus sensibles aux agents chimio- et radiothérapiques

Mécanismes physiopathologiques de la gonadotoxicité chez l’homme/Chimiothérapie

La Gonadotoxicité est fonction de:

• La fertilité du patient avant traitement

• Classe d’agent , voie d’administration, dose

• Fréquence des cures

• Association de drogues

Toxicite directe sur les testicules

Certains protocoles ont un risque élevé d’azoospermie : agents alkylants à forte dose +++ → Information indispensable +++

→ cependant, la conservation des spermatozoïdes doit toujours être proposée sans préjuger du caractère stérilisant ou non du traitement car une intensification thérapeutique secondaire est toujours possible

→ de plus, la récupération de la spermatogenèse est variable d’un individu à l’autre

Mécanismes physiopathologiques de la gonadotoxicité chez l’homme / Chimiothérapie

Le risque d’atteinte de la spermatogenèse est fonction :

• du type d’agents de chimiothérapie

• de la dose cumulée

• et de la fertilité de l’homme avant traitement

Cependant, la récupération est variable d’un individu à l’autre

• Les agents alkylants parmi lesquels le cyclophosphamide, le chlorambucil, le busulfan, ainsi que la procarbazine, la nitrosourée, la moutarde azotée, et la moutarde lphenylalanine sont les plus toxiques.

• Les chimiothérapies à base de platine altèrent également la spermatogenèse, en particulier à forte dose.

• Les traitements actuels sont souvent moins délétères que ceux délivrés dans les années 90.

• Plus la cible de la radiothérapie est proche du testicule, plus le risque d’endommager les cellules germinales est grand.

• Habituellement le testicule peut être protégé par des protections spéciales quand la radiothérapie est délivrée sur le pelvis.

• Les traitements par radiothérapie au niveau du pelvis peuvent rendre la stérilité définitive si les testicules reçoivent une dose de 6 Gy.

• Après une association de radiothérapie pelvienne et de chimiothérapie, le retour de la spermatogenèse dépend des effets cumulés des différents traitements employés.
Autres types de traitements irradiants :

• iodothérapie

• radionucléides

• la curiethérapie dans le cancer de la prostate : atteinte des glandes annexes, éjaculat

Mécanismes physiopathologiques de la gonadotoxicité chez l’homme / Chirurgie

Dysfonction érectile après :

• prostatectomie radicale

• cystoprostatectomie

• amputation du rectum

Section ou ischémie des déférents en cas de :

• prostatectomie radicale

• et cystoprostatectomie

Troubles de l’éjaculation (anéjaculation ou éjaculation rétrograde) fréquente après curage lombo-aortique pour cancer du testicule

L’autoconservation de sperme

Aspects épidémiologiques

• 180 000 nouveaux cas de cancer chez l’homme par an en France.

• En moyenne; 2 000 autoconservations de sperme / an pour cancer

• La proportion d’adolescents qui conservent du sperme tend à s’améliorer, mais reste plus faible que chez l’adulte jeune.

• Chez l’enfant, peu de conservation de tissu testiculaire, en dehors de certains centres experts

Aspects pratiques

L’autoconservation de sperme dans le cadre de la préservation de la fertilité masculine est réalisée dans des centres agréés dont font partie les CECOS.

Les CECOS qui couvrent l’ensemble du territoire métropolitain (répartition régionale) ont pour missions la gestion des dons de gamètes et d’embryons, ainsi que la conservation des gamètes, embryons et du tissu germinal humains

L’autoconservation de sperme/ Aspects techniques

• L’autoconservation de sperme est réalisé sur place dans un centre autorisé, après consultation médicale.

• Sérologies obligatoires avant autoconservation de sperme : HIV, hépatites B et C, syphilis, (HTLV optionnel)

• Le respect des 3 jours minimum d’abstinence n’est pas indispensable.

• Le patient réalise idéalement 2 à 3 prélèvements, mais en cas d’urgence thérapeutique, un seul prélèvement pourra être réalisé.

• L’autoconservation peut être réalisée en urgence y compris le samedi.

• Pas d’autoconservation après le début des chimiothérapies (risque mutagène sur l’ADN du spermatozoïde).

Problématiques particulières

Le cancer du testicule est le premier cancer de l’homme jeune La tumeur du testicule survient souvent sur un terrain de dysgénésie gonadique

Pour cette raison, les hommes chez lesquels survient une tumeur du testicule sont souvent hypofertiles au moment du diagnostic du cancer

De plus en plus de séminomes non métastatiques ont une surveillance ou 1 cycle de carboplatine, avec un risque sur la fertilité quasi-nul, mais près d’un tiers des hommes du groupe surveillance auront par la suite besoin d’un traitement supplémentaire à cause d’une récidive de la maladie (chimio. complémentaire).
La plupart des hommes présentant une tumeur germinale non séminomateuse reçoivent une chimiothérapie de type BEP

Bien que des modifications de la technique chirurgicale de curage lombo-aortique aient été décrits pour préserver les nerfs, les hommes traités par curage lombo-aortique ou chirurgie des masses résiduelles sont à risque de troubles de l’éjaculation 12 ans en moyenne après traitement, 80% des hommes traités pour un cancer du testicule sont parvenus à avoir un(des) enfant(s), mais cette proportion diminue avec le nombre de cycles de chimiothérapie

Proposition systématique de congélation de sperme. Dans la mesure du possible les recueils se font avant orchidectomie mais sont possibles après orchidectomie
Lymphome de Hodgkin

1ère hémopathie de l’homme jeune
Très bon pronostic
Le plus souvent traitement par chimio ABVD avec un impact faible sur la fertilité
Mais, en fonction du stade, possibilité de traitement lourds par chimio + radio, ou greffe de moelle
Proposition systématique de congélation de sperme

Retour de la fertilité/ Proposition d’un rythme de surveillance

La surveillance du patient et le dépistage des effets secondaires des traitements du cancer est en général mis en place dans le programme personnalisé de la vie après cancer.

Dans ce cadre là, l’évaluation de la récupération de la spermatogenèse, le dépistage de déficit endocrine en cas de traitements à forte toxicité doivent être intégrés dans le suivi du patient. Le rythme de la surveillance doit être discuté avec le patient en fonction :

• du traitement réalisé

• des caractéristiques spermiologiques avant traitement

• et de son projet personnel.

En règle générale, chez l’adulte

• un spermogramme de contrôle un an après la fin des traitements est préconisé avec ensuite une consultation au CECOS.

• Un dépistage d’un déficit endocrine sera mis en place en fonction des signes cliniques et/ou du type de traitement effectué.

• Pour certains patients un dépistage de troubles sexologiques sera proposé et une aide sexologique apportée si besoin.

Propositions concernant la contraception

En raison des risques potentiels mutagènes pour la descendance, une contraception de couple doit être mise en place dés le début du traitement.

La durée de cette contraception ne fait pas l’objet d’un consensus dans la littérature, certains évoquant

• 1 an en l’absence d’alkylants

• et 2 ans en présence de ces derniers ou en cas de radiothérapie avec impact sur les testicules.

Cela est à discuter au cas par cas mais un an de contraception est recommandé.

Durant la chimiothérapie, le port d’un préservatif sera conseillé pour éviter un passage des drogues dans le vagin

L’Aide Médicale à la Procréation (AMP)

L’AMP peut être réalisée en utilisant 2 techniques :

– l’insémination intra-utérine

– et la fécondation in vitro avec ou sans micro-injection (ICSI). Choix de la technique en réunion multidisciplinaire en fonction du bilan des 2 partenaires.

 

L’insémination intra-utérine

est une option pour les survivants du cancer qui ont congelé plusieurs échantillons de sperme avec un sperme de bonne qualité.

Pour qu’une insémination intra-utérine ait de bonnes chances de succès, il est nécessaire de recueillir au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles après préparation du sperme ou des paillettes.

La Fécondation In Vitro (FIV)

est un traitement d’assistance médicale à la procréation qui aboutit après une stimulation de l’ovulation de la partenaire, l’obtention d’une dizaine d’ovocytes qui seront fécondés au laboratoire.

Les embryons obtenus seront pour une part transférés dans l’utérus, les embryons surnuméraires pouvant être congelés en vue d’un transfert ultérieur.

Comment parler au patient des questions de fertilité après cancer ?

Conseils de communication

Le cadre clinique: Essayez de trouver un endroit où vous puissiez avoir une discussion en privé sans risquer que quelqu’un ne vous entende. Cela peut être difficile dans une consultation chargée ou dans une pièce d’hôpital partagée.

L’Ecoute et disponibilité lors de l’entretien : Assurez-vous de passer avec le patient assez de temps pour lui donner le temps de poser des questions et que vous puissiez y répondre en détail..

L’empathie: Si votre patient (ou sa famille) apparaît désolé, montrez-lui que vous le comprenez, et qu’il peut trouver en vous un appui.

La bienveillance: Respectez le vécu du patient. En essayant de minimiser ou de nier l’importance de la fertilité, vous n’aidez pas vos patients. Évitez les formules du type « soyez conscient de la chance que vous avez » ou « vous devriez être content ».

La neutralité: Essayez de faire en sorte que vos propres valeurs religieuses ou culturelles n’interfèrent pas avec l’information que vous donnez au patient. La simplicité : Evitez un discours trop technique


À quel moment en parler ?

Le plus tôt est le mieux. Si le patient a quelques jours avant de débuter le traitement, cela est optimal et peut lui permettre de réaliser plusieurs congélations de sperme. Trop souvent, on ne dit pas au patient qu’il est souhaitable de réaliser plusieurs recueils avant de commencer le traitement.

Quand le cancer est très agressif, et qu’on ne peut pas différer le traitement, on devrait cependant donner à l’homme la possibilité de réaliser au moins un prélèvement avant de débuter le traitement. Ne pas hésiter à contacter au plus vite le CECOS de votre région ou autre centre agréé pour la conservation du sperme, pour l’organisation de la prise en charge en urgence.

Comment parler au patient des questions de fertilité après cancer ? Sensibilités culturelles et religieuses

Il y a souvent confusion entre culturel et religieux. D’une manière générale, la plupart des religions expriment des réticences en ce qui concerne:

– La masturbation

– Les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP)

– L’utilisation de gamètes d’un donneur à la place du sperme de l’homme.

Si votre patient vous exprime des préoccupations d’ordre religieux, sachez adresser néanmoins le patient dans un centre spécialisé dans l’autoconservation de gamètes, car dans beaucoup de cas, après une information adéquate, le patient évoluera dans sa position

Comment parler au patient des questions de fertilité après cancer ?

Questions fréquentes que posent les hommes au moment du prélèvement de sperme

Que devient mon sperme ?

• Le sperme remis au technicien est analysé avant d’être congelé.

• L’échantillon est conditionné en plusieurs paillettes dans le but d’être réutilisées dans le futur en cas de projet parental..

Comment être certain que les paillettes remises sont bien les miennes ?

• Une étiquette nominative est mise sur le flacon avant le recueil et le patient contrôle et confirme qu’il s’agit bien du sien.

• Les paillettes constituées sont étiquetées en utilisant un système de codes barres.

• Il existe un système de contrôles et de procédures pour s’assurer que votre échantillon est identifié au moment du stockage, et au moment où le vous demandez.

• Une photocopie de document officiel avec une photographie d’identité sera joint au dossier.

Où est stocké mon sperme?

Les paillettes sont stockées dans des cuves contenant de l’azote liquide -196 C pour la conservation.

Combien de temps mon sperme peut être stocké?

• Les spermatozoïdes peuvent être stockées indéfiniment à -196 C.

• Des publications font état de grossesses obtenues avec du sperme ayant été congelé plus de 30 ans.

Quelles sont mes options pour l’utilisation du sperme congelé après mon traitement contre le cancer?

• Il y a un certain nombre de traitements de la stérilité disponibles comme l’insémination intra-utérine, et la FIV.

• Cette prise en charge pourra être réalisée dans le centre d’AMP de votre choix.

• Si un transfert de paillettes dans un autre centre est nécessaire, des procédures spécifiques existent.

Les problèmes éthiques

Contraste entre l’annonce du cancer et l’espoir de survie via la préservation de la fertilité

• Annonce du cancer accentue l’angoisse de la mort

• Autoconservation = projection dans le futur au moment de l’annonce du cancer

• Nécessité d’une prise en charge spécifiquement adaptée

• Contexte d’urgence ou de semi-urgence : génère stress et angoisse

• AEG, brancard, ambulance, échec de recueil, azoospermie, traitement déjà débuté…

• Accompagnement psychologique et suivi indispensables : dédramatiser et savoir dépister des syndromes dépressifs débutants

Faut-il poser des limites à l’autoconservation ?

• Limite d’âge ? : refus > 60 ans ? CECOS * prestataire de service ou acteur

• Si altération de l’état général ou handicap (mental ou physique)

• Lorsque le traitement vient juste de débuter

• Jusqu’où aller si échec de recueil ou azoospermie confirmée: proposer un prélèvement chirurgical, une électrostimulation endorectale sous AG ?

Faut-il poser des limites à l’utilisation des paillettes ?

• Accepter ou refuser :

• Une demande au cours ou au décours du traitement oncologique ?

• Une demande en cours de récidive ? Selon quels critères d’acceptation ?

• Après un délai minimum après l’arrêt du traitement ? (6 mois ? 1 an ?…)

• En fonction du pronostic vital ? En fonction du degré de handicap ?

Disparités de prises en charge au niveau national

• Selon l’âge (minimum: 12 ans dans certains centres jusqu’à > 60 ans …)

• Dans l’information et la préparation : rassurer et donner espoir en l’avenir (Diffusion limitée des brochures INCA)

• Echecs de recueil ou azoospermie : simple information ou proposition de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes ?

• Disparités dans le suivi à long terme (évaluation de la reprise de la spermatogenèse après arrêt des traitement, troubles de la sexualité

• Nécessité d’harmonisation des pratiques et de mise en place d’un suivi

Préservation de la fertilité chez l’enfant et l’adolescent

Généralités

La fertilité peut être compromise après traitement d’un cancer durant l’enfance ou l’adolescence

• chimiothérapie

• et/ou radiothérapie

• et/ou chirurgie

Le retentissement sur la santé psychique d’une hypofertilité ou d’une stérilité peut être important, d’où la nécessité d’informer et de proposer une méthode de préservation de la fertilité :

• adaptée au sexe

• à l’âge du patient

• selon le risque de toxicité gonadique connue des traitements.

Rappel : au niveau individuel, le pronostic de fertilité doit toujours être abordé avec prudence, des grossesses après traitement réputé stérilisant étant rapportées et inversement

Les problèmes éthiques

Contexte particulier des nourrissons et jeunes enfants

• Information ne pouvant être délivrée directement à l’enfant.

• Parents obligés de décider pour leur enfant toujours dans l’urgence : 2% de refus (données GRECOT).

• Rôle de l’équipe = déculpabiliser les parents quel que soit leur choix

Risques selon les traitements

Le risque de toxicité gonadique est fonction des traitements

• chimiothérapie

• radiothérapie

• chirurgie

Les tableaux => risques en fonction des traitements reçus.

Mais toxicité additive possible ?
Toxicités dépendantes de l’âge ?
par exemple la toxicité de l’Endoxan® et de la ICT serait plus élevée chez les jeunes filles pubères ?

Préservation de la fertilité avant ou au cours du traitement oncologique/ Pour les garçons

Si risque faible ou modéré et si :

• pubère (dès le stade 2-3 de Tanner, à discuter avec le CECOS): une cryopréservation de sperme obtenu par éjaculation spontanée (recueil au CECOS) doit être proposée.

• impubère : la biopsie testiculaire pour cryopréservation de tissu testiculaire n’est pas recommandée

Si risque très élevé et si :

• pubère : une cryopréservation de sperme obtenue par éjaculation spontanée (recueil au CECOS) doit être proposée.

En cas d’échec de ce recueil, il peut être envisagé, selon les cas, une autre méthode de recueil

– éjaculation sous électrostimulation à discuter avec les médecins rééducateurs et médecins du CECOS

– recueil de spermatozoïdes par ponction épididymaire ou biopsie testiculaire à discuter avec urologues et médecins du CECOS du centre concerné

• impubère : proposer la cryopréservation de tissu testiculaire dans le cadre d’une étude.

Préservation de la fertilité avant ou au cours du traitement oncologique/ Pour les filles

Si risque faible ou modéré :

• Il n’est pas recommandé de réaliser une cryoconservation de cortex ovarien ou d’autres méthodes de préservation de la fertilité.

Si risque élevé :

• Lié à la chimiothérapie : une méthode de préservation de la fertilité doit être proposée.

• Chez la fille impubère, la cryopréservation de cortex ovarien doit être proposée et peut être effectuée même en cours de traitement.

Préservation de la fertilité en cas de radiothérapie / Pour les filles

• Si chimiothérapie stérilisante + radiothérapie, proposer la cryopréservation de l’ovaire le plus exposé.

• Si absence de chimiothérapie stérilisante proposer avant l’irradiation, la transposition de l’ovaire le moins exposé, et la cryopréservation de l’autre ovaire.

• En cas d’irradiation cranio-spinale, si l’ovaire est dans le champ d’irradiation, proposer une transposition ovarienne.

• L’irradiation pelvienne expose à un risque d’hypoplasie utérine qui peut compromettre l’évolution d’une grossesse
En tenir compte dans ces propositions tout en restant prudent car il est difficile actuellement de prédire le développement futur de l’utérus radique d’une part ; d’autre part des solutions thérapeutiques seront peut être envisageables à l’avenir…
Préservation de la fertilité en cas de radiothérapie / pour les garçons

• Si chimiothérapie stérilisante + radiothérapie, proposer la biopsie testiculaire

• Si absence de chimiothérapie stérilisante proposer avant l’irradiation, la transposition d’un ou des deux testicules pendant le temps de l’irradiation

L’autoconservation de sperme/ L’adolescent

Aspects psychologiques

• Complexité de la préparation psychologique de l’adolescent à la masturbation qu’il va devoir réaliser au laboratoire (parfois sans avoir d’expérience/ne s’est jamais masturbé) . Notion de l’interdit socioculturel ou religieux.

• Ne pas initier la démarche s’il est opposant, mais programmer une consultation avec un praticien du CECOS; Le savoir faire des équipes est important.

Aspects physiologiques

• Les adolescents peuvent réaliser une congélation de sperme dès lors que la spermatogenèse est présente (dès 12 ans).

• La plupart des adolescents qui ont un cancer ont un sperme de qualité suffisant pour assurer une préservation de fertilité.

Aspects thérapeutiques

• Certains adolescents ont des difficultés pour réaliser un prélèvement pour des raisons d’anxiété ou de tabou. Dans ce cas, essayer une stimulation par vibromasseur peut être une alternative précieuse à la masturbation. Une étude récente a également suggéré qu’avoir un parent dans la salle d’attente peut inhiber l’adolescent qui essaie de réaliser un prélèvement de sperme à la banque de sperme.

• Une plaquette d’information de la Ligue Nationale contre le Cancer en coopération avec la Fédération des CECOS et l’association Jeune Solidarité Cancer est disponible à http://www.liguecancer.net/shared/brochures

Aspects éthiques

• Contexte particulier avec :

• Trouble de l’image de soi, dépréciation, culpabilité à se masturber

• Présence maternelle souvent gênante

• Parfois autoc = 1ère expérience sexuelle très mal vécue

• Nécessité de prise en charge adaptée grâce à un dialogue entre spécialiste du cancer et de la reproduction :

• Brochures de la ligue à diffuser en amont (brochure INCA)

• Information et accompagnement indispensables

• Aider à dissocier virilité , sexualité et stérilité

La conservation de tissu testiculaire en cas de cancer de l’enfant

Cancer chez l’enfant :

• < 1 % de l’ensemble des cancers

• 1500 nouveaux cas par an en France

• dont 50% avant l’âge de 6 ans

Avec un taux de survie à long terme de 78 % pour les cancers diagnostiqués pendant l’enfance ou d’adolescence, il y a environ 60 000 survivants des cancers de l’enfance en France.

Le testicule prépubère n’est pas aussi bien protégé contre les chimiothérapies cytotoxiques ou la radiothérapie que cela a été initialement pensé.

Les garçons pubères au moment du diagnostic du cancer sont candidats à une autoconservation de sperme.

Avant la puberté, possibilité de réaliser une congélation de pulpe testiculaire.
(PHRC). L’objectif de cette pratique est la congélation de cellules souches spermatogoniales dans l’espoir de pouvoir les transférer après guérison du cancer à l’âge adulte dans les testicules par une injection (auto-transplantation) ou réaliser une spermatogenèse in-vitro. Ces techniques sont encore expérimentales.

Comment parler au patient des questions de fertilité après cancer ? Parler aux adolescents de la conservation de sperme

Conseiller les adolescents concernant la conservation de sperme demande :

• D’être capable d’aider un homme jeune a essayer d’imaginer comment il peut concevoir la paternité dans un futur lointain

• De s’assurer que l’adolescent puisse prendre une décision indépendante et informée concernant la conservation de sperme, tout en obtenant des parents un consentement

• De le préparer à visiter un centre de conservation de sperme.

Quelquefois vous ne savez pas s’il est mieux de parler de la conservation de sperme avec le patient en tête- à-tête, ou en présence d’un membre de sa famille : Parlez au patient en privé, chaque fois que cela est possible.

En cas de relations sérieuses, sa partenaire peut l’accompagner dans ses rendez-vous.

Le centre de conservation de sperme donne l’opportunité d’offrir un lieu de parole different du service qui traite le cancer et où la parole est autre.

Surveillance après traitement

Si insuffisance gonadique, adresser l’enfant à l’endocrinologue pédiatre référent Si alkylants à forte dose et/ou irradiation des gonades :

Garçons (vers 12 ans) :

• FSH, LH, inhibine B et testostérone

• volume testiculaire

• stade de Tanner.

– Si normal,suivre le dvpt pubertaire (mesure testis) et bilan à répéter entre 16 et 18 ans en fin de puberté

– Si anormal => endocrinologue

Filles (vers 11 ans) :

• FSH

• développement pubertaire

Si FSH normale, et le dvpt pubertaire normal :

– évaluation par endocrinologue vers 15 ans

– et surveillance basée sur clinique, FSH, AMH et compte folliculaire entre J3 et J5, car risque d’insuffisance ovarienne prématurée

 

Concernant la cryoconservation d’ovocytes (isolés et/ou au sein du cortex ovarien) au décours du traitement, il est difficile d’établir des preconisations :

– on peut la proposer, lorsqu’on observe, au cours du suivi, une diminution de la qualité de la fonction ovarienne : FSH, AMH, et CFA (compte folliculaire antral) mais aussi en fonction de l’évolution

– et il est a priori souhaitable d’inclure l’âge et des facteurs de risque associés d’insuffisance ovarienne précoce (il n’y a pas assez de données pour définir précisément toutes les situations).

En conséquence, un suivi spécialisé doit :

• être proposé systématiquement

• et permettra de poser éventuellement une indication secondaire de préservation de fertilité.

Annexes

Annexe 1 : Proposition de fiche Oncofertilité Enfant

Annexe 2 : Proposition de fiche Oncofertilité Adulte – Femme

Annexe 3 : le spermogramme (Normes OMS)

Annexe 4 : Lexique

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