Confusion mentale en cancérologie

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Dernière mise à jour : 20/12/2013


La confusion mentale est un dysfonctionnement cérébral global, non spécifique, souvent transitoire et réversible, témoignant d’une souffrance cérébrale secondaire à des processus organiques . (En langue anglaise, on utilise le terme de Delirium.)

 

Syndrome avec plusieurs fonctions neuropsychiques affectées, d’où un polymorphisme clinique rendant difficile un diagnostic précoce et une évaluation fiable de l’intensité des troubles.

Principales catégories de symptômes (CIM-10) (critères DSM-IV du delirium)

  • Troubles de la vigilance et de l’attention (obnubilation)
  • Troubles cognitifs ( mémoire, idées, désorientation temporo-spatiale)
  • Troubles du comportement qui vont se manifester selon 3 formes cliniques:  soit agitation, agressivité : forme agitée soit apathie, somnolence : forme ralentie soit forme mixte ( alternance de forme agitée et ralentie)
  • Troubles du sommeil : insomnie, inversion du cycle nycthéméral, cauchemars et onirisme (hallucinations, illusions, fausses reconnaissances, délire)

 

Début souvent brutal ou rapidement progressif (critère déterminant) et intensité des troubles très fluctuante et très sensible aux conditions de l’environnement (stimulation) Syndrome qui peut être réversible s’il est traité à la fois de manière symptomatique et étiologique. Le syndrome confusionnel doit faire l’objet d’un diagnostic précoce et le traitement doit être considéré comme une urgence ! (même s’il est différent dans ses objectifs et moyens selon l’étape de la maladie)

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Contributeurs

Coordination

Isabelle PIOLLET (ONCOPACA); Pierre SALTEL (RRC-RA)

Membres du groupe de travail

Majid BRUNET (RRC-RA, Lyon ), Sarah DAUCHY (IGR, Paris), Fadila FARSI (RRC-RA, CLB, Lyon ); Brunella FIORINI (IDE libérale, Lyon), Virginie FOUBERT (IDE libérale, Lyon), Marianne KAZES M. (CLB, Lyon), Thierry MONTAUT (ONCOLOR; Nancy), Sylvie PERRIN (CLB, Lyon), Michel REICH (Centre Oscar Lambret, Lille), Robert RIOU (CH de Valence), Luc TAILLANDIER (CHU, Nancy)

Relecture

Majid BRUNET (RRC-RA, Lyon ), Françoise CAPRIZ (CHU Nice) (a participé à la relecture de la mise à jour 2013), Sarah DAUCHY (IGR, Paris), Brunella FIORINI (IDE libérale, Lyon), Fadila FARSI (RRC-RA, Lyon ), Virginie FOUBERT (IDE libérale, Lyon), Thierry MONTAUT (ONCOLOR; Nancy), Isabelle PIOLLET (ONCOPACA), Michel REICH (Centre Oscar Lambret, Lille), Robert RIOU (CH de Valence), Pierre SALTEL (CLB, Lyon) Luc TAILLANDIER (CHU, Nancy)

Approbateurs (participants aux ateliers des J2R du 02/12/2010)

Antonia ALTMEYER (Psychologue), Regis BLANC (Médecin spécialiste), Nadia BOUHEDDOU (Médecin spécialiste), Majid BRUNET (méthodologiste), Séverine CARRÉ (IDE), Sylvie CASTELAIN (IDE), Olivier COLLARD (Médecin hospitalier), Catherine CORNUOT, Sarah DAUCHY Médecin spécialiste), Claire DELORME (Médecin hospitalier), Brunella FIORINI(IDE), Virginie FOUBERT(IDE), Véronique FRASIE, Claire JOSSE (Médecin hospitalier), Gaultier LE QUANG (Interne en psychiatrie), Pascal LEVEQUE(Médecin hospitalier),, Thierry MONTAUT (Médecin hospitalier), Didier NAOURI (Médecin hospitalier), Jean Yves NIEMIER (Médecin hospitalier), Anny PAROT MONPETIT(Médecin spécialiste), Frédérique PECHINOT(Médecin spécialiste), Michèle PIBAROT(Médecin spécialiste), Isabelle PIOLLET (Psychiatre), Claude PIOT BOISSIER (Médecin urgentiste), Michel REICH (Psychiatre), Chantal REINIGER (IDE), Robert RIOU (Oncologue), Pierre SALTEL (Psychiatre), Luc TAILLANDIER (Médecin spécialiste), Guénaëlle THEROUDE (IDE), Isabelle THILTGES (Médecin hospitalier), Stéphanie TRAGER (Médecin hospitalier).

Définition, formes cliniques

Dysfonctionnement cérébral global, non spécifique, souvent transitoire et réversible, témoignant d’une souffrance cérébrale secondaire à des processus organiques . (En langue anglaise, on utilise le terme de Delirium.)

Syndrome avec plusieurs fonctions neuropsychiques affectées, d’où un polymorphisme clinique rendant difficile un diagnostic précoce et une évaluation fiable de l’intensité des troubles.

 

• Principales catégories de symptômes (CIM-10) (critères DSM-IV du delirium)

– Troubles de la vigilance et de l’attention (obnubilation)

– Troubles cognitifs ( mémoire, idées, désorientation temporo-spatiale)

– Troubles du comportement qui vont se manifester selon 3 formes cliniques: 

soit agitation, agressivité : forme agitée 

soit apathie, somnolence : forme ralentie 

soit forme mixte ( alternance de forme agitée et ralentie)

-Troubles du sommeil : insomnie, inversion du cycle nycthéméral, cauchemars et onirisme (hallucinations, illusions, fausses reconnaissances, délire)

• Début souvent brutal ou rapidement progressif (critère déterminant) et intensité des troubles très fluctuante et très sensible aux conditions de l’environnement (stimulation)

Syndrome qui peut être réversible s’il est traité à la fois de manière symptomatique et étiologique.

Le syndrome confusionnel doit faire l’objet d’un diagnostic précoce et le traitement doit être considéré comme une urgence ! (même s’il est différent dans ses objectifs et moyens selon l’étape de la maladie)

Données épidémiologiques

C’est un syndrome dont la fréquence est SOUS- ESTIMEE dans la pratique quotidienne en cancérologie; 1/3 à 2/3 des cas de confusion sont :  sous diagnostiqués ,  détectés tardivement  ou même non détectés (Inouye, Leonard)

Pourtant le syndrome confusionnel concerne :  près de 80% des patients en phase terminale de cancer  8 à 40 % des patients hospitalisés en cancérologie  en post opératoire, 15% à 70 % des personnes âgées deviennent confuses  au domicile : pas de données.

La forme  La forme ralentie est la plus fréquente surtout dans un contexte de soins palliatifs, entre 50 % à 86%  La forme agitée représente une minorité des formes cliniques (13 à 46% en phase palliative) mais c’est paradoxalement la forme la plus souvent diagnostiquée (car la plus bruyante).

Dimension Pronostique

Dans un contexte de soins palliatifs : le syndrome confusionnel est un facteur prédictif de décès

Hors contexte de soins palliatifs : le syndrome confusionnel est un facteur pronostic de gravité

Le devenir des formes somnolentes est plus sévère que celui des formes agitées +++

Prévention / dépistage

Prévention

• Repérer les facteurs de risques

• Favoriser la transmission d’informations entre soignants, entre lieux de soin et avec la famille +++ (Outils communs ville-hôpital) • Cette prévention : 

– relève d’actions médicales : éviter certaines polymédications, surveiller équilibres métaboliques, … 

– relève d’actions de soins infirmiers : communication, information du patient, de la famille, mobilisation du patient, hydratation,… 

– relève du rôle des proches : anamnèse, soutien, présence…

Dépistage

Si les actions de prévention ont un impact modeste, les actions de dépistage permettent un recours moindre aux neuroleptiques

Traitement d’un syndrome confusionnel: objectifs

-> Le traitement étiologique 

– Des facteurs de causalité immédiatement curables pouvant entraîner la réversibilité du trouble confusionnel 

– Rechercher les causes somatiques curables de façon raisonnée, en tenant compte de l’état du patient, donc savoir prioriser les bilans et examens (à minima si phase terminale ou plurifactorialité)

– Rechercher d’éventuels facteurs psychopathologiques aggravants (anxiété par exemple), à prendre en compte dans une optique de prise en charge globale 

– La confusion est une souffrance cérébrale organique, même si on ne parvient pas toujours à en connaître la cause, l’élimination formelle de toute étiologie organique étant impossible.

 

-> Le traitement symptomatique et environnemental

- Sécurité et confort du patient, des soignants et de la famille

– Rétablissement des fonctions cognitives garantes de la dignité du patient 

– Diminution de la souffrance pour tous 

– Prévention du risque de maltraitance 

– Evitement de réhospitalisations 

– Préparation de la « sortie de crise » en réduisant le traumatisme de l’épisode

Traitement étiologique

D’autant plus que la confusion est AIGUE et inattendue

Chercher ++ une cause qui peut être rapidement curable et assurer la réversibilité du syndrome confusionnel;

Toutefois, dans 50% des cas, on ne trouve pas d’étiologie univoque mais plutôt l’intrication de plusieurs causes…

 

Maladie évoluée, phase palliative : Prioriser et ne pas multiplier les bilans

Le traitement étiologique ne dispense pas du traitement symptomatique et environnemental.

Traitement symptomatique de la confusion

Préconisations

Quelle que soit la forme clinique de la confusion (agitée, ralentie ou mixte) :

« Nettoyer la pancarte » : si possible réévaluation des prescriptions en tenant compte de la •chronologie des prescriptions et des fonctions hépatiques et rénales (en l’absence d’insuffisance métabolique, un traitement psychotrope ou antalgique antérieurement bien toléré n’a pas de raison d’être confusiogène)

– Diminuer opioïdes ou rotation des opioïdes 

– Diminuer antidépresseurs et hypnotiques 

– Diminuer corticoïdes

Surveiller l’hydratation et l’équilibre nutritionnel

En première intention : les neuroleptiques

Bonne efficacité de l’ halopéridol , principalement dans les formes agitées et sur l’onirisme et les hallucinations (pouvant également être présents dans les formes ralenties)

Eviter les benzodiazépines, sauf dans certaines situations symptomatiques particulières. (DT, sevrage aux benzodiazépines, …)

Réévaluation régulière +++

Prise en charge environnementale

De l’ordre du nursing et de l’éducation /information

•Action sur l’environnement

•Soutien des proches

• Éviter la contention si possible mais nécessaire si dangerosité ( voir recommandations ANAES)

• Donner des repères : éclairage suffisant , calme, noms des soignants, lieux (les décrire, les nommer ), temps ( horloge, calendrier…), rituels annoncés ( repas , visite médicale), audioprothèses et lunettes en place, objets familiers, présence de la famille

• Importance de rassurer le patient et sa famille vis-à-vis de la peur de devenir « fou »

• Explication des troubles, légitimer les comportements (patient et proches)

• Stimuler pendant la journée pour conforter le rythme nycthéméral, proposer des activités

Prise en charge de la fin de l’épisode

70% des états confusionnels ne sont pas complètement résolus au moment de la sortie d’hospitalisation du malade lorsqu’il est âgé de plus de 65 ans !!!

 

•Importance de l’évaluation au moment des transmissions, quels outils ?

•Médicaments : rester vigilant sur certaines prescriptions

Importance de la communication dans l’après confusion avec le patient et ses proches (risque de malentendus) : souvent souvenir traumatique de l’épisode ++

Annexes

Annexe 1 : EDD (échelle de dépistage du delirium)

Annexe 2 : Bonnes pratiques pour le contrôle de la confusion mentale en soins palliatifs

Annexe 3 : l’Index de RUEFF

Annexe 4 : Bibliographie

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