Effets secondaires urologiques radio-induits précoces et tardifs

    #Urologie

Dernière mise à jour : 16/09/2016


Les objectifs de ce référentiel

1 / Prendre en charge globalement, y compris au niveau de la qualité de vie, les patients sur le plan uro-oncologique avant, pendant et après l’irradiation pour réadapter et réinsérer les patients dans leur vie socio-professionnelle.

2/ Homogénéiser l’évaluation et la prise en charge des effets secondaires urologiques radio-induits

  • faible niveau de preuve scientifique
  • hétérogénéité des pratiques professionnelles qui se sont améliorées avec une codification commune (NCI CTC AE V4 2009).

3/ Ne pas induire d’effets secondaires est la meilleure façon de les prendre en charge

  • respect des contraintes dosimétriques
  • application des mesures préventives
  • diminuer la morbidité associée aux gestes chirurgicaux (diminution des volumes opérés).

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Contributeurs

CoordinationPascal ESCHWEGE (Chirurgie urologique) – Jean-Christophe FAIVRE (Oncologie radiothérapie).

Membres du groupe de travailPour la SFRO : Jean-Léon LAGRANGE (Oncologie radiothérapie), Sébastien THUREAU (Oncologie radiothérapie) Pour l’AFU : Thierry LEBRET (Chirurgie urologique).

BENSADOUN René-Jean (Oncologie radiothérapie), BERLAND Emmanuel (Radiothérapie), COULANGE Mathieu (Médecine générale), DELAFOSSE Bertrand (Anesthésie-réanimation), FAVORITI Hervé (Médecine générale), FLEURY Bertrand (Oncologie radiothérapie), GRAVEY Alain (Médecine générale), HERBRECHT Jean-Etienne (Réanimation médicale), HUYGHE Eric (Chirurgie urologique), IRIART Carole (Chirurgie générale), LATORZEFF Igor (Oncologie radiothérapie), LECOANET Pierre, MANUGUERRA Anthony, MOLL Thierry (Radiologie), MOREAU Jean-Luc (Chirurgie urologique), PEIFFERT Didier (Radiothérapie), POINTREAU Yoann (Oncologie radiothérapie), PY Jean-François, VOGIN Guillaume (Oncologie radiothérapie).

Coordination méthodologiqueRéseau Régional de Cancérologie de Lorraine ONCOLOR (VANDOEUVRE LES NANCY) : BLOCK Véronique – RHOUNI Samia – HERBST Alexandra.

Approbateurs (Participants aux ateliers des J2R du 11 décembre 2015)GAUTUERON Laura, LEGALLON Karine, MAYEUR Didier, PAROT-MONTPETIT Anny.

RelecteursSIMON Jean-Marc, RENARD-OLDRINI Sophie (Oncologie radiothérapie), CHARRA-BRUNAUD Claire (Oncologie radiothérapie), BECKENDORF Véronique (Oncologie radiothérapie), ESCHWEGE François (Electro-radiologie), DELANIAN Sylvie (Oncologie radiothérapie).

 

L’ensemble des personnes ayant travaillé sur ce référentiel de bonnes pratiques cliniques déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt sur le sujet.

EPIDEMIOLOGIE

  • Mal connue, mal évaluée
    • Atteinte possible de l’ensemble des voies urinaires et des organes génitaux
    • Souvent associée à une atteinte digestive ou gynécologique
    • Fréquence variable selon la gravité :

– Effets secondaires précoces :

Relativement fréquents, gravité minime à modérée le plus souvent (cystite avec symptomatologie irritative ou obstructive pour l’essentiel) pris en charge par les radiothérapeutes essentiellement en cours et au décours de la radiothérapie

– Effets secondaires tardifs:

Relativement fréquent pour les effets secondaires légers pris en charge par les radiothérapeutes essentiellement

rares à exceptionnels, de sévérité modérée à très sévère (hématurie, sténoses urétérales et urétrales, dysfonction érectile pour l’essentiel) pris en charge par les urologues essentiellement.

CONTEXTE

  • Symptômes induits par les effets secondaires radio-induits
    – impact sur la qualité de vie du patient
    – impact possible sur le pronostic carcinologique : interruption / retard thérapeutique= notion de pertes de chance (survie) / compliance au traitement.
  • Plan Cancer

– place des soins oncologiques de support = pas un luxe mais une nécessité thérapeutique

– quel que soit le stade de la maladie

 

  • Demande des patients et des professionnels de santé : meilleure prise en charge des symptômes.

 

  • Nette diminution des effets secondaires radio-induits grâce aux innovations technologiques de la radiothérapie :

– Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité (RCMI)
– Radiothérapie Guidée par l’Image (RTGI).

OBJECTIFS

1) Prendre en charge globalement, y compris au niveau de la qualité de vie, les patients sur le plan uro-oncologique avant, pendant et après l’irradiation pour réadapter et réinsérer les patients dans leur vie socio-professionnelle.

2) Homogénéiser l’évaluation et la prise en charge des effets secondaires urologiques radio-induits

  • faible niveau de preuve scientifique
  • hétérogénéité des pratiques professionnelles qui se sont améliorées avec une codification commune (NCI CTC AE V4 2009).

3) Ne pas induire d’effets secondaires est la meilleure façon de les prendre en charge

  • respect des contraintes dosimétriques
  • application des mesures préventives
  • diminuer la morbidité associée aux gestes chirurgicaux (diminution des volumes opérés).

Les Bonnes Pratiques en Soins Oncologiques de Support reposent sur un TREPIED

1) AVANT L’IRRADIATION

  •  informations du patient lors des consultations avec le médecin, le manipulateur en radiothérapie, IDE de coordination et d’annonce
  •  mise en place de mesures préventives le cas échéant
  • respect des contraintes de dose aux organes à risque en radiothérapie.

2) PENDANT L’IRRADIATION : consultation hebdomadaire obligatoire en cours de radiothérapie pour évaluation systématisée et prise en charge des effets secondaires.

3) APRES L’IRRADIATION : suivi à moyen et long terme annuel pendant 5 ans (obligation réglementaire) permettant le contrôle a posteriori des traitements délivrés.

WARNING

A NE PAS FAIRE

Effets secondaires urologiques précoces et tardifs radio-induits

  •   PAS de biopsie SYSTEMATIQUE en zone irradiée sans concertation en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : les biopsies en zones irradiées peuvent créer ou aggraver des lésions préexistantes notamment à type de nécrose (cicatrisation difficile, voire le plus souvent impossible) et pourvoyeur de morbidité importante pour les patients
  •   Pas d’intervention systématique : atténuation « naturelle » avec le temps des effets secondaires/complications
  •   Pas d’endoscopie vésicale de suivi chez un patient devenu asymptomatique.

A FAIRE

  •   Information systématique de l’oncologue radiothérapeute d’effets secondaires/complications devant nécessiter une hospitalisation, un geste invasif, la mise en jeu du pronostic vital ou le décès
  •   Discussion étroite entre urologue et oncologue radiothérapeute avant tout geste ou prise en charge systématique
  •   Distinguer effets secondaires attendus et habituels des effets secondaires inattendus – inhabituels
  •   Vérifier la compatibilité de la clinique avec la zone anatomique/volume irradiée AVEC le radiothérapeute
  •   Eliminer une récidive tumorale devant des effets secondaires/complications tardives : complication = diagnostic d’élimination (« LA PREMIERE DES COMPLICATIONS RESTE LA RECIDIVE TUMORALE »)
  •   Présentation en RCP de recours « radiosensibilité et effets secondaires inhabituels de la radiothérapie » pour le diagnostic / prise en charge si besoin.

DEFINITIONS (2)

  • L’apparition d’effets secondaires ne signifie pas « surirradiation » ou « erreur médicale »
  • Effets secondaires radio-induits systématiquement en rapport avec la zone anatomique / volume irradiée : un effet secondaire en dehors du volume d’irradiation doitfaire remettre en cause le diagnostic d’effet secondaire radio-induit.
  • Effets secondaires inhabituels : [Baumann, 2003]

– Aigus : – de grade 2 ou plus survenant à des doses faibles (1ère semaine de traitement)

– de grades 3-4 durant plus de 4 semaines après la fin de RT et/ou nécessitant une intervention chirurgicale

– Tardifs : grades 3-4 et surviennent ou persistent plus de 90 jours après la fin de la radiothérapie.

  • Un effet secondaire inhabituel implique :

–  de vérifier la balistique et la dosimétrie de l’irradiation (contrôles internes a posteriori)

– une traçabilité dans le dossier médical

– une présentation en CREX (Cellule de retour d’expérience) et/ou RMM (Revue de Morbidité Mortalité).

– Tests de radiosensibilité : plusieurs approches (test apoptose lymphocytaire radio-induite, test en immunofluorescence sur biopsie de peau).

PHYSIOPATHOLOGIE : mécanismes lésionnels

• Inflammation radio-induite des tissus irradiés, elle dépend de :

— L’organisation fonctionnelle de l’organe irradié

–  organe en série : impact sur l’ensemble de l’organe

–  organe en parallèle : impact sur une partie de l’organe

–  en sachant qu’un organe est constitué de plusieurs types de tissu avec une organisation souvent différente (série + parallèle).

— La vitesse de renouvellement des tissus.

• Déterminants généraux de l’apparition des effets secondaires :

–  volumes irradiés

–  organes irradiés : radiosensibilité différente d’un organe à l’autre

–  modalités d’irradiation : dose totale, fractionnement, étalement

–  chimiothérapies et thérapies ciblées associées : type, intensité

–  chirurgie préalable et son caractère plus ou moins étendu/complexe

– état général et comorbidités (état vasculaire, maladies du collagène (sclérodermie), inflammatoires chroniques, immunodépression (VIH, diabète))

– prédisposition génétique individuelle : rares syndromes d’hypersensibilité.

ECHELLES de COTATION des EFFETS SECONDAIRES PRECOCES et TARDIFS

• NCI CTC AE V4 2009 pour les principaux effets secondaires

= échelle qui fait référence

– Prend en compte les effets secondaires aigus comme tardifs
– Quelles que soient les modalités de traitement : radiothérapie, chimiothérapie, thérapie ciblée et chirurgie

– Gradation de 1 (minime) à 5 (décès) de la sévérité

– Effets secondaires urologiques présentés en ANNEXE

• Nécessité d’un suivi médical systématisé : échelles à portée de mains

INFORMATION PATIENT avant, pendant et après l’irradiation

  • Traçabilité de l’information délivrée dans le dossier médical du patient
  • Remise de brochure d’information patient sur la radiothérapie : ses modalités, le bénéfice attendu, les effets secondaires/complications potentiels, délai d’apparition et de résolution, mesures préventives et de prise en charge.

Livrets patient:

– SFRO – SNRO – SFjRO

www.sfro.org

– AFU (Urofrance)

www.urofrance.org

 

• Place de l’infirmière de coordination et d’annonce mais aussi manipulateur et de toute l’équipe soignante en général pour compléter l’information délivrée par le radiothérapeute.

CONTRAINTES DOSIMETRIQUES

• « La meilleure façon de prendre les effets secondaires en charge c’est de ne pas les créer » : mieux délivrer la dose aux volumes cibles en épargnant les organes à risque

–  meilleurs indices de conformation des irradiations et meilleure connaissance des doses délivrées
–  meilleure connaissance des contraintes dosimétriques.

• Respect des contraintes dosimétriques et des modalités de réalisation du scanner dosimétrique

– En France, elles sont détaillées dans le Guide des procédures de la SFRO – RECORAD 2016

– A l’international, le QUANTEC peut également être consulté.

• Nette diminution des effets secondaires radio-induits avec les innovations technologiques de la radiothérapie : Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité (RCMI), RadioThérapie Guidée par l’Image (RTGI).

• Application des mesures préventives associées, notamment de remplissage vésical, le cas échéant. Les preuves scientifiques ne permettent pas de recommander des règles hygiéno-diététiques en prévention des effets secondaires urologiques radio-induits.

EFFETS SECONDAIRES UROLOGIQUES : REIN HTA – insuffisance rénale – sténose de l’artère rénale

• Généralités

–  Incidence : faible
–  Suite à une radiothérapie avec irradiations lombo-aortiques des cancers du testicule et du col de l’utérus, sarcomes rétropéritonéaux, lymphomes digestifs, estomac, pancréas

[Willett, 1986 ; Maor, 1999]
– Favoriser par l’association à d’autres traitements néphrotoxiques (cisplatine, aminoside), artériopathie oblitérante [Willett, 1986], néphropathie préexistante
– Physiopathologie : néphrite interstitielle aiguë puis chronique avec hypertension artérielle hyperréninémique, secondaire une encapsulation cicatricielle du rein
• Evaluation initiale : – TA

–  créatininémie et clairance
–  ± scintigraphie rénale isotopique en cas d’irradiation rénale importante
• Délai de survenue : tardif : 6 à 12 mois après l’irradiation jusqu’ a plusieurs années après.
• Examen clinique : aspécifique
• Examens complémentaires : aspécifique
• Traitements : aspécifique en milieu spécialisé néphrologique
• Suivi après radiothérapie : clinique (HTA, OMI), dosage de la créatininémie et sa clairance.

URETERE : STENOSE URETERALE (1)

• Généralités

–  incidence : 0,5 à 3 % augmente avec le temps
–  radiothérapie pour cancer du col de l’utérus
–  majoration du risque en cas de chirurgie surtout si étendue ou complexe avant ou après radiothérapie
–  physiopathologie : urétérite et fibrose urétérale et péri-urétérale conduisant à une dilatation urétéro- pyélo-calicielle [Zerbib, 1983]
–  délai de survenue : TARDIF : 45 mois versus 16 mois pour une récidive [McIntyre, 1995, Muram, 1981].
• Examen clinique : symptômes aspécifiques

–  le plus souvent asymptomatique
–  douleurs lombaires
–  infections urinaires à répétition.

URETERE : STENOSE URETERALE (2)

• Examens complémentaires : objectif = éliminer une récidive

–  dosage de la créatininémie
–  uroscanner (IRM rénale en l’absence d’injection de produits de contraste iodés possible)
–  scintigraphie rénale d’excrétion.

• Traitements : au cas par cas, du moins au plus invasif, par une équipe expérimentée aux prises en charge en terrain irradié (accord d’expert)

–  endoprothèse JJ
–  néphrostomie
–  dilatation endoscopique / pose de stents ALLIUM® après dilatation endoscopique
–  prothèse extra-anatomique urétérale (système DETOUR®)
–  urétéro-iléoplastie
–  réimplantation urétérovésicale ± vessie psoïque si vessie mobilisable
–  néphrectomie après réimplantation urétérovésicale en dernier recours
–  un geste chirurgical devrait systématiquement être encadré par une oxygénothérapie hyperbare (OHB) (20 séances avant et au moins 10 après).

• Suivi après radiothérapie : clinique (douleur lombaire, infection urinaire)

RETERE : FISTULE URETERALE (1) vers le vagin, le rectum ou les vaisseaux iliaques

• Généralités

–  incidence : exceptionnelle
–  suite à une radiothérapie pour cancers abdomino-pelviens (vessie, col de l’utérus, sarcomes rétropéritonéaux, estomac, pancréas)
–  majoration du risque en cas d’antécédent de chirurgie ou de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) [Unal, 1981]
–  physiopathologie : urétérohydronéphrose
–  délai de survenue : TARDIF.

• Examen clinique : symptômes aspécifiques

–  Fuites urinaires avec mictions normales ± douleurs lombaires ± fièvre -> fistule urétéro-vaginale
–  Diarrhée, troubles métaboliques et infections urinaires -> fistule urétérodigestive.

URETERE : FISTULE URETERALE (2) vers le vagin, le rectum ou les vaisseaux iliaques

• Examens complémentaires : objectif = éliminer une récidive et localiser et évaluer l’importance du trajet de la fistule, urétérohydronéphrose

–  urétéropyélographie rétrograde (UPR) et antérograde (par néphrostomie)
–  scanner abdomino-pelvien ou IRM voies urinaires hautes.

• Traitement : non spécifique, au cas par cas, du moins au plus invasif, par une équipe expérimentée aux prises en charge en terrain irradié (accord d’expert)

–  drainage urinaire pour assécher la fistule et permettre sa cicatrisation dirigée puis
–  réparation lésionnelle endoscopique (endoprothèse JJ / néphrostomie) [Bergqvist, 2001] ou incisionnelle (anastomose urétéro-vésicale avec lambeau de vessie et exérèse du trajet fistuleux)
–  un geste chirurgical devrait systématiquement être encadré par une OHB (20 séances avant et au moins 10 après).

• Suivi après radiothérapie : clinique.

VESSIE : CYSTITES RADIQUES PRECOCES ET TARDIVES (1)

 Généralités

• Incidence : grande variabilité en fonction de la définition (échelle de Droller utilisée par les urologues le plus souvent)

–  effets secondaires aigus : fréquents : 50 %
–  effets secondaires tardifs : en très nette diminution avec l’évolution des techniques de radiothérapie, 5 à 10 % (tous grades confondus) à l’exclusion des irradiations pour cancer de vessie [Denton, 2002], 2 à 3 % pour les grades 3 [Maier, 1997].

•  Suite à une radiothérapie pour cancer de vessie (volume cible), prostate, rectum, canal anal, utérus (organe à risque)
•  Majoration du risque en cas de chimiothérapie concomitante systémique (sels de platine) ou intravésicale (mitomycine), BCG [Gelblum, 1999 ; Payne, 2013]
•  Physiopathologie : inflammation muqueuse vésicale (œdème, érythème)

-> Arrêt de la régénération urothéliale -> Oblitération vasculaire artériolocapillaire (fibrose sous muqueuse et musculaire avec atrophie urothéliale / ulcération) -> Néovascularisation (télangiectasies/ pétéchies)-> Rétraction vésicale au stade ultime
•  Délai de survenue :

–  pendant et peu de temps après l’irradiation pour la cystite radique précoce
–  sans limite de date pour la cystite radique tardive [Vilar, 2011].

•  Nécessité d’une évaluation initiale clinique, notamment signes fonctionnels urinaires et IPSS avant irradiation, à tracer dans le dossier médical (score IPSS).

VESSIE : CYSTITES RADIQUES PRECOCES et TARDIVES (2)

• Examen clinique : symptômes urinaires du bas appareil (SBAU) aspécifiques pour la cystite aiguë comme chronique

–  syndrome irritatif = trouble du remplissage vésical : pollakiurie, urgenturie, impériosité, brûlures mictionnelles [Parkin, 1998]

–  cystalgie

–  syndrome obstructif = troubles de la vidange vésicale : rare en cours de radiothérapie mais majoration fréquente d’un syndrome obstructif préexistant (retard au démarrage, dysurie, jet faible, gouttes retardataires) et score IPSS

•  hématurie : rare, de légère à très sévère, voire mortelle.

–  chronologie de l’hématurie : initiale = urétro-prostatique ; terminale = vésicale ou totale
–  signes de gravité : hémodynamique, rétention aiguë d’urine (RAU) par caillotage, HTA
–  éliminer un cancer urothélial ou rénal notamment en cas de facteurs de risque surtout pour les hématuries tardives
–  éliminer une infection urinaire surtout pour les hématuries précoces
–  diagnostics différentiels : hémorragie de voisinage, alimentaire, iatrogène, métabolique.

 

Le diagnostic en cours ou au décours immédiat de la radiothérapie est évident.

VESSIE : CYSTITES RADIQUES PRECOCES ET TARDIVES (3)

• Examens complémentaires

— En cas d’effets secondaires précoces :

– pas d’examen complémentaire systématique mais à envisager systématiquement

-> Avoir l’ECBU « facile » néanmoins même si une infection urinaire est rarement mise en évidence.

— En cas d’effets secondaires tardifs

– endoscopie vésicale systématique en cas d’hématurie pour affirmer le diagnostic, éliminer une récidive ou une autre cause (polype, cancer de vessie…) et programmer le cas échéant un geste de coagulation sur les télangiectasies (électrocoagulation prudente ± coagulation laser de la ou les zones vésicales hémorragiques mais pas de toutes les zones anormales)

– biologie : créatininémie, NFS-plaquettes hémostase, ECBU

– dosage du PSA pour éliminer cancer de la prostate

– uroscanner

– pas de cytologie urinaire : non fiable du fait des antécédents de radiothérapie mais peut permettre de diagnostiquer des tumeurs urothéliales de haut grade.

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES MICTIONNELS PRECOCES OU TARDIFS CHEZ UN PATIENT IRRADIE

Ne pas banaliser une hématurie post-radique -> Éliminer une récidive ou un second cancer

troubless

CYSTITES RADIQUES PRECOCES ET TARDIVES (4)

• Traitement des SYMPTOMES IRRITATIFS ou OBSTRUCTIFS

–  Effets secondaires aigus le plus souvent spontanément résolutifs en quelques semaines

–  Traitement avant tout symptomatique identique pour les signes précoces et tardifs

–  Mesures hygiéno-diététiques : maintenir une bonne hydratation

–  Symptômes irritatifs : anticholinergiques (Cf. ANNEXE)

–  Symptômes obstructifs :

– alpha bloquant (Cf. ANNEXE)
–  inhibiteur de la 5 alpha réductase (Cf. ANNEXE)
–  inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 : uniquement le tadalafil CIALIS®
5 mg et uniquement chez l’homme à la place des alphabloquants ou en association (Cf. ANNEXE).

•  Antalgiques : en cas de cystalgies

•  Anti-inflammatoires stéroïdiens et/ou non stéroïdiens : efficacité non démontrée, mais systématique en cures courtes pour la prise en charge des symptômes aigus sévères.

•  Antiseptiques : efficacité non démontrée.

Suivi après radiothérapie : clinique notamment par IPSS.

CYSTITES RADIQUES PRECOCES ET TARDIVES (5)

Traitement de l’HEMATURIE : Au cas par cas, du moins au plus invasif, par une équipe expérimentée aux prises en charge en terrain irradié (accord d’expert)

• A réaliser immédiatement :

–  hyperhydratation pour hyperdiurèse : maintenir une diurèse d’au moins 1,5 L/jour

–  drainage vésical double courant avec lavage au sérum physiologique ± lavage à l’eau glacé

–  endoscopie vésicale pour décaillotage si nécessaire et électrocoagulation élective de la zone vésicale hémorragique ± vaporisation laser [Kaushik, 2012 ; Zhu, 2013 ; Talab, 2014]

–  ± instillation vésicale continue à l’Alun de potassium 1 % avec 3 à 12 litres (vasoconstriction paroi vésicale) sous contrôle urologique. Pas de nécessité d’anesthésie générale par rapport au formol ou au nitrate d’argent. Pas d’absorption par la muqueuse vésicale [Haldar, 2014].

  •  En 1ère intention :

OU

oxygénothérapie hyperbare (OHB) : d’autant plus efficace que réalisée de manière précoce. Les patients sont pratiquement tous adressés trop tardivement laissant alors penser à une inefficacité de l’OHB

[Vilar, 2011 ; Nakada, 2012 ; Oliai, 2012 ; Neheman, 2005 ; Chong, 2005 ; Bevers, 1995 ; Bui, 2004 ; Corman, 2003]

injection intravésicale d’acide hyaluronique

[Miodosky, 2006; Shao, 2012 ; Sommariva, 2010 ; Delgado, 2003 ; Samper, 2009 ; Diamantopoulos, 2004 ; Gonzalez, 2008 ; Manas, 2006].

• En dernier recours :

–  embolisation sélective, bilatérale et complète ou ligature des artères iliaques internes [Gine, 2003 ; Palandri, 2005 ; Cho, 2008 ; Olliff 1990 ; Carmignani, 1980]

–  dérivation urinaire haute [Pomer, 1983 ; Banerji 2014]

– cystectomie d’hémostase : en dernier recours en cas derétraction vésicale réduisant la capacité vésicale fonctionnelle et en fonction du risque de dégradation du haut appareil urinaire [Brenner, 2000 ; Weisss, 1989 ; Smit, 2010; Perez-Mendoza, 2007].

ATTENTION au syndrome d’anémie chronique et aux troubles de la coagulation induits par l’hématurie (urokinase).

 

FISTULES VESICALES (1)

• Généralités

–  incidence : rare, inférieure à 2 % [Leach, 1998]
–  radiothérapie pour cancers gynécologiques, vésicaux, prostatique [Morales, 1972 ; Zoubek, 1989]
–  majoration du risque en cas d’instillations intravésicales de chimiothérapie et si RTUV multiples en zone irradiée
–  physiopathologie:ischémiedelaparoivésicale

– atrophie

– fistule

– délai de survenue : 2 ans après l’irradiation

– nécessité d’une évaluation initiale clinique avant irradiation, à tracer dans le dossier médical avec information du patient.

• Examen clinique : symptômes aspécifiques, examen souvent difficile

– peuvent toucher le vagin, l’intestin grêle ou le rectum. Les fistules vésico-vaginales sont les plus fréquentes. Les associations sont possibles.
– infection urinaire, hématurie, pneumaturie, fécalurie, écoulement vaginal
– examen gynécologique avec valves ou spéculum transparent pour évaluer la paroi antérieure du vagin

– test au bleu de méthylène pour visualiser la fistule urinaire.

FISTULES VESICALES (2)

• Examens complémentaires

– endoscopie vésicale

– TDM abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste et temps tardifs urinaires  ± fistulographie et urétrocystographie rétrograde et mictionnelle.

• Traitement : complexe, de mauvais pronostic : 30 % d’efficacité

– au cas par cas, du moins invasif au plus invasif, par une équipe

expérimentée aux prises en charge en terrain irradié (accord d’expert)

– différentes techniques chirurgicales possibles par voie basse périnéale ou haute : le principe consiste à exciser la fistule (après l’avoir cathétérisée par une sonde vésicale) et y associer une interposition de tissus sains et bien vascularisés

– en cas d’échec, recours possible la dérivation urétéro-cutanée transiléale selon la technique de Bricker (solution thérapeutique définitive)
– un geste chirurgical devrait systématiquement être encadré par une oxygénation hyperbare (20 séances avant et au moins 10 après).

• Suivi après radiothérapie : clinique.

INCONTINENCE URINAIRE (IU) (1)

• Généralités

—  incidence :

–  0 15 % en cas de radiothérapie externe
–  0 à 6 % en cas de curiethérapie prostatique

— radiothérapie pour cancer de la prostate, col utérin, endomètre, vessie, rectum

— majoration du risque en cas de RTUP hystérectomie, protectomie

— physiopathologie : dénervation périphérique ± lésion sphinctérienne ± capacité vésicale réduite (radiothérapie).

–  IUE (IU d’Effort) : chirurgie pelvienne, atrophie vulvovaginale hormono-induite, constipation sous opioïde
–  IU par hyperactivité de la vessie : radiothérapie, cancer de vessie, sténose urétrale, compression tumorale extrinsèque de l’urètre, opioïde

— délai de survenue : plus ou moins tardif
— nécessité d’une évaluation initiale clinique avant irradiation, à tracer dans le dossier médical avec information du patient, idéalement à l’aide d’un questionnaire USP, ICIQ ou CONTILIFE :

-> Questionnaire USP

-> Questionnaire ICIQ

-> Questionnaire CONTILIFE

INCONTINENCE URINAIRE (IU) (2)

• Examen clinique : symptômes aspécifiques

— évaluation préalable avant radiothérapie : bilan urologique IU préalable

— préciser le type d’incontinence urinaire :

– IU d’effort (IUE) par cervico-cystoptose/hypermobilité urétrale ou par insuffisance sphinctérienne : perte involontaire d’urine à l’effort (rire, toux, éternuement, sport et autres activités physiques), non précédée de la sensation de besoin

– IU par hyperactivité de vessie : perte involontaire d’urine, précédée par un besoin d’emblée urgent et non inhibé (besoin impérieux). Ces épisodes de fuite peuvent survenir au repos, la nuit, sans notion d’effort

– IU mixte

• Questionnaires de symptômes USP® et qualité de vie ICIQ®, CONTILIFE® :

-> Questionnaire USP

->Questionnaire ICIQ

-> Questionnaire CONTILIFE

 

Attention :

éliminer une incontinence par regorgement sur rétention vésicale chronique et une fistule vésico-vaginale

INCONTINENCE URINAIRE (IU) (3)

• Examens complémentaires

– en cas d’IU par hyperactivité de vessie, il faut éliminer systématiquement une autre cause d’irritation vésicale : cystite, récidive tumorale – cancer de vessie, calcul vésical

–  penser à éliminer une pathologie neurologique
–  ECBU : en cas d’IU par hyperactivité de vessie ou mixte

–  imagerie : non recommandée en première intention sauf échographie pour la mesure du résidu post- mictionnel

–  urétro-cystoscopie : en cas d’hématurie, de signes d’hyperactivité de vessie en l’absence d’infection urinaire, de douleurs pelviennes, d’infections urinaires récidivantes.

INCONTINENCE URINAIRE (IU) (4)

• Traitements

– Rééducation périnéo-sphinctérienne avec électrostimulation fonctionnelle et biofeedback instrumental : 10 à 20 séances ± 10 à 15

– Correction des facteurs favorisants (obésité, constipation, toux chronique), iatrogénie, médicamenteuse (opioïdes)

– Traitement de l’atrophie vaginale : œstrogène locale (TROPHIGIL®, COLPOTROPHINE®)
– Traitement d’une infection urinaire

 

• Au cas par cas, du moins invasif au plus invasif, par une équipe expérimentée aux prises en charge en terrain irradié (accord d’expert)
• En cas d’IUE par insuffisance sphinctérienne

–  sphincter urinaire artificiel si pas de troubles cognitifs associés
–  ballons péri-urétraux en solution de recours (troubles cognitifs, contre-indication à l’anesthésie générale…)
–  un geste chirurgical devrait systématiquement être encadré par une OHB (20 séances avant et au min10 après le geste)

• En cas d’IU par hyperactivité de vessie

–  anticholinergiques en 1ère intention (Cf. ANNEXE)
–  neuromodulation sacrée et/ou injection intradétrusorienne de toxine botulique

• Suivi après radiothérapie : clinique à rechercher systématiquement en cas d’irradiation à risque.

Les patients la signalent peu spontanément alors que c’est une gêne sociale parfois majeure avec des possibilités thérapeutiques existantes.

STENOSE URETRALE STENOSE DU COL VESICAL – RETENTION AIGUE D’URINE (1)

• Généralités

– incidence : rare, 2 à 5 % après curiethérapie prostatique

– radiothérapie pour cancer de la prostate (radiothérapie externe et curiethérapie), vessie et curiethérapie de la verge

– majoration du risque en cas de pathologies urétrovésicales antérieures (RTUP ou prostatectomie radicale notamment)

– physiopathologie : ischémie urothéliale puis fibrose évoluant vers la sténose urétrale et/ou des anomalies fonctionnelles du sphincter jusqu’ la rétention aiguë/chronique d’urine

– délai de survenue : 12 à 18 mois après radiothérapie, RAU précoce après curiethérapie prostatique

– nécessité d’une évaluation initiale clinique avant irradiation, à tracer dans le dossier médical avec information du patient.

STENOSE URETRALE STENOSE DU COL VESICAL – RETENTION AIGUE D’URINE (2)

• Prévention

– Contre-indication de la curiethérapie en cas de signes urinaires obstructifs : IPSS> 13

(subjectif) et/ou débimétrie 15 mL/s pour 150 mL uriné (objectif) (questionnaire IPSS)

– Réaliser la radiothérapie au moins 6 mois après la chirurgie de RTUP ou d’adénomectomie ou de prostatectomie totale pour limiter le risque de rétention aiguë d’urine (cicatrisation non acquise).

•  Eviter de réaliser la radiothérapie sur sonde urinaire à demeure. Un cystocath est préférable.

•  Réduction volumétrique préalable possible par hormonothérapie pendant 6 mois.

STENOSE URETRALE STENOSE DU COL VESICAL – RETENTION AIGUE D’URINE (3)

• Examen clinique : aspécifique

– symptômes irritatifs = troubles du remplissage vésical : pollakiurie, incontinence urinaire, impériosités mictionnelles, brûlures mictionnelles

– symptômes obstructifs = troubles de la vidange vésicale : dysurie, retard à la miction, faiblesse du jet

– miction en pomme d’arrosoir en cas de sténose du méat urinaire
– impossibilité complète et douloureuse d’uriner ; douleur abdominale sus-pubienne intense, globe vésical, miction par regorgement en cas de RAU.

• Examens complémentaires : aspécifique

-> démontrer l’existence d’une sténose du col vésical ou de l’urètre et évaluer le retentissement sur la fonction mictionnelle

–  fibroscopie urétro-vésicale
–  évaluation échographique du résidu post-mictionnel
–  éventuellement urétrocystographie ascendante et mictionnelle

STENOSE URETRALE STENOSE DU COL VESICAL – RETENTION AIGUE D’URINE (4)

• Traitements : uniquement en cas de prostate en place

—  en cas de sténose du col vésical et RAU : traitements médicaux (Cf. ANNEXE)

–  drainage des urines : tentative de sevrage après avis urologique
–  alphabloquants en 1ère intention
± inhibiteur de la 5 alpha réductase d’emblée si hypertrophie bénigne de la prostate conséquente (plus de 30 g) ± anti-inflammatoires

— au cas par cas, du moins invasif au plus invasif, par une équipe expérimentée aux prises en charge en terrain irradié (accord d’expert)

— en cas de sténose du col vésical : résection transurétrale [Hu, 1998 ; Terk, 1998] incision cervicoprostatique ou vaporisation photosélective [Abelson, 2014] en cas d’échec des traitements médicaux le plus distance possible de la radiothérapie (3 6 mois minimum). La prudence est de mise de façon éviter une incontinence urinaire secondaire ou une fistule prostatorectale.

—  en cas de sténose urétrale : dilatation endoscopique

–  urétrotomie interne endoscopique à réaliser avec précaution
–  stent urétral
–  urétroplastie en cas de récidive

— un geste chirurgical devrait systématiquement être encadré par une OHB (20 séances avant et au moins 10 après).

• Suivi après radiothérapie : clinique (SBAU, surtout dysurie).

PROSTATE : TROUBLES de L’EJACULATION

• Généralités

–  incidence : fréquent (jusqu’ 50 % des cas)

–  radiothérapie pour cancer de la prostate et vessie

–  association à la chirurgie et/ou l’hormonothérapie

–  physiopathologie : fibrose post-radique de l’appareil reproducteur

–  délai de survenue : précoce (semaines suivant la radiothérapie) et définitif

–  nécessité d’une évaluation initiale avec le ou la partenaire avant irradiation, à tracer dans le dossier médical et information du patient.

• Examen clinique : symptômes aspécifiques

– précoces : douleur/inconfort lors de l’éjaculation, hémospermie

– tardifs : anéjaculation, hypospermie, modification de l’éjaculat.

 

• Examens complémentaires : aucun en dehors d’un éventuel bilan d’infertilité

• Traitement : pas de traitement en dehors d’une PMA en cas d’infertilité

 Cf. référentiel AFSOS « Cancer et fertilité »
Suivi après radiothérapie : clinique

TESTICULES : hypo/infertilité - hypogonadisme

• Généralités

– radiothérapie pour cancer de la prostate

– association à des troubles de la fertilité préexistants possible

– physiopathologie : fibrose post-radique de l’appareil reproducteur

– nécessité d’une évaluation initiale (hypo/infertilité préalable) avant irradiation, à tracer dans le dossier médical

– bilan de préservation de la fertilité préalable en cas d’irradiation des gonades.

• Examen clinique : symptômes aspécifiques

• Examens complémentaires

– diagnostic positif : testostéronémie basse, FSH et LH élevées + spermogramme.

• Traitement : non spécifique, traitement hormonal substitutif SAUF en cas de cancer de la prostate hormonodépendant, AMP

 Cf. référentiel AFSOS « Cancer et fertilité »
• Suivi après radiothérapie : clinique, spermogramme à 1 an ± dosage hormonaux en fonction de la clinique ± suivi oncosexologique, contraception pendant 1 à 2 ans.

ŒDEME DU SCROTUM

• Généralités

– incidence : 1 à 2 % voire 5 à 20 % en cas de lymphadénectomie associée

– radiothérapie pour irradiation inguinale pour cancer cutané ou du périnée, canal anal…

– majoration du risque en cas d’association à une lymphadénectomie

– physiopathologie : obstruction lymphatique

– délai de survenu : apparition progressive

– nécessité d’une évaluation initiale clinique avant irradiation, à tracer dans le dossier médical et information du patient.

• Examen clinique : symptômes aspécifiques

• Examens complémentaires : échographie du contenu scrotal pour éliminer une hydrocèle

 

OBJECTIF = éliminer une récidive tumorale

Un TDM TAP ou un PET-Scanner doit être réalisé pour éliminer une récidive.

• Traitement : aspécifique
• Suivi après radiothérapie : clinique

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) (1)

• Généralités

= incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois

– incidence : d’une manière générale, un homme sur trois a des troubles de l’érection après 40 ans et 70 % des couples ont une sexualité active à 70 ans

–  post- radiothérapie pour cancer de la prostate surtout mais pelvienne en général

–  association à lésions vasculaires ou neurologiques chirurgicales préalables et hormonothérapie associée

–  physiopathologie : endartérite des vaisseaux péniens (artères pudendales internes et accessoires), fibrose de la partie proximale des corps caverneux, neuropathie radique

–  délai de survenue : dans les 3 ans après radiothérapie

–  nécessité d’une évaluation initiale avec le ou la partenaire avant irradiation, à tracer dans le dossier médical avec information du patient

– suivi après radiothérapie : clinique (suivi fonctionnel sexuel, IIEF 5).

Questionnaire IIEF5

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) (2)

• Diagnostic positif : poser une question simple « Avez-vous un problème d’érection dans votre vie intime ? »

Les patients abordent rarement le sujet spontanément mais sont prêts à répondre aux questions du médecin.

• Nécessité de prendre du temps avant, pendant et après le traitement lors du suivi pour une prise en charge de qualité

• Diagnostics différentiels : troubles du désir – libido ; de l’éjaculation ; de l’orgasme et des douleurs lors des rapports.

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) (3)

• Examen clinique : aspécifique

— Caractéristiques de la DE : origine organique ou psychogène

–  caractère primaire (dès le début de la vie sexuelle) ou secondaire (après une période d’érections normales)
–  caractère inaugural ou réactionnel à un trouble sexuel
–  caractère brutal (facteur déclenchant ?) ou progressif de la DE
–  caractère permanent ou situationnel (en fonction partenaire ?)
–  persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées.

— Evaluation de la sévérité : auto-questionnaire IIEF (annexe), délai apparition des troubles et capacité érectile résiduelle

 

• Questionnaire IIEF5

— Histoire sexuelle : existence de difficultés sexuelles lors des premières expériences, notion d’abus sexuels.

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) (4)

Différencier une DE d’origine organique ou psychogène
origineorga

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) (5)

  • Evaluation de l’impact sur la qualité de vie : comprendre les raisons qui ont poussé le patient à consulter (rencontre récente ? demande de la partenaire ?), contexte affectif du patient et du couple, retentissement sur vie familiale ou professionnelle

 

  • État du couple : existence de relations extraconjugales, renseignements sur la/le partenaire (âge, motivation sexuelle, troubles de la sexualité, ménopause, antécédents médicaux, contraception)

 

  • Rechercher les pathologies influençant la DE : facteurs de risque cardio- vasculaires

 

  • Examen physique : urogénital avec toucher rectal, cardio-vasculaire, neurologique.

 

  • Iatrogénie médicamenteuse à prendre en compte

 

  • Troubles psychiatriques et syndrome dépressif / anxiété de performance sexuelle

 

  • Examens complémentaires : aspécifiques – glycémie à jeun, bilan lipidique, testostéronémie totale et biodisponible – symptôme sentinelle des maladies cardio-vasculaires : coronaropathie

-> adresser le patient en consultation cardiologique si DE préalable

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) Traitement aspécifique (1)

  • La plupart des prises en charge sont accessibles aux radiothérapeutes. Un avis urologique ou sexologique sera demandé dans un second temps ou en cas de cas complexe.

 

  • Au mieux, prise en charge spécialisée oncosexologique Cf. référentiel AFSOS « Cancer, vie et santé sexuelle »

 

  • Information sexuelle sur la physiologie de l’érection, le mécanisme des pannes et de l’anxiété de performance, de la prévalence de la DE. Une évolution de la sexualité avec l’âge est une réalité qu’il faut expliquer au patient, tout en adoptant une attitude de réassurance et de dédramatisation.

 

  • Lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires

 

  • Lutte contre la iatrogénèse : bêtabloquant non sélectifs +++, diurétiques (antialdostérone et diurétiques thiazidiques) +++, antidépresseurs, neuroleptiques, inhibiteurs de la 5-α réductase et antiandrogènes.

 

  • Prise en charge psycho-oncologique.

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) Traitement aspécifique (2)

• PRISE EN CHARGE par le RADIOTHERAPEUTE et/ou l’UROLOGUE

-> Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5)

— Efficacité : 65 à 85 %

— Quatre molécules disponibles dont une est génériquée :

– sildénafil (VIAGRA® et génériques : 25, 50 et 100 mg) à la demande (prendre au moinsune demi-heure avant le rapport, efficace 6 à 10 h)

–  tadalafil (CIALIS® : 10 et 20 mg) à la demande (prendre au moins une heure avant les rapports, efficace 36 à 48 h) et quotidien (5 mg/j)

–  vardénafil (LEVITRA® : 10 et 20 mg) à la demande (prendre au moins une demi-heure avant le rapport, efficace 6 à 10 h)

–  avanafil (SPEDRA® : 50, 100 et 200 mg) à la demande (prendre au moins 15 minutes avant le rapport, efficace 6 à 10 h)

Prendre en compte le délai d’action

– Privilégier une prise quotidienne en cas d’activité sexuelle régulière
– Privilégier une forme à la demande en cas d’activité sexuelle occasionnelle.

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) Traitement aspécifique (3)

• Modalités de prise : il faut une stimulation sexuelle : il ne suffit pas de prendre le médicament +++

• Les IPDE5 ne sont pas remboursés par la sécurité sociale : prix libre :

– 4à12€/comprimé en moyenne pour les marques

– 1à3€/comprimé pour les génériques des ildénafil.

• Contre-indication : dérivés nitrés et médicaments donneurs de NO (nicorandil ADANCOR ®, IKOREL®, molsidomine CORVASAL®) car risque majeur d’hypotension pouvant être mortelle chez un patient coronarien.

 

1)  Vérifier l’aptitude physique pour le rapport sexuel

(Par exemple : réalisation facilement de 20 minutes de marche par jour ou de la montée de deux étages).
2)  Un avis cardiologique est indispensable en cas d’état cardio-vasculaire instable.

VERGE : DYSFONCTION ERECTILE (DE) Traitement aspécifique (4)

-> NECESSAIREMENT APRES AVIS UROLOGIQUE

• Injections intracaverneuses / intra-urétrales de prostaglandines : en cas de contre- indication, d’échec ou d’intolérance du traitement oral, ou si le patient souhaite y passer spontanément ou s’il existe un problème financier lié au non remboursement des IPDE5

–  remboursement sécurité sociale (ordonnance d’exception) à la différence des IPDE
–  nécessité d’une injection test / éducation thérapeutique
–  contre-indication : antécédent de priapisme, drépanocytose
–  effets secondaires : douleur pénienne surtout après prostatectomie / diabète, priapisme exceptionnel
–  injection intracaverneuses (alprostadil CAVERJECT® ,CAVERJECTDUAL® , EDEX®)

ou

–  instillation intra-urétrale (VITAROS ®) : nécessité d’une stimulation sexuelle : il ne suffit pas de prendre le médicament : on peut conclure à un échec après 8 essais.
• Vacuum : non remboursé par la sécurité sociale (plusieurs dizaines à centaines d’euros)
• Traitements chirurgicaux (implants péniens).

RCP radiosensibilité et effets secondaires inhabituels de la radiothérapie (RT)

• RCP de recours : situations rares, transversales et complexes

• Objectifs

– orientation diagnostique avant de délivrer une RT chez les sujets potentiellement prédisposés (maladie génétique, maladie autoimmune…) ou ayant présenté une réaction inhabituelle (précoce ou tardive) à la RT

– diagnostic précoce de réaction inhabituelle

–  recommandations préventives chez les patients diagnostiqués radiosensible

– (alternatives thérapeutiques, adaptation dose/volume, traitements concomitants)

–  recommandations de prise en charge de la toxicité et ouverture sur les plateaux techniques hyperspécialisés interrégionaux et nationaux (essais cliniques, oxygénothérapie hyperbare, thérapie cellulaire…)

– avis consultatif sur la prescription de la RT centrée sur la prévention des toxicités (plans de traitement complexes)

– détermination de l’imputabilité de la RT lors d’une réaction clinique/revue dosimétrique

– alimentation d’un observatoire des toxicités radio-induites inhabituelles avec enregistrement systématique de tous les cas identifiés dans la région supposant une dissémination de l’information sur cette RCP.

Annexes

Annexe 1 :  Classification NCI CTC AE V4 : effets secondaires urologiques

Annexe 2 : Médicaments des symptômes irritatifs ou obstructifs

Annexe 3 : Oxygénothérapie hyperbare

Annexe 4 : Examens tomodensitométriques

Annexe 5 : Bibliographie

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