Escarres : prévention et prise en charge

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Dernière mise à jour : 04/01/2012


« L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut décrire trois types d’escarres selon la situation :

  • l’escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ;
  • l’escarre « neurologique », conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive ;
  • l’escarre « plurifactorielle » du sujet polypathologique confiné au lit et/ou au fauteuil.

L’escarre entraîne principalement douleur et infection. Elle peut générer chez le patient un sentiment d’humiliation. Elle est responsable d’une consommation accrue de soins et de ressources. » (HAS. Conférence de consensus, Paris, novembre 2001)

 

Ce référentiel porte uniquement sur les escarres en cancérologie, apparaissant souvent lorsque la maladie est très évoluée et que les soins ont pour objectif principal le confort du patient. La prévention des escarres est primordiale et la prise en charge de l’escarre doit être adapté au stade de la maladie du patient.

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Contributeurs

Coordination

MAHMOUDI Rachid (ONCOCHA), THEVENET Géraldine (RRC RA), TOUSSAINT
Sophie (ONCOLOR), VANHAECKE-COLLARD Claire (ONCOCHA).

Membres du groupe de travail (ONCOLOR)

CARAYON Isabelle, CUNY Jean-François, DEGREMONT Pascal, GUIRLINGER
Patricia, KEMP Mireille, MATZ Véronique, MERCIER-COURTOIS Isabelle, SIMON
Mireille, THOUVENIN Aline, VUILLEMIN Nicole.

Coordination méthodologique

FABIE Nathalie (ONCOLOR).

Relecture

BARROIS Brigitte (ONCORIF), BOULEUC Carole (ONCORIF), FROMANTIN Isabelle
(ONCORIF).

Approbateurs (Participants aux ateliers des J2R du 01 décembre 2011)

LADRAT Laure (ONCO NORD PAS DE CALAIS), MYON Yves (ONCOCHA), OLIVIER
Françoise (ONCOLIM), POITTEVIN Vanessa (ONCOCHA), CHENET Amandine (ONCO
PAYS DE LA LOIRE), GEOFFROY Sylvie (ONCOCHA).

Généralités

« L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une
compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut décrire trois types d’escarres selon la situation :

– l’escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ;

– l’escarre « neurologique », conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive ;

– l’escarre « plurifactorielle » du sujet polypathologique confiné au lit et/ou au fauteuil.

L’escarre entraîne principalement douleur et infection. Elle peut générer chez le patient un sentiment d’humiliation. Elle est responsable d’une consommation accrue de soins et de ressources. »
(HAS. Conférence de consensus, Paris, novembre 2001)

Ce référentiel porte uniquement sur les escarres en cancérologie, apparaissant souvent lorsque la maladie est très évoluée et que les soins ont pour objectif principal le confort du patient.
La prévention des escarres est primordiale et la prise en charge de l’escarre doit être adapté au stade de la maladie du patient.

Prévalence, incidence et conséquences

Prévalence :

– En France, une étude récente [1] menée dans une unité de prise en charge des escarres dans un service d’oncologie a trouvé une prévalence de 5 % (31/582). Ces 31 patients totalisaient 32 escarres réparties comme suit selon le grade : grade I (n = 16), grade II (n = 14), grade III (n = 3) et grade IV (n = 0).

Incidence : 

– Etude de Hendrichova et al [2], l’incidence des escarres chez des patients cancéreux au cours de leur séjour en unité de soins palliatifs était de 7 % (27/414).

– Etude de Galvin [3], l’incidence était de 12 % (65/542 sur un suivi de deux ans), soit une incidence annuelle de 6 %. La répartition des 65 cas d’escarres.

Conséquences :

– La survenue d’escarres en cours d’hospitalisation est connue comme facteur d’allongement de la durée de séjour [4] .

– Chez des patients cancéreux, le risque de décès des suites d’une escarre était multiplié par deux [5].

– Etude néerlandaise : les coûts inhérents à la prise en charge des escarres étaient au troisième rang après les cancers et les maladies cardiovasculaires. Ces auteurs estiment à plus de 50 000 euros le coût moyen de la prise en charge d’une escarre constituée [6].

Facteurs de risques, localisation

Facteurs de risque des escarres

– La dénutrition et l’immobilisation : principaux facteurs prédictifs de risque de survenue des escarres :

– Les facteurs intrinsèques : malnutrition, déshydratation, état de la peau, baisse du débit circulatoire, neuropathie responsable d’une perte de sensibilité.

– Les facteurs extrinsèques : facteurs mécaniques : pressions, frictions, cisaillements ou macérations prolongés.

 

Localisation des escarres

– Les zones les plus exposées sont, dans l’ordre de fréquence :

– le sacrum, les talons, les trochanters

– puis les coudes, le pénis (sonde urinaire), les jambes, les malléoles, la cloison nasale (sonde nasogastrique), les oreilles (lunettes à oxygène) …

 

Echelles de cotation

Echelles de cotation du risque de survenue d’une escarre :

– L’échelle de BRADEN : simple et claire d’utilisation. Echelle
recommandée par la HAS.

– L’échelle de WATERLOW : complexe, destinée à la pratique
pluridisciplinaire hospitalière et aux services de chirurgie.

– L’échelle de NORTON :

– outil utilisé en ville (évaluation remboursée en ville)
– ancienne, plus simple mais ne prend pas en compte le statut nutritionnel du patient, validée pour des patients de plus de 65 ans.

L’analyse par un outil d’évaluation doit être complétée par un
jugement clinique.

Les évaluations font parties des indicateurs IPAQSS – SSR.

Fréquence d’évaluation : systématiquement pour tout patient
hospitalisé et à chaque modification de son état.

Transmissions infirmières, place de l’IDE

Transmissions infirmières/aides soignantes

– Mobilisations du patient.
– Changement de l’aspect de la plaie ou de la peau.
– Résultat de l’évaluation du risque d’escarres, à l’aide d’une échelle.
– En exercice libéral :

– évaluation du risque d’escarres
– évolution de la plaie

Place de l’IDE dans la prise en charge des escarres

– Responsabilités dans les soins (actes, formation, matériel utilisé…), CSP (R.4311, R. 4312).

– Prescription de dispositifs médicaux stériles ou non, ainsi que du matériel de maintien à domicile, arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire

– Selon les produits, le médecin traitant doit être ou non informé de la prescription.
– La bonne prescription des pansements passe par une bonne connaissance de ces derniers.

Collaboration : IDE, aides soignantes, pharmacien, médecin traitant et professionnel compétent en soins des plaies

Education du patient et de sa famille

Education du patient et de son entourage en établissement et à
domicile

– Les acteurs : équipe soignante ou associations de malades.
– But : comprendre les mécanismes d’apparition et les grands
principes de prise en charge.
– Programme :

— Gestes de prévention :

• Changements de position ou les auto-soulèvements (quelques secondes toutes les demi-heures).
• Positionnement optimal du patient.
• Intérêt d’une nutrition adaptée.
• Hygiène rigoureuse ainsi que le change régulier de la literie doivent être expliqués.
• Choix des vêtements afin de prévenir les phénomènes de compression, frottement, strictions

—Premiers signes annonciateurs d’une escarre : rougeur persistante ou signes d’infection.

L’accompagnement du patient et de ses proches

– La cicatrisation d’une escarre est un processus long et doit
s’inscrire dans un véritable projet thérapeutique.
– L’équipe soignante devra :

– Favoriser la participation du patient et de sa famille aux soins.
– Informer efficacement afin qu’ils comprennent les conséquences dues à l’altération de la mobilité du patient.

Nutrition

La prise en charge de la dénutrition implique

– Une prévention : identification des sujets à risque, maintien de l’équilibre nutritionnel, évaluation clinique (tracer et surveiller la courbe de poids).
– Une évaluation biologique

– Albuminémie (significatif si <35g/L = dénutrition modérée, <30g/L = dénutrition sévère).
– Préalbumine (<200mg/L).
– Protides totaux, bilan hépatique et/ou ionique pour compléter.

– Une surveillance : alimentaire et hydrique, cavité buccale et dentition.

L’alimentation sera adaptée aux besoins [9] :

– Curatif : 30 à 35 Kcal/kg/jour; 1,2 à 1,4 grammes de protéines/kg/jour.
– Attention : troubles digestifs ou de déglutition, goût, température des aliments…
– Adapter le mode de prise en fonction de l’évaluation clinique : consommer au verre (type « canard ») ou à la paille.
– Les Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)

alimentationorale

Douleur

Evaluation de la douleur / Origines de la douleur :

– Réfection des pansements :

– Antalgiques par voie générale administrés avant le soin (morphiniques si besoin)
– ou Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (MEOPA) au cours du soin (nécessite une HAD en ville)

– Retrait des pansements : humidification préalable au sérum physiologique des pansements.
– Soins de la plaie (comme la détersion) :

Application d’anesthésiques locaux tels que :
• Pommade EMLA® (prescription médicale obligatoire, hors AMM) appliquée en couche fine 1 heure avant le soin sous pansement occlusif
• ou pulvérisation de lidocaïne 5 % nébuliseur (appliqué 10 minutes avant le soin sur une compresse dépliée).

– Les autres méthodes n’ont pas prouvé leur efficacité (cf. hydrogel + morphine en soins locaux).
– Pansement hydrocellulaire à l’ibuprofène (A évaluer dans les plaies détergées non infectées).

Douleur de fond/chronique

Sauf en cas d’exsudats abondants avec soins douloureux :

– Limiter la fréquence de renouvellement des pansements.
– Changer de préférence et régulièrement le pansement secondaire.

Gestion des postures et programme de mobilisation

Bilan du patient :

– Concertation kinésithérapeute – équipe soignante
– Bilan :

– Etat cutané initial (lésions préexistantes, cicatrices récentes)
– Possibilités ostéo-articulaires du malade
– Etat cardio-respiratoire
– Evaluation de la douleur
– Etat neurologique : conscience, sensitivo moteur
– Evaluation de l’environnement : techniques médicales (sondes, redons, intubation, etc…).

Consignes des postures ou des mobilisations écrites dans le
dossier de soins du patient.

Les postures

– Décubitus dorsal (semi-fowler 30/30)
– Décubitus latéraux à 30°
– Position assise
– Position assise inclinée
– Favoriser la marche

Les transferts

– Par deux soignants (en ville : un soignant et un aidant).
– Aides au transfert : non utilisées au détriment de la stimulation du patient.
– Si nécessaire : prescription d’antalgiques avant.
– Vérifier (voir traiter) les points d’appui ainsi que l’état de la literie.

Les mobilisations au lit du patient

– Actives :

– Si l’état du patient le permet.
– Souvent en décubitus dorsal et visent au maintien de la trophicité musculaire.

– Passives :

– Patients sédatés ou comateux afin de préserver les amplitudes articulaires et empêcher les rétractions.

– Tenir compte de :

– L’état hématologique du patient.
– L’éventualité de lésions osseuses (métastatiques).

– Rythme et intensité dépendent de la pathologie, de l’état général, des examens médicaux prévus (patient à jeun, prémédiqué).

Matériel d’aide à la prévention et aux soins d’escarre

Le matériel sera choisi en vue de répartir les pressions sur la plus grande surface possible du corps. Il sera mis en place après évaluation du risque par l’équipe soignante.

Voir annexe disponible sur le pdf

Les coussins
Les coussins de positionnement
Les talonnières
Les blocs de mousse à découper
Les arceaux
Les matelas

Soins d’hygiène corporelle

But :

– Préserver une peau intacte.

– Evaluation quotidienne de l’état cutané.

La toilette corporelle

– Recommander une douche quotidienne ou un brancard douche si patient alité.
– Savon doux neutre, ne pas frotter puis rincer et sécher soigneusement.

La toilette du siège

– Réalisée le plus tôt possible après l’émission de selles, effectuée après avoir changé les couches ou les alèses souillées.

L’effleurage

— Définition

– Geste léger qui doit s’exécuter sur une peau propre, à mains nues, en utilisant les doigts à plat et la paume de la main, sans dépression des éléments sous-cutanés. [12]

— Technique

– Occasion d’appliquer des produits hydratants et non colorants, bien tolérés par le patient (huile, pommade, crème) afin de faciliter le geste et d’hydrater la peau.

– Utilisation du Corpitolinol 60 (SANYRENE®) est possible [13] [14], même si son Service Attendu (SA) est insuffisant selon la HAS [15]. Ce produit n’est pas remboursé en ville.

– Les topiques nécessitant une application par massage ne sont pas recommandés.

— Ce qu’il ne faut pas faire

– Le massage et la friction des zones à risques sont à proscrire. Ne jamais exercer de pression sur une lésion constituée ou à proximité d’une articulation inflammatoire.

– Ne pas léser les tissus (décoller, pétrir…), ni provoquer des douleurs.

– Interdiction formelle d’utiliser glaçons et sèche-cheveux.

 

Le change

– Assure une literie propre, sèche, sans pli, sans particule ni présence de miettes (drap et alèse).
– Permet de contrôler régulièrement l’humidité de la peau et de remédier aux phénomènes de transpiration ou d’incontinence.
– Réalisé au minimum 3 fois / 24 heures si le patient est alité.
– Si matelas à air : seulement un drap non bordé.

La gestion des fonctions sphinctériennes

– Identification de l’origine de l’incontinence ainsi que son caractère réversible ou définitif.
– Régularisation du transit.
– Moyens :

– Etui pénien, couche absorbante (change régulier et programmé), plat-bassin ou accompagnement du patient aux toilettes dès que possible, sonde urinaire (prescription médicale).
– Gestion du transit : après évaluation et sur prescription médicale, selon les indications AMM : • Irrigation • Bouchon anal • Sonde anale

Prise en charge de l'escarre constituée ( 1 )

Objectifs des soins

Suite au bilan initial et à l’évaluation du risque, il est nécessaire d’élaborer un projet de soins en définissant les objectifs du soin.

patientprésentantescarres

Prise en charge de l'escarre constituée ( 3 )

Les différents stades de l’escarre (annexe : Echelle colorielle)

– Stade I : rougeur

– Lésion dermo-épidermique réversible avec érythème persistant à la simple pression du doigt mais disparaissant en quelques heures à la levée de la pression sur la zone considérée. Le revêtement épidermique n’est pas interrompu.

– Stade II : phlyctène et/ou désépidermisation

– Lésion de nécrose épidermique avec phlyctène ou désépidermisation (phlyctène ou abrasion ou ulcération superficielle). Le revêtement épidermique est interrompu.

– Stade III : atteinte dermo-épidermique (avis médical)

– Lésion de nécrose dermo-épidermique atteignant toute l’épaisseur de la peau. Rougeur intense périphérique, écoulement abondant et souvent nauséabond avec possibilité d’apparition de fièvre (signe d’infection) :

• Au stade initial : plaque noire sèche.
• Aux stades ultérieurs : plaque de fibrine jaune ou ulcère peu profond découvrant le tissu graisseux sous jacent (rare).

– Prélèvements bactériologiques (écouvillonnage) : prescrits par un médecin dans des cas précis (suspicion d’ostéite, de septicémie ou pour isoler un germe précis tel SAMR).
L’utilisation in situ de désinfectant ou d’antibiotiques est à proscrire.

– Stade IV : atteinte des tissus profonds (avis médical)

– C’est une lésion de nécrose cutanée et sous cutanée atteignant les tissus profonds : fascia, muscle ou os avec deux aspects possibles :

• Au stade initial : plaque noire sèche.
• Au stade ultérieur : plaque de fibrine jaune ou ulcère profond.

Prise en charge de l'escarre constituée ( 4 )

Choix thérapeutiques (annexe : tableau des gammes de pansements)

choixtherapeutiques

* Non recommandés par la CNEDIMTS en dehors des plaies aigües [23]
** Les pansements irrigo-absorbants ne sont pas détaillés dans l’avis de la CEPP du 07 mars 2007. Ils sont classés avec les hydrogels dans la LPPR.

 

Prise en charge de l'escarre constituée ( 8 )

Règles générales sur la réfection du pansement

– Les soins d’escarres ne sont pas des soins stériles.
– Lavage de la plaie : eau non stérile, eau savonneuse, sérum physiologique.
– Vérification peau péri-lésionnelle :

Si la peau péri-lésionnelle est lésée, la protéger avec une pâte à l’eau et ne pas utiliser de pansements adhésifs (préférer une bande de fixation ou un filet ou un pansement hypoallergénique collé à la peau saine).
– Ne pas utiliser de produits colorants ou antiseptiques sur la plaie et la peau périlésionnelle

– Pansement secondaire :

– Sur tulles ou interfaces : compresses sèches et bandes de fixation.
– Sur pansements peu absorbants avec une plaie exsudative : pansements absorbants stériles et bande de fixation.
– La Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS) considère que le cumul sur une plaie de plusieurs pansements dits actifs n’a pas d’intérêt médical démontré. [16]

– Le temps avant réfection du pansement dépend du positionnement et de l’évolution de la plaie ainsi que des recommandations du fabricant. [17]

– Annexe : fiche de suivi des plaies

Prise en charge de l'escarre constituée ( 9 )

Temps avant réfection du pansement :

– En phase de détersion ou en cas de plaie infectée tous les jours ou 2 jours
– Phase de bourgeonnement et d’épidermisation : laisser en place autant que possible
– Phase d’accompagnement palliatif: le moins souvent possible

reafectiondupansement

Le Traitement par Pression Négative (TPN)

Mode d’action :

– Environnement humide :

– Favoriser la phase de granulation.
– Eliminer les exsudats en excès.

– La plaie est recouverte par un pansement de type mousse ou compresse qui est relié à une source de dépression (hors vide mural) et à un système de recueil des exsudats

Indication pour le traitement de l’escarre :

– Escarre de stade 3 ou 4 dans l’objectif d’un geste de couverture chirurgicale après échec des traitements conventionnels.

Mode d’emploi :

– Réservé à des équipes expérimentées et formées [24] en établissement de santé (Hospitalisation A Domicile comprises).
– Renouvellement : deux à trois fois par semaine.
– « En l’absence d’amélioration lors de deux changements de pansement consécutifs ou à l’issue d’une semaine d’utilisation, le traitement par pression négative doit être arrêté » HAS. [19]
– Effets indésirables (douleur, macération, risque hémorragique…) et contraintes liées à son utilisation (bruit, asservissement au dispositif…).

Spécificité de la prise en charge de l’escarre chez le patient en soins palliatifs terminaux et en fin de vie

Objectifs

Limiter l’évolution des escarres présentes et prévenir l’apparition de nouvelles plaies.
– Améliorer la qualité de vie du patient.
– Adapter le projet de soins à la situation du patient : évaluer le bénéfice/risque pour chaque soins apportés

Les odeurs

– Permanentes ou au moment de la réfection du pansement.
– Impact social important, gestion de l’environnement du patient.
– Pansements en première intention (alginates, pansements à l’argent ou au charbon).
– Utilisation de pansements au charbon en pansement secondaire.
– Traitement :

– Nettoyage soigneux de la plaie et l’excision des tissus nécrotiques, si besoin (palliatif terminal).
– Changement régulier des pansements.
– Traitement par métronidazole (prescription médicale obligatoire hors AMM) : • Application locale de gel à 0,75 % ou crème à 1 % (ex : Rozex®) • Traitement systémique si plaie très exsudative

Les exsudats

– Utilisation des pansements très absorbants : hydrocellulaires, alginates, hydrofibres, pansements super absorbants en polyacrylate, pansements type américain.
– Renouvellement fréquent dès saturation.
– Protection de la peau péri-lésionnelle des phénomènes de macération (pâte à l’eau)

Spécificité de la prise en charge de l’escarre chez le patient en soins palliatifs terminaux et en fin de vie (2)

Les saignements

– Au retrait des pansements et parfois lors des gestes de détersion.

– Saignements au retrait :

– Humidifier les pansements à l’aide de sérum physiologique au moment du retrait.
– Privilégier les pansements non adhérents (interfaces, hydrocellulaires).
– Si possible : utiliser l’eau oxygénée (à rincer) pour les saignements en nappe (si non douloureux).

– Pour les saignements continus :

– Privilégier les pansements par alginates.
– Ou utilisation prudente d’adrénaline (1mg /mL) en instillation locale en cas de saignements non contrôlables.
– Hémostatique de contact (milieu hospitalier ou HAD).

L’infection

– Une infection locale = augmentation du volume des exsudats, douleurs, odeur nauséabonde.
– Traitement local :

Soins quotidiens (si possible).
– Pansements antibactériens : pansements à l’argent, mèches iodoformées, pansements au PHMB (PolyHexaMéthylène Biguanide).
– L’antibiothérapie systémique est à discuter en fonction du contexte clinique.

Psychologie

– Attention retentissement esthétique, psychologique et social de l’escarre.
– L’intervention d’un psychologue peut être nécessaire

 

ANNEXES

Annexe 1 : Echelle de Braden

Annexe 2 : Echelle de Waterlow

Annexe 3 : Echelle de Norton

Annexe 4 : Les Compléments Nutritionnels Oraux

Annexe 5 : Gestion des postures

Annexe 6 : Matériel d’aide à la prévention et aux soins d’escarre

Annexe 7 : Echelle colorielle des escarres NPUAP

 

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