Prise en charge des Nausées-Vomissements Chimio-Induits

    #Symptomatologie

Dernière mise à jour : 20/12/2013


Les nausées et vomissements sont un des effets indésirables redoutés par les patients qui débutent un traitement par chimiothérapie anticancéreuse.
La perception comparée des patients et des soignants montre qu’il existe encore un écart important pouvant être préjudiciable dans l’optimisation des traitements antiémétiques [1]

Le mauvais contrôle des NVCI a un impact majeur sur :

  • la qualité de vie ;
  • les activités quotidiennes ;
  • les activités professionnelles ;
  • la vie sociale et relationnelle.

Les NVCI sont responsables de possibles complications
métaboliques graves.

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Contributeurs

Coordination Mise à jour 2013

Nicolas Jovenin (ONCOCHA) et Florian Scotté (ONCORIF)

Coordination Mise à jour 2012

Nicolas Jovenin (ONCOCHA) et Florian Scotté (ONCORIF)

Coordination référentiel 2011

Jean–Philippe Durand (ONCORIF) et Nicolas Jovenin (ONCOCHA)

Membres du groupe de travail

Isabelle Dolizy (ONCOCHA), Eric Jonveaux (Oncocha), Christelle Jouannaud (ONCOCHA), Laurence Lancry (Réseau Espace Santé Cancer Rhône Alpes), Jean Baptiste Rey (Oncocha), Damien Parent (Oncocha), Florian Scotté (ONCORIF)

Contributeurs : participants aux ateliers du 01/12/2011)

BACHELET Bérengère, Interne, Institut Jean Godinot, REIMS / BEDNAREK Maris, IDE, Institut Jean Godinot, REIMS / BEN-RAIS Alya, Directeur réseau /BOUZIANI Salima, Infirmière, CH Pays du Gier, ST CHAMOND, / BRUNET Majid, Méthodologiste, Espace Santé Cancer, LYON / CAYEUX Sylvie, Cadre de santé, CHU-Réseau ONCOPIC, AMIENS / FABIE Nathalie, Pharmacien, ONCOLOR – Centre Alexis Vautrin, VANDOEUVRE LES NANCY / FEYEN Sophie, CH Auban Moët, EPERNAY / GRAFF Elisabeth, Cadre de santé, IFSI St Martin, GRENOBLE / GRULET Nathalie, IDE, IJG, REIMS / GUELENNEC Lisa, Infirmière, POLYCLINIQUE DE L’ORMEAU, TARBES / OLIVIER Françoise, Infirmière, CHU,LIMOGES/ REINIGER Chantal, Cadre de santé, CHU-Réseau ONCOPIC, AMIENS CEDEX 1 /RIGAL Olivier, Médecin, CRLCC Henri Becquerel, ROUEN /ROCHE Dominique, Infirmière, CH VERDUN CEDEX /SINCLAIR Catherine, Médecin, Centre médical, FORCELLES / THIERRY Françoise, Infirmière, Polyclinique Courlancy, FISMES / TUAL Véronique, Cadre de santé, HEGP, PARIS.

Contexte

• Les nausées et vomissements sont un des effets indésirables redoutés par les patients qui débutent un traitement par chimiothérapie anticancéreuse.

• La perception comparée des patients et des soignants montre qu’il existe encore un écart important pouvant être préjudiciable dans l’optimisation des traitements antiémétiques [1]
• Le mauvais contrôle des NVCI a un impact majeur sur :

– les activités quotidiennes
– les activités professionnelles
– la vie sociale et relationnelle.

• Les NVCI sont responsables de possibles complications métaboliques graves.

Présentations cliniques des NVCI

• Anticipés

– Surviennent avant la chimiothérapie

• Aigus

– Surviennent au cours des 24 premières heures de la chimiothérapie

• Retardés

– Surviennent après la 24ième heure de la chimiothérapie sans limite de fin

• Réfractaires – NVCI malgré un traitement à priori bien mené.

Prises en Charge des NVCI

Les types de prise en charge

• Prophylaxie primaire

– Traitement préventif systématique optimal dès le 1er
cycle de chimiothérapie contre les NVCI à la phase
aiguë et à la phase retardée

• Prophylaxie secondaire

– Traitement préventif réévalué et adapté à la suite de
NVCI lors du précédent cycle de chimiothérapie

• Traitements de secours

– Traitement à mettre en place en cas de NVCI malgré
une prophylaxie bien conduite

• Anti-D2

– Antagonistes des récepteurs à la dopamine de type 2

 

• Anti-5-HT3

– Antagonistes des récepteurs à la sérotonine de type 3 (anti-5-HT3)
ou sétrons (classiques et palonosétron)

 

• Corticoïdes

 

• Anti NK-1

– Antagonistes des récepteurs aux neurokinines de type 1

 

• Benzodiazépines (de préférence à ½ vie courte)

 

• Autres médicaments

• Efficacité validée depuis 1997

• En complément des traitements médicamenteux classiques

• Electrostimulation supérieure à l’acupuncture simple : diminue
l’incidence des vomissements aigus

• Acupression diminue la sévérité des nausées aigües

• Aucune donnée sur les évènements retardés

• Points utilisés : 6MC +++ +/- 36E et 4Rp

• Séance d’acupuncture : la veille ou quelques heures après la
chimiothérapie.

• Peu d’effet indésirable : tous liés à l’électrostimulation : rash
transitoire et irritation peau aux points d’électrode, choc électrique, aggravation de paresthésie chez patient porteur de neuropathie
périphérique

• En cas de perte d’appétit

– Favoriser l’hydratation : prévention de
l’insuffisance rénale

– Fractionner l’alimentation en plusieurs petits repas
(6 à 8 repas et collations par jour)

– Encourager l’enrichissement de l’alimentation
(beurre, sauce, jus, œuf, crème, …)

– Encourager la prise de compléments alimentaires

– Privilégier les aliments à haute densité calorique

 

• En cas de nausées et vomissements :

– Proposer des petits repas froids pour éviter les fortes odeurs

– Manger lentement

– Proposer des boissons au goût des patients entre les repas :
eau, infusions, jus de pomme, Coca Cola® dégazé …

– Utiliser, si besoin, une paille dans une tasse fermée pour
faciliter les petites gorgées et éviter les odeurs

– Maintenir une position assise pendant 30 min après le repas
si position couchée, préférer le côté droit pour favoriser la
vidange gastrique

1. Définir le niveau émétisant des molécules

2. Définir le niveau émétisant du protocole

3. Prophylaxies en fonction du niveau émétisant du protocole

 

1. Définir le niveau émétisant des molécules Médicaments injectables (1/4)

 

niveauhaut

Niveau émétisant de chaque molécule – médicaments injectables (d’après les recommandations MASCC/ESMO 2009 – Ann Oncol21 (Supp 5): v232–v243, 2010)

2. Définir niveau émétisant des protocoles

• Molécule la plus émétisante

= niveau global du protocole de chimiothérapie

• Les niveaux émétisants ne s’ajoutent pas

= 2 molécules moyennement émétisante alors protocole moyennement émétisant

• Si protocole sur plusieurs jours

= chaque jour est considéré comme un J1.

3. Prophylaxies en fonction du niveau émétisant du protocole

Très faiblement
émétisant

prophylaxiestresfaible

* : hors AMM. Non remboursé
Sauf accord du médecin conseil

Faiblement émétisant

Faiblement émétisant

prophylaxiefaible

* : hors AMM. Non remboursé Sauf accord du médecin conseil

Modérément émétisant

Modérément émétisant

prophylaxiemoderement

• : en attente d’une publication
des résultats de l’essai associant
Palonosétron+aprépitant.
communication ASCO
** : hors AMM. Non remboursé
Sauf accord du médecin conseil

Hautement émétisant

Hautement émétisant

propsylaxiehautement

• : en attente d’une publication
des résultats de l’essai associant
Palonosétron+aprépitant.
communication ASCO
** : hors AMM. Non remboursé
Sauf accord du médecin conseil

Cas particuliers (prophylaxie primaire et secondaire)

• Chimiothérapie en continu (ex : capécitabine)

– Pas de corticoïde au long cours

– Métoclopramide 10 mg une heure avant la prise de chimiothérapie

– Si échec : sétron quotidien

Cas particuliers

• Trabectédine
(Modérement émétisant)

– Prophylaxie primaire

– Sétron (classique ou palonoséton) et corticoïdes à J1

– Prophylaxie secondaire : ajouter aprepitant dose diminuée

– Ajouter aprepitant à dose diminuée (80 mg à J1, J2 et J3)
– si bonne tolérance hépatique (cytolyse hépatique qui récupèrespontanément)
– Avec surveillance hépatique +++
–  +/-  diminution dose du Trabectédine

• Ifosfamide
(modérément émétisant)

– Prophylaxie Primaire :

– Sétron (classique ou palonoséton) et corticoïdes
– Risque d’interaction

– Prophylaxie secondaire :

– Ajouter aprepitant à dose diminuée (80 mg à J1, J2 et J3)
– Surveillance +++

Traitements de secours

• Pendant la Chimiothérapie

– Sétron :

– optimisation de la posologie (possibilité de monter à 16 mg* en dose unique, soit 32 mg à J1)

– réévaluation du sétron, par exemple palonosétron à la place d’un sétron de première génération

– Corticoïde : NON

– Anti D2 : Alizapride : 2 à 4 ampoules de 50mg en perfusion de 15 minutes, renouvelable 3 fois

(à préférer à : Métoclopramide : 30 mg en 15 mn (X2 SB) i.v. car passe moins la BHE)

– si échec : BZD per os ou intraveineux

• 24 premières heures

– Sétron +/- ANTI-D2 +/- BZD

• Phase retardée

– ANTI-D2 +/- BZD
* : risque d’allongement du QT (CI si sd QT congénital )

Annexes

Annexe 1 : Solutions médicamenteuses

Annexe 2 : Ordonnances types

Annexe 3 : Bibliographie

 

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