Neuro-oncologie et épilepsie

Crise épileptique
Complication fréquente des tumeurs intracrâniennes

— Crises partielles parfois secondairement généralisées
— Sémiologie selon localisation tumorale
— Fréquence liée

– au type histologique (cf. tableau diapositive suivante)
– à la topographie (corticale, insulaire)

— Crise

– le plus souvent en rapport avec la tumeur
– cause intercurrente (métabolique, vasculaire, autres)

Diagnostic d’épilepsie = plusieurs crises ou 1 crise + facteur lésionnel prédisposant à d’autres crises.

Prévalence de l’épilepsie en fonction du type de tumeur

Survenue d’une première crise

Dans le cadre d’une tumeur intracrânienne, il est recommandé d’instaurer un traitement antiépileptique dès la première crise.

[Vercueil 2011, Vecht 2006]

Si doute sur lien entre lésion et crise(s) bilan épileptologique à discuter

Place du traitement AE préventif

Pas de preuve que traitement prophylactique empêche survenue d’une 1ère crise.

Fréquence des effets secondaires liés aux traitements AE + importante sur ce terrain

–> Traitement prophylactique AE non recommandé
en l’absence de crise.

Place du traitement en période péri opératoire
Etudes contradictoires
AE période péri opératoire (exérèse ou biopsie) ?
Si AE, durée de 1 à 4 semaines
Cas particulier chirurgie éveillée

Recommandation AAN 2000 :
« Arrêt au décours de la chirurgie »

INTERACTIONS : AE et CHIMIOTHERAPIE (1)

Traitements inhibiteurs

Valproate -> CYP 2C9
(oxcarbazépine – felbamate – topiramate -> CYP 2C19)

Toxicité hématologique propre
(thrombopénie et thrombopathie)

Association avec CT -> x 3 toxicité hématologique
-> nitrosourées – étoposide – platine

Intérêt oncologique ?

INTERACTIONS : AE et RADIOTHERAPIE

Radiothérapie +carbamazépine, oxcarbazépine, phénobarbital, phénytoïne –> Toxidermie potentielle

Interactions avec autres traitements

AE inducteurs

–>

stéroïdes
antalgiques morphiniques
antidépresseurs
neuroleptiques
immunosuppresseurs
antibiotiques
baclofène
contraceptifs oraux

–>

baisse d’efficacité
traitements symptomatiques

En pratique

Privilégier les médicaments non inducteurs :

levetiracetam
lamotrigine
valproate
gabapentine
lacosamide (association)
prégabaline
topiramate (<200 mg)
zonisamide

Pas de bithérapie « type »

Eviter :

zonizamide + topiramate (lithiase)
gabapentine + prégabaline (même mécanisme d’action)
valproate + lamotrigine (toxicité cutanée parfois sévère)

En pratique ( suite )

Crises continues ou succession de crises
Sans reprise de la conscience
Sur une période

≥ 30 minutes pour un EME non convulsif
≥ 5 minutes pour l’EME tonico-clonique

< 10 % des EME sont d’origine tumorale
Mortalité + faible que dans les causes non tumorales

0 à 20 % de cas vs 8 à 39 % pour autres EME

Survenue de EME

au moment du diagnostic = 29 %
lors d’une progression tumorale = 23 %
lors d’une stabilité lésionnelle = 23 %

Souvent plusieurs étiologies.

Si une étiologie n’est pas diagnostiquée et maîtrisée

–> facteur d’entretien de l’EME

Urgence thérapeutique +++
SAMU pour transfert urgent en milieu spécialisé

si

persistance crises – trouble vigilance – défaillances respiratoire
et/ou hémodynamique

PLS

Maintien liberté voies aériennes supérieures
Oxygénation (SaO2 >95 %)
Vérification glycémie
Débuter traitement médicamenteux spécifique
(benzodiazépines)
Puis adapter le traitement symptomatique après imagerie

EME de diagnostic évident –> Débuter traitement sans attendre EEG

Indications de l’EEG en urgence

–>

– EME convulsifs généralisés

après phase tonico-clonique et traitement s’assurer absence EME larvé (nécessiterait intensification du traitement)

– Suspicion d’EME non convulsif à expression confusionnelle
– Doute persistant sur pseudo EME

BZD IVL                         Schéma

clonazepam                 0,015 mg/kg
diazepam                      0,15 mg/kg

Persistance des convulsions après 5 minutes –>

2 nde injection de la même BZD + autre AE IV

Poursuite de la prise en charge Unité de Soins Intensifs ± assistance respiratoire selon état clinique patient – pronostic court terme – statut tumoral (personne confiance)

Si transfert en USI décidé

Risque de trouble respiratoire pouvant nécessiter assistance respiratoire avec phénobarbital

Si décision de ne pas transférer le patient en USI

selon contexte oncologique savoir privilégier soins de confort

1ère crise chez un patient présentant une tumeur cérébrale

EEG si doute diagnostique
Imagerie cérébrale de contrôle

Suivi d’une épilepsie contrôlée par traitement AE

Dosages sanguins
Pas avec les nouveaux AE
Pas systématiquement avec anciens AE
Mauvaise tolérance du traitement (+ si polythérapie)
Persistance crises (vérifier compliance)
Contrôle EEG à discuter selon les cas

En cas de récidive de crise chez un épileptique connu
Pas d’hospitalisation ou d’examens systématiques en urgence en l’absence de signe de gravité

Recherche d’un facteur favorisant :

dette de sommeil, prise d’alcool ou de toxique, fièvre, mauvaise observance thérapeutique, stimulation intermittente lumineuse prolongée, anomalies biologiques, modification du AE (sevrage, ajout AEIE), médicaments proconvulsivants, intoxication ou sevrage OH ou autre toxique, sevrage en benzodiazépines et/ou autre AE, infections intercurrentes systémiques, infection neurologiques (méningo-encéphalites, abcès)

– Bilan biologique

Glycémie, ionogramme, calcémie, phosphorémie, bilan hépatique, bilan inflammatoire, CRP

– Imagerie

Progression, œdème, saignement

– En cas de modification de la symptomatologie des crises ou en cas d’augmentation de la fréquence des crises

prévenir le neuro-oncologue référent
et/ou prévoir une consultation rapprochée
et/ou discuter d’une imagerie cérébrale (progression lésionnelle?)
et/ou envisager dosages sanguins ou EEG.

Intérêt à arrêter le traitement AE chez les patients dont l’épilepsie est contrôlée ?
Utilisation d’AE au long cours

= possibles effets secondaires à long terme :

– troubles cognitifs
– ostéoporose
– interaction avec autres traitements
– tératogénicité

MAIS…

Intérêt à arrêter le traitement AE chez les patients dont l’épilepsie est contrôlée ?

Simplification du traitement à discuter

Risque de crises à l’arrêt du traitement (⅓ des cas voire plus en cas d’épilepsie tumorale)
[Camfield 2008, Schmidt 2011]

Si décision d’arrêt, proposer une baisse posologique (plusieurs mois)
[Ranganathan 2006]

Efficacité d’un nouveau traitement AE en cas de récidive après arrêt des AE ?

Difficulté d’équilibration dans ¼ des cas
[Schmidt 2005, Schmidt 2011]

–> RARES SITUATIONS D’ARRÊT

Contraception et AE

Les contraceptifs oraux (CO) = pas d’augmentation des crises.

Baisse d’efficacité des contraceptifs(CO, implants de levonorgestrel ou tonogestrel) carbamazépine, oxcarbazépine, phénobarbital, phénytoïne, topiramate, felbamate ou primidone.

CO peuvent baisser la concentration de lamotrigine (augmentation clairance) et ainsi augmenter les crises.

Pas d’interaction significative entre CO et VPA
Privilégier une contraception par DIU

Chez l’homme

Baisse libido, puissance et fertilité par épilepsie (hypothalamus)
Baisse libido, puissance et fertilité par AE inducteurs
meilleure tolérance des nouveaux AE versus AEIE

Chez la femme

Baisse libido et fertilité par épilepsie (hypothalamus)
Baisse libido et fertilité par AE inducteurs

Situations rares

Interactions négatives grossesse / gliomes diffus de bas grade,
méningiomes et autres tumeurs hormono-sensibles

Risque malformatif avéré ≈ x 2 à 3 (++ avec valproate, phénobarbital)

Orientation nécessaire vers consultations spécialisées

Epilepsie, tumeur et conduite (1)

Que dit la loi ?

« L’obtention ou le maintien des permis est incompatible avec certaines affections médicales fixées par arrêté dont l’épilepsie et certains déficits neurologiques associés à la tumeur. »

Le dernier arrêté date du 31 août 2010 (JO du 14/09/2010)

Une compatibilité temporaire à la conduite peut être obtenue sous certaines conditions (selon le type de crise, l’étiologie des crises…) détaillées dans le document officiel extrait du site legifrance.gouv.fr (annexes) après avis des médecins des Commissions Médicales Primaires Départementales, agréées par le Préfet ou de certains médecins généralistes ayant validé une formation particulière (stage) et agréés par la préfecture.
La liste est accessible à la préfecture ou à l’ARS

Epilepsie et conduite (2)

Qui saisit la commission médicale des permis de conduire du dossier d’un patient ?

– La commission est saisie à l’initiative du patient atteint d’une épilepsie (service des permis de conduire de sa préfecture).

– Cette consultation (et les éventuels examens qui en découlent) ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

– Si le patient conduit sans avoir effectué cette démarche, il se met en situation d’infraction vis-à-vis de la loi. Cela peut également poser problèmes vis-à-vis des conditions du contrat d’assurance (le contrat étant subordonné à la validité du permis)

Epilepsie et conduite (3)

Rôle du médecin

Information sur les risques d’accident Information sur la législation en vigueur (visite médicale devant un médecin de la commission médicale primaire).

Sur un plan médico-légal

Inscrire dans le dossier médical que les informations ont été données au patient. Le médecin ne peut informer la commission médicale primaire directement (rupture du secret médical).

Epilepsie, tumeur et travail (1)

Dans la grande majorité des cas, les patients atteints d’épilepsie peuvent exercer leur activité professionnelle normalement.

Professions incompatibles avec l’épilepsie personnel naviguant compagnie aérienne, chauffeur poids lourd, conducteur transport commun, plongeur professionnel…

Ou soumises à une réglementation particulières certaines professions de la fonction publique, SNCF, marine, police nationale, profession de sécurité…

Si doute, orienter patient vers médecine du travail (pour définir son aptitude au poste de travail)

Epilepsie, tumeur et travail (2)

Rôle du médecin
Secret professionnel / médecin du travail
Information du patient des risques liés à certaines conditions du travail
mise en danger en cas de survenue d’une crise
crise liée à certaines conditions de travail
Proposition d’orientation vers emploi protégé

En cas de doute sur
conditions de travail, aptitude, retentissement travail/épilepsie
Proposer patient de réévaluer aptitude avec son médecin du travail ou unité de médecine du travail hospitalière.

Vie sociale

Prévenir patient du risque de mise en danger
en cas de crise dans certaines circonstances

Activités contre-indiquées
(plongée, parachutisme, aviation, deltaplane, sport automobile…)

Informer patient des facteurs favorisant la survenue d’une crise
(mauvaise observance, manque sommeil, excès alcool, prise de toxiques)

Généralités

30 % des patients concernés par épilepsie

Voie orale difficile
(80 % des patients neurooncologiques avec troubles déglutition)
Privilégier d’autres voies
Connaitre la possibilité de baisse du seuil épileptogène avec
antidépresseurs, anti H1, stéroïdes, neuroleptiques, tramadol, baclofène, opiacés

Médicaments utilisables

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Coordination et groupe de rédaction

Alexandra BENOUAICH AMIEL (ONCOMIP), Emilie LE RHUN (ONCO NORD-PAS DE CALAIS), Luc TAILLANDIER (ONCOLOR).

Groupe de relecture

Jean Yves DELATTRE (ONCORIF), Ahmed IDBAIH (ONCORIF), Hugues LOISEAU (RRCAquitaine), Jacques JONAS (ONCOLOR), Florence LAIGLE-DONADEY (ONCORIF), Carole RAMIREZ (ONCO NORD-PAS DE CALAIS), William SZURHAJ (ONCO-NORD PAS DE CALAIS), Luc VALTON (ONCOMIP), Laurent VERCUEIL (RRC-RA).

Coordination méthodologique

Véronique BLOCK (ONCOLOR).

Approbateurs (Participants aux ateliers des J2R du 1er décembre 2011)

Véronique BLOCK (ONCOLOR), Patricia BOULOT (Espace Santé Cancer-RA), Etienne DUFLOT (ONCOLOR), Isabelle KLEIN (ONCOLOR), Emilie LE RHUN (ONCO NORD-PAS DE CALAIS), Luc TAILLANDIER (ONCOLOR).