Psycho-oncologie : Dépression

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Dernière mise à jour : 01/12/2011


Les manifestations somatiques de la dépression sont difficiles à différencier des symptômes physiques liés à l’affection cancéreuse ou aux traitements (fatigue, anorexie et/ou perte de poids troubles cognitifs ou u sommeil baisse de la libido)

On considérera comme participant au diagnostic de syndrome dépressif toute manifestation qui n’est pas à évidence liée à une autre cause (cause physique ou iatrogénie).

 

Reconnaître et traiter la dépression en cancérologie est un enjeu majeur

Sous estimer et sous traiter une dépression peut avoir un impact sur la mortalité et la morbidité, lié à :

  • une détérioration de la qualité de vie (Parker PsychoOncology 2003)
  • une plus grande sensibilité à la douleur (Spiegel Cancer 1994)
  • des difficultés d’observance voire un refus de traitement (Colleoni Lancet 2000)
  • des difficultés à communiquer avec les soignants et l’entourage
  • une charge majorée pour les proches (Pitcealthy and Maguire Eur J Cancer 2003)
  • un risque de suicide accru
  • des hospitalisations plus longues (Prieto JCO 2002)
  • une moindre espérance de survie (Prieto JCO 2005, Watson 2005).

Savoir également ne pas sur-traiter (prescrire un antidépresseur à un patient non déprimé).

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Contributeurs

Coordination

Sarah DAUCHY (ONCORIF), Thierry MONTAUT (ONCOLOR), Wadih RONDHALI (Réseau Espace Santé Cancer RA).

Membres du groupe de travail

Fabienne BOUCHE VEDDER (CAROL), Etienne DUFLOT (ONCOLOR), Michel REICH (ONCO NORD PAS DE CALAIS), Florence BARRUEL (ONCORIF), Gilles MARX (ONCORIF), Anne Solen LE BIHAN (ONCORIF), Jean- Luc MACHAVOINE (ONCONORMAND).

Coordination méthodologique

Véronique BLOCK – Isabelle KLEIN (ONCOLOR).

Approbateurs Participants aux ateliers des J2R du 01 décembre 2011

ALTMEYER Antonia (ONCOLIE), ANGIUS M-Christine (ONCOCHA), CASTELAIN Sylvie (ONCONORMAND), CHATEIL Stéphane (ONCOPIC), COYARD Corinne (ONCOCHA), CHENET Amandine (ONCO PAYS DE LA LOIRE), DEVAUX Christophe (ONCOCHA), DUFLOT Etienne (ONCOLOR), EMPEREUR Fabienne (ONCO PAYS DE LA LOIRE), GUERIN-MEYER Véronique (ONCO PAYS DE LA LOIRE), JUDDE DE LARIVIERE Emmanuel (ONCORIF), KEMP Mireille (ONCOLOR), LISS Céline (ONCOCHA), MAHMOUDI Emmanuelle (ONCOCHA), MATHIS Pierre (ONCOLOR) MERLIN Patrick (ONCOLOR), MILLEY Sandrine (ONCOCHA) PAROT-MONPETIT Anny (ONCOBRETAGNE), POITTEVIN Vanessa (ONCOCHA), POLI Florence (Réseau Espace Santé Cancer RA), PRETAUBERTSICAUD Christine (ONCOMIP), REICH Michel (ONCO NORD PAS DE CALAIS), REVE Anne (ONCOCHA), TEPPER Sophie (ONCOBOURGOGNE), GRAFF Elizabeth (Réseau Espace Santé Cancer RA), TOUSSAINT Sophie (ONCOLOR), SALTEL Pierre (Réseau Espace Santé Cancer RA), TAILLANDIER Luc (ONCOLOR), LE RHUN Emilie (ONCO NORD PAS DE CALAIS).

Reconnaître et traiter la dépression en cancérologie est un enjeu majeur

Sous estimer et sous traiter une dépression peut avoir un impact sur la mortalité et la morbidité, lié à :

• une détérioration de la qualité de vie (Parker PsychoOncology 2003)

• une plus grande sensibilité à la douleur (Spiegel Cancer 1994)

• des difficultés d’observance voire un refus de traitement (Colleoni Lancet 2000)

• des difficultés à communiquer avec les soignants et l’entourage

• une charge majorée pour les proches (Pitcealthy and Maguire Eur J Cancer 2003)

• un risque de suicide accru

• des hospitalisations plus longues (Prieto JCO 2002)

• une moindre espérance de survie (Prieto JCO 2005, Watson 2005).

 

Savoir également ne pas sur-traiter (prescrire un antidépresseur à un patient non déprimé).

Diagnostic

Le diagnostic d’épisode dépressif majeur (1)

Il repose sur l’association de symptômes dépressifs* et leur permanence dans le temps. *au moins un des deux symptômes cardinaux et des symptômes associés avec un total de 5 symptômes minimum.

Symptômes dépressifs cardinaux (DSM IV TR)

– L’humeur dépressive (qui n’est pas une tristesse passagère)

– L’anhédonie (perte d’intérêt et/ou de plaisir).

Temporalité et permanence des symptômes : presque toute la journée, presque tous les jours depuis au moins deux semaines.

Le diagnostic d’épisode dépressif majeur (2)

Symptômes associés (DSM IV TR) :

• auto-dévalorisation et culpabilité

• désintérêt et indifférence affective

• repli social

• pensées de mort récurrentes ou idées suicidaires

• modification du caractère : irritabilité, agressivité

• insomnie ou hypersomnie*

• agitation ou ralentissement psychomoteur*

• fatigue ou perte d’énergie*

• baisse de la libido*

• diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer*

• variation du poids ou d’appétit significative*.

* ces symptômes ne sont à retenir que s’ils ne sont pas plus probablement liés au contexte médical ou aux traitements.

Particularités de la dépression en milieu cancérologique

Les manifestations somatiques de la dépression sont difficiles à différencier des symptômes physiques liés à l’affection cancéreuse ou aux traitements (fatigue, anorexie et/ou perte de poids, troubles cognitifs ou du sommeil, baisse de la libido) : on considérera comme participant au diagnostic de syndrome dépressif toute manifestation qui n’est pas à l’évidence liée à une autre cause (cause physique ou iatrogénie).

Porter une attention particulière aux symptômes cognitifs et affectifs non liés directement à l’état somatique :

• l’auto-dévalorisation (vision douloureuse du passé)

• la culpabilité (envahissante, généralisée)

• l’anesthésie affective, l’indifférence

• la perte de la capacité à prendre plaisir, même minime et au quotidien

• le désir de mort, les idées suicidaires d’autant plus que les symptômes sont contrôlés

• le pessimisme pathologique et la péjoration de la situation carcinologique.

Rechercher les symptômes d’épisode dépressif majeur

Ils sont rarement spontanément exprimés par les patients, d’autant plus rarement que ceux-ci sont plus déprimés (ralentissement, repli, honte, méconnaissance ou minimisation des symptômes dépressifs).

Privilégier les questions simples et ouvertes

– « Comment va le moral ? Et la vie de tous les jours ? Est-ce qu’il y a des bons moments ?… ».

Eviter les formules moralisantes

– « Faire face », « tenir bon ».

Faciliter l’expression émotionnelle en témoignant d’une certaine disponibilité. (attention aux manifestions non verbales d’indisponibilité).

L’évaluation des symptômes n’est pas adaptée à la période d’annonce (au minimum 1 semaine après) ou en cas de douleur non contrôlée.

Savoir être attentif au changement de fonctionnement du patient exprimé par ce dernier ou par son entourage.

Prévalence de la dépression en cancérologie (1)

Les chiffres de prévalence de la dépression chez un patient atteint de cancer sont extrêmement variables du fait de l’utilisation dans les études de méthodes d’évaluation diagnostique différentes (échelles, cut-off) et des différences d’échantillon.

Dans la récente méta analyse de Mitchell (Lancet Oncol 2011), (70 études, N = 10071)

– Tout type de dépression (critères ICD, DSM) : 16,3 %

– EDM : 14,9 %

— Trouble de l’adaptation : 19,3 % (manifestations anxieuses et/ou dépressives et/ou comportementales réactionnelles à une cause actuelle et clairement identifiée et dont l’intensité et la durée ne sont pas suffisantes pour être qualifiées de trouble anxieux ou d’état dépressif caractérisé).

Prévalence de la dépression en cancérologie (2)

La prévalence varie selon les phases de la maladie et augmente en situation avancée.

En situation palliative, dans la même méta analyse (Mitchell Lancet Oncol 2011), 24 études (N = 4007)

– Tout type de dépression : 16,5 %

– EDM : 14,3 %

Facteurs de risque personnels

• Sexe féminin.

• Jeune âge au moment du diagnostic (15-54 ans) (Rasic et al. Psychooncology 2008).

• Histoire personnelle d’événements de vie récents négatifs ou stressants (deuil, pertes successives).

• Antécédents psychiatriques personnels (dépression, tentatives d’autolyse, toxicomanie, alcoolisme) ou familiaux (dépression, tentative d’autolyse, suicide) (Costanzo et al. BJC 2007).

• Traits de personnalité : tendance à ne pas exprimer ses émotions, tendance à considérer les événements de la vie comme incontrôlables et inévitables, faible estime de soi et faiblesse du soutien émotionnel, tendance au pessimisme (Montazeri Patient Educ Counsel 2001, Wong-Kim et al. Psychooncology 2005).

Facteurs de risque sociaux

• Statut marital : célibataire, divorcé, séparé, veuf.

• Isolement social (Dalton et al. Eur Journ Cancer 2008).

• Faible niveau socio-économique (Dalton et al. Eur Journ Cancer 2008).

• Appartenance à une minorité ethnique (Ell et al. JCO 2005).

• Perception d’un manque de soutien social.

Facteurs de risque liés à la maladie cancéreuse

• Type de cancer (pancréas, ORL).

• Stade avancé ou métastatique.

• Phases critiques d’annonce du diagnostic, annonce de la récidive ou de l’aggravation (métastases), entrée en phase palliative.

• Présence de symptômes physiques non contrôlés (douleur +++, nausées, vomissements, fatigue, altération de l’état général…) (Ciaramella Psychooncology 2001).

Autres causes de dépression

Causes médicamenteuses

– Immunothérapie (IFN, IL2).

– Corticothérapie au long cours.

– Certains antiépileptiques (levetiracetam ou KEPPRA®).

Causes organiques

– Atteintes cérébrales (tumeur cérébrale primaire ou métastases cérébrales).

– Troubles endocriniens (hyper ou hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne).

– Troubles métaboliques (déficit en vitamines B12, folates).

Attention à la iatrogénie potentielle pour les nouvelles molécules cytotoxiques réputées neurotoxiques.

Dépister la dépression est indispensable tout au long de la maladie

Tous les patients doivent être dépistés, au minimum à chaque phase importante de leur maladie.

-> Ce dépistage peut reposer sur une évaluation clinique (au minimum recherche des deux signes princeps) ou l’utilisation d’un questionnaire.

Le dépistage n’a de sens que s’il est suivi d’une prise en charge adéquate

Des outils simples et validés en français peuvent être utilisés

Les outils de dépistage les plus utilisés évaluent la détresse émotionnelle :

– HADS : plusieurs cut-off (scores A + D) proposés pour l’EDM :

–>14 : Sensibilité : 0.80 et spécificité : 0.74 (Mitchell, J Affect Disord 2011).

–>15 : Sensibilité : 0.87 et spécificité : 0.85 (Walker J Psycho Research 2007).

– Thermomètre de détresse : détresse significative si >3

–>3 : se 0,76, Sp 0,82 (Dolbeault S, Palliat Support Care 2008).

Certains dépistent spécifiquement la dépression :

– Beck Depression Inventory

–>18 EDM probable (Wedding et al, Annal Oncol 2007 : confusion avec items somatiques).

– Brief Edinburgh Depression Scale

–>6 : EDM peu probable (Se : 0.83, Sp : 0.68), >10 EDM très probable (Rhondali et al. Bull Cancer 2011).

D’autres outils n’ont été validés qu’en anglais

– Il peut s’agir de l’utilisation d’une simple question (Akechi JPSM 2006)

– « Etes-vous déprimé ? » (Se 0,70, Sp 0,93)

– « Avez-vous le sentiment d’avoir perdu l’intérêt pour des choses ou des activités qui habituellement vous font plaisir ? » (Se 0,92, Sp 0,93)

– ou de l’association de ces deux questions (Akechi JPSM 2006) : Se 1, sp 0,86.

– Evaluation de l’humeur sur une échelle de 0 à 100 de l’humeur (Akizuki Cancer 2003) : Se 0,8 Sp 0,61.

– Le repérage doit aussi être clinique, mais le repérage clinique par des cliniciens non formés risque d’être inefficace (Mitchell Psychooncology 2011).

Dépistage et prise en charge : quelle répartition des tâches ?

Le meilleur modèle est le modèle coordonné par l’oncologue (Ell et al JCO 2008)

– repérage par l’oncologue :

– accompagnement aux soins (infirmière, téléphone, social worker, psy…)

– prescription par l’oncologue, guidé par psychiatre.

 

La prescription médicamenteuse ne constitue qu’une partie de la prise en charge psycho-oncologique possible de la dépression ; lorsque cela est possible, il est souhaitable d’instaurer parallèlement une prise en charge psychologique

La prise en charge psychologique s’intègre dans la prise en charge globale

Elle doit être intégrée dans un projet de soins comportant une dimension globale bio psycho sociale qui tient compte :

– de la personnalité du patient (élaboration et vécu de la maladie)

– du contexte socioprofessionnel et des ressources psychosociales (famille, travail, environnement)

– des symptômes physiques (douleur, fatigue, nausées, troubles sexuels…)

– d’éventuelles comorbidités physiques ou psychiatriques (autre pathologie chronique, handicap…).

Les traitements médicamenteux (1)

• Les antidépresseurs améliorent significativement les symptômes dépressifs chez 70 % des patients présentant un Episode Dépressif Majeur (Cipriani Lancet 2009 : hors cancérologie).

• Ils ne doivent être prescrits qu’après une démarche d’identification soigneuse de la symptomatologie dépressive.

• Pas d’urgence thérapeutique sauf critères de gravité ou risque suicidaire : en cas de doute diagnostique réévaluer.

Les traitements médicamenteux (2)

• Une administration préventive des antidépresseurs n’est pas plus justifiée en cancérologie qu’en pratique courante ; l’existence de facteurs prédictifs doit inciter par contre à une surveillance renforcée.

• Il n’existe pas non plus d’élément de preuve en faveur d’une prescription devant un seul symptôme somatique comme la fatigue (Morrow JCO 2003).

• La réponse symptomatique peut être évaluée sur d’autres paramètres que les symptômes dépressifs (par ex plaintes somatiques, fatigue).

• L’amélioration est parfois insuffisante et nécessitera alors une adaptation thérapeutique

Comment choisir un antidépresseur ?

Le choix d’un antidépresseur est aussi individuel :

– Effets indésirables potentiels du médicament (actuels ou antérieurs)

– Réponse à un traitement antérieur

– Préférences du patient.

En première intention

• ISRS ou IRSNa Rapport tolérance/efficacité méta-analyse Cipriani Lancet 2009 : escitalopram / sertraline

• Pas d’association de deux antidépresseurs

–> Si inefficacité à 3 semaines, augmenter la dose si bien toléré ; si inefficacité persistante, rechercher l’avis psychiatrique ou changer de molécule.

–> Nécessité de réévaluer à distance l’indication de la poursuite du traitement.

Les antidépresseurs entrainent-ils des interactions médicamenteuses ?

Les ISRS sont des inhibiteurs du Cyt P450 (isoenzymes différents selon les molécules)

– Le risque d’interaction est donc présent : vigilance ++

– Interactions rares avec miansérine, mirtazapine, tianeptine et citalopram.

CI : association inhibiteurs CYP2D6 (paroxetine, fluoxetine) et tamoxifène (inhibition transformation en endoxifene (AFSSAPS, 2008).

Les ISRS sont des substrats du Cyt P450 : risque d’accumulation chez métaboliseurs lents ou coprescription d’inhibiteurs.

Exemple d’interaction potentielle fréquente : tramadol Allongement du QT avec certains antidépresseurs : contre-indication en association avec d’autres médicaments allongeant le QT ou en cas d’hypokaliémie ou hypomagnésémie.

Comment informer le patient ?

• Il est nécessaire et bénéfique d’impliquer le patient à tous les temps de la prise en charge de la dépression.

• Information et éducation du patient sont primordiales pour une bonne adhésion au traitement.

• On informera le patient du diagnostic, de la nature de l’antidépresseur prescrit et des effets secondaires les plus fréquents, du délai d’action (2-3 semaines), de la durée de la prise (6 mois-1 an).

• L’attitude thérapeutique du soignant représente une base fondamentale du repérage et de la prise en charge de la dépression permettant au patient dépressif de mieux comprendre la nature de ses symptômes.

Faut-il associer systématiquement une benzodiazépine ?

La prescription d’une benzodiazépine n’est pas systématique sauf :

– Si anxiété majeure, en particulier avec des symptômes somatiques qui risquent de favoriser une mauvaise tolérance de l’antidépresseur (attribution au médicament de symptômes fonctionnels générés ou majorés par l’anxiété).

– Si patient déjà traité par benzodiazépine (risque de syndrome de sevrage).

Chez le patient déprimé et impulsif, il est souvent préférable de traiter l’anxiété par de faibles doses de neuroleptiques sédatifs (ex : cyamémazine =TERCIAN®) que par une benzodiazépine.

Evaluation du risque suicidaire

Majoré en cas de :

– existence d’une dépression

– pathologie psychiatrique associée (attention à la confusion et aux idées délirantes)

– évocation d’un scénario précis de suicide

– impulsivité : antécédents de tentative d’autolyse antérieure

– douleur ou symptômes non contrôlés (fatigue, nausées…)

– prise de toxiques (alcool ++)

– isolement social et familial

– antécédents familiaux de suicide

– situation de désespoir, perte de contrôle ou d’autonomie

Ne pas hésiter à demander au patient s’il a des idées suicidaires

Dans quel cas hospitaliser le patient ?

Une hospitalisation peut être justifiée si :

– risque suicidaire majeur

– refus de soins avec dépression sévère de type mélancolique ou délirante

– agitation ou anxiété extrême

– trouble psychotique décompensé

– en cas de carence de soins et de surveillance extrahospitalière impossible (isolement social et familial).

• Objectif : mise en place rapide d’un traitement antidépresseur à dose efficace et surveillance du risque suicidaire.

• Hospitalisation en milieu oncologique en général mieux acceptée par le patient en milieu oncologique.

• Refus d’hospitalisation et dangerosité pour soi : possibilité de soins à la demande d’un tiers (loi du 6 juillet 2011).

Dans quel cas l’avis psychiatrique est-il hautement recommandé ?

D’emblée, en cas d’éléments de gravité :

– troubles psychiatriques : schizophrénie, trouble uni ou bipolaire de l’humeur (maladie maniaco-dépressive)

– trouble grave de la personnalité

– idées ou antécédents suicidaires.

En 2ème intention :

– confirmation diagnostique

– résistance au traitement et/ou adaptation thérapeutique nécessaires.

Les traitements psychothérapiques

Les psychothérapies ont un impact favorable sur l’anxiété, la dépression, la détresse psychologique et la qualité de vie.

En cas d’épisode dépressif majeur l’association à l’antidépresseur d’une prise en charge psychothérapeutique améliore le pourcentage d’efficacité de ce traitement.

Les psychothérapies peuvent être individuelles ou groupales. On distingue selon le cadre théorique :

– les thérapies de soutien ou existentielles

– les thérapies analytiques ou d’orientation analytique

– les thérapies cognitivo-comportementales, psycho-éducationnelles ou psycho-corporelles.

La technique psychothérapique utilisée chez le patient va dépendre de :

– sa personnalité

– ses capacités de verbalisation

– sa situation psychosociale

– et du moment de sa prise en charge oncologique.

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