Occlusion digestive sur carcinose péritonéale

    #Symptomatologie

Dernière mise à jour : 19/12/2013


Les principaux cancers responsables d’une occlusion intestinale sont, par ordre décroissant :

  • d’origine gynécologique ou digestive
  • des tumeurs péritonéales, des mésothéliomes
  • des tumeurs primitives d’origine extra-abdominale (évolution métastatique)

Incidence (selon les études (Cf. références bibliographiques))

  • 5 à 51 % dans les cancers de l’ovaire
  • 4,4 à 24 % dans les cancers colorectaux

Facteurs pronostiques

  • extension de la maladie et selon l’origine
  • état général du patient (OMS, Karnofsky, IMC…)
  • critères biologiques : albuminémie, pré-albumine
  • possibilités thérapeutiques oncologiques

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Contributeurs

Coordination

TOUSSAINT Sophie (ONCOLOR)

Membres du groupe de travail

AUFFRET Karine (ONCOLOR), BROCARD Fabien (ONCOLOR), CERVI Charles (ONCOPOITOU-CHARENTES), DUBUC Myriam (ONCOLOR), HUTIN-BRISSOT Agnès (ONCOBRETAGNE), LE GALLOU Karine (ONCOBRETAGNE), MARCHAL Frédéric (ONCOLOR), PAROT-MONTPETIT Anny (ONCO-BRETAGNE), THEVENET Géraldine (RESC-RA), THOMAS Elisabeth (ONCOLOR), TOUGERON David (ONCO-POITOU-CHARENTES)

Coordination méthodologique

BLOCK Véronique (ONCOLOR)

Approbateurs

Relecteurs et participants aux ateliers des J2R du 19 décembre 2013 ALLOMBERT-BLAISE Jérôme (RESC-RA), BENCHEMAM Amel (ONCONORMAND), BILLARD David (ONCORIF), BLOCK Véronique (ONCOLOR), COLLIN Jean-Paul (RESC-RA), HELIE Agnès (ONCOCENTRE), JACQUOT Anne-Cécile (RESC-RA), KACZMAREK Willeme (ONCO PACA CORSE), LE GALLOU Karine (ONCOBRETAGNE), LEGENNE Myriam (RESC-RA), MONFORT Michèle (ONCOLOR), PAROT-MONTPETIT Anny (ONCO-BRETAGNE), PIERSON Henri (ONCOLOR), ROLLAND Francine (RESC-RA), ROY MOREAU Annie (ONCAUVERGNE), RAYNARD Bruno (ONCORIF).

CONTEXTE CARCINOLOGIQUE

Définition

Dissémination et implantation de cellules tumorales dans la cavité péritonéale

Contexte cancérologique

occlusion néoplasique inaugurale ou occlusion traduisant la reprise évolutive de la maladie.

Classification physiopathologique

– occlusion mécanique

– occlusion fonctionnelle (troubles de la motricité, troubles métaboliques, constipation opiniâtre…)

Spécificité de la PEC de l’OI sur carcinose péritonéale.

(PEC = prise en charge ; OI = occlusion intestinale)

EPIDEMIOLOGIE

Origine cancérologique :

Les principaux cancers responsables d’une OI sont, par ordre décroissant :

– D’origine gynécologique ou digestive

– Des tumeurs péritonéales, des mésothéliomes

– Des tumeurs primitives d’origine extra-abdominale (évolution métastatique)

Incidence (selon les études )

− 5 à 51 % dans les cancers de l’ovaire

− 4,4 à 24 % dans les cancers colorectaux

Facteurs pronostiques

− extension de la maladie et selon l’origine

− état général du patient (OMS, Karnofsky, IMC…)

− critères biologiques : albuminémie, pré-albumine

− possibilités thérapeutiques oncologiques

DIAGNOSTIC clinique et radiologique

Symptômes de l’occlusion installée

− douleurs abdominales

− arrêt des matières et/ou des gaz

− nausées et/ou vomissements (TR élimine un fécalome) Subocclusion : tableau incomplet : situation clinique à surveiller

Examens complémentaires

− bilan sanguin dont ionogramme complet incluant calcémie, créatinine et urée

− ASP à discuter au cas par cas

− TDM si accessible et disponible

• au 1 er épisode : recherche d’une étiologie organique accessible à un traitement spécifique

• épisodes ultérieures : indication à discuter

− entéroscanner au 1er épisode uniquement, à discuter si un geste chirurgical est envisageable (localisation et caractérisation de la lésion à l’origine de l’occlusion)

PRISE EN CHARGE diagnostique et thérapeutique

Démarche thérapeutique active et cohérente

Eliminer

– iléus médicalement curable, constipation opiniâtre

– étiologie non néoplasique à l’occlusion (bride, hernie, entérite radique)

Identifier une urgence chirurgicale

perforation, volvulus, strangulation

Toujours discuter une indication chirurgicale en RCP

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Selon situation clinique

tenir compte : de l’histoire de la maladie, du stade de la pathologie, du grading OMS ou KARNOFSKY, de l’évaluation gériatrique, des comorbidités, de l’état nutritionnel (IMC), du projet thérapeutique spécifique, des souhaits du patient…

Selon l’étiologie de l’occlusion

– cancer initial, récidive, poursuite évolutive, carcinose péritonéale (localisée ou étendue)

− niveau de l’occlusion, grêle, colique

− identification d’un obstacle

• chirurgie palliative de dérivation

• mise en place d’endoprothèse

− identification d’obstacles multiples

-> Concertation médico-chirurgicale (en RCP)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE (2)

Traitements étiologiques définis en RCP

Traitement chirurgical palliatif

– selon l’état général du patient

− si sténose tumorale localisée

− moyens chirurgicaux :

• exérèse tumorale (nodules de la carcinose), dérivations, stomies

Traitement endoscopique palliatif

− patient fragile, comorbidités associées, mauvais état général

• sténose tumorale localisée et accessible : avis expert local

− moyens endoscopiques, morbi/mortalité plus faible

• endoprothèses digestives : évaluation bénéfices/risques

SNG, gastrostomie de décharge

STRATEGIE THERAPEUTIQUE (3)

Mise en place d’une sonde nasogastrique :

Vivement recommandé si risque d’inhalation et/ou vomissements itératifs et répétés mais non imposée d’emblée

Après information et accord du patient : en phase initiale

− l’aspiration soulage partiellement les symptômes : douleur, nausées, vomissements et permet d’éviter certaines complications : inhalation…

− Idéalement, étape transitoire avant de juger de l’efficacité des traitements médicamenteux

− aspiration douce

S’assurer d’une mise en place confortable avec anesthésique local et si besoin, anxiolyse (exemple : benzodiazépines sub-linguale, midazolam SC ou IV…)

Pas de compensation systématiques des pertes mais quantification des apports parentéraux (autoriser les prises de liquides per os (en quantifiant les apports))

Évaluation quotidienne : état clinique, volume d’aspiration réel (déduction faite des apports), souhaits du patient. Exemples sur expérience :

− si volumes >500 mL : maintien de la SNG, gastrostomie de décharge ?

− si volumes ≤ 500 mL : siphonage, réévaluation à 48h

− si volumes ≤ 500 mL pendant 24h à 48h : retrait possible de la sonde d’aspiration

TRAITEMENT MEDICAL SYMPTOMATIQUE

Approche pharmacologique multimodale permettant une synergie entre les médicaments utilisés

Associe

− corticoïdes

− anti-sécrétoires

− antiémétiques

− antalgiques et co-antalgiques

− hydratation, nutrition

− (ponction d’ascite)

Objectifs, soulagement des symptômes

− contrôle antalgique

− contrôle des nausées et des vomissements, savoir « accepter » parfois 1 à 2 vomissements/jour

Evaluation régulière, traitement ajusté quotidiennement si besoin

PRISE EN CHARGE GLOBALE

Expliquer les symptômes et sensibiliser le patient, ses proches et les membres de l’équipe à parfois, « vivre avec » les vomissements

Expliquer les traitements au patient et à ses proches

Laisser le patient choisir les limites de son inconfort

Autoriser des prises orales de consistances adaptées

Voie d’administration des thérapeutiques

− personnalisée, adaptée à chaque patient (IV, SC)

− penser au PICC-LINE® en l’absence de voie d’abord devenue incontournable

 

• Evaluer la compréhension de la situation par le patient et ses proches

• Tracer les informations recueillies

• Respecter les souhaits du patient et ses attentes afin d’élaborer ensemble un projet de soins cohérent

 

syndrocclusif

MEDICAMENTS : LES CORTICOÏDES

Actions anti-œdémateuse, anti-inflammatoire, antiémétique, co-antalgique, stimulante

Prescription d’emblée

Diagnostic initial : cure courte (5 à 10 jours) et évaluer la réponse au traitement

− méthylprénisolone : SOLUMEDROL® 1 à 4 mg/kg/j en IV ou SC (posologies variables autour de 2 mg/kg)

− dexaméthasone : 0,25 à 1 mg/kg/j

Contribuent à la levée d’épisodes subocclusifs initiaux ou d’une occlusion fonctionnelle

Evaluation de l’évolution clinique -> posologie minimale à maintenir éventuellement

Sans utilité dans l’occlusion installée sauf à titre co-antalgique et/ou antiémétique

MEDICAMENTS : LES ANTALGIQUES (1)

Antalgiques de palier I, II et III

OPIOÏDES FORTS NON CONTRE-INDIQUES

Evaluation de la douleur avec outils adaptés puis réévaluation

Palier I

− paracétamol 1g/4h : paracétamol IV, paracétamol orodispersible ou suppositoire ET/OU si besoin

− néfopam : ACUPAN® IV ou SC (hors AMM) discontinu ou continu max 6 amp/24h

Palier II

− tramadol IV max 600 mg/24h (IV discontinu mais mieux toléré en administration continue)

− LAMALINE® suppositoire (alternative provisoire)

MEDICAMENTS : LES ANTALGIQUES (2)

Palier III Titration IV ou SC

− titration IV ou SC par pompe, seringue électrique munie de bolus

− sulfate de morphine, oxycodone

• contrôle des effets secondaires (nausées)

• évaluation du bénéfice antalgique et adaptation des posologies

 

Douleurs de fond contrôlées

− maintien d’un traitement parentéral avec débit continu et bolus ou rotation d’opioïdes par dispositif transdermique (FENTANYL®) : indiqué uniquement en relais du traitement injectable pour « des douleurs chroniques stables » utilisation de fentanyl transmuqueux pour accès douloureux paroxystiques si besoin

Douleurs rebelles

− avis auprès d’équipes spécialisées douleur et/ou SP

− analgésie interventionnelle : analgésie locorégionale bloc cœliaque, injection intrathécale…

MEDICAMENTS : LES ANTISECRETOIRES

Actions anti-spasmodique, antiémétique et anti-sécrétoire

Butylbromure de scopolamine : SCOBUREN®

− en ville, AMM pour 40 à 80 mg IV ou SC, posologie ajustée à l’effet clinique (60 à 240 mg/24h) en continu ou 3x/ j en discontinu

− effets indésirables :

• sécheresse buccale (bains de bouche), tachycardie, + rares : excitabilité, mydriase avec troubles de l’accomodation

• contre-indication des atropiniques : risque de glaucome, rétention d’urine sur troubles urétro-prostatiques

Non retenu :

− bromhydrate de scopolamine : SCOPOLAMINE®

− anticholinergiques atropiniques effets secondaires centraux

MEDICAMENTS : LES ANTISECRETOIRES analogues synthétiques de la somatostatine

Octréotide : (hors AMM, proposée dans les recommandations AFSSAPS 2002)

− libération immédiate (LI) :

SANDOSTATINE®, SIROCTID ®, OCTREOTID ACT ® OCTREOTID HPI ® 300 à 600

• g/j (augmentation possible jusqu’à 900

• g/j), SC ou IV, continue ou discontinue

— sécheresse buccale et somnolence : plus rare

− libération prolongée (LP) :

SANDOSTATINE® LP OCTREOTIDE LP : 20 à 30 mg en relais 1 inj/mois, IM profonde (à réévaluer)

— chevauchement avec forme LI sur 6 jours en moyenne après la première injection (avis d’experts)

 

Lanréotide :

(hors AMM) SOMATULINE® LP

− forme IM (30 mg) 1 injection IM tous les 10 jours

− 2 phases de libération, immédiate et retardée

COMPARAISON ANTICHOLINERGIQUES et ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE

Des essais randomisés ont prouvé la supériorité de l’octréotide sur les dérivés de la scopolamine sur :

– la quantité de sécrétion digestive

– les nausées

– les vomissements

– l’ablation de la SNG

[Etude SALTO : évaluant SANDOSTATINE versus placebo en association au traitement symptomatique habituel de l’occlusion digestive sur carcinose péritonéale]

[Etude LANREOTIDE : traitement symptomatique par du lanréotide 30 mg (vs placebo) chez les patients présentant une occlusion intestinale inopérable secondaire à une carcinose péritonéale : étude contrôlée]

Efficacité du SCOBUREN® sur les douleurs spasmodiques et moindre coût

L’effet sur les douleurs spasmodiques du butylbromure de scopolamine associé à l’effet anti-secrétoire pourrait être additif.

En pratique, rien n’interdit d’associer ces 2 types de traitements (groupe SFASP).

MEDICAMENTS : LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES et IPP

Permettent :

– de limiter le volume de liquide gastrique

– de réduire le reflux biliaire

– d’améliorer les symptômes digestifs hauts

Voie IV ou voie SC possible pour certains (ranitidine, pantoprazole, omeprazole…) INIPOMP® : disponible en ville

 

MEDICAMENTS : LES ANTI-EMETIQUES

Antagonistes des récepteurs à la dopamine

− métopimazine : VOGALENE® PO, IV, IM, IR : 10 à 20 mg/24h

− halopéridol : HALDOL® (injection en SC ou IM ) : 5 à 15 mg/24h (IV hors AMM)

− dropéridol : DROLEPTAN® PO, IM (2,5 à 5 mg/24h) − chlorpromazine : LARGACTIL® IM, SC, IV : 25 à 50 mg/24h ->Effets secondaires sédatifs, anticholinergiques

− benzamides (action prokinétique) : à éviter si occlusion complète alizapride PLITICAN® PO, IV, lyoc, IM, metoclopramide PRIMPERAN® PO, IV, IM, IR

− dompéridone MOTILIUM® , PÉRIDYS® PO uniquement (forme orodispersible)

Antagonistes des récepteurs 5 HT3 à la sérotonine

Pas d’études en soins palliatifs, pas d’AMM

− ondansetron ZOPHREN®, PO, IV ; SETOFILM® orodispersible

− granisetron, KYTRIL® PO, IV

− palonosetron ALOXI®

Benzodiazépines

utilisation de LYSANXIA® (gouttes buvables) 1 goutte = 0,5 mg

Nausées et vomissement rebelles

association de 2 antiémétiques de mécanisme d’action différent

MEDICAMENTS : LES ANTI-SPASMODIQUES

Pas d’indication pour :

– Phloroglucinol : SPASFON®

– Trimebutine : DEBRIDAT®

HYDRATATION et NUTRITION

Place de l’hydratation : à adapter selon la clinique:

500 à 1000 mL/jour de NaCl 0,9 % (sur 12 ou 24h), voie IV ou SC

Nutrition artificielle : (IV sur voie centrale)

− indication et posologie à discuter précocement

− Evaluation du bénéfice/risque en fonction du stade de la pathologie et des objectifs de soins)

− expliquer au patient et aux proches les propositions thérapeutiques retenues

Soins de bouche

− adaptés, pluriquotidiens

− impliquer les proches

Poursuite de la prise en charge globale avec réévaluations régulières de la situation en réunion pluridisciplinaire de service incluant un(e) psychologue, un(e) diététicien(ne) …

GASTROSTOMIE DE DECHARGE

Pour améliorer l’inconfort du patient, à évoquer au bon moment

Indication : syndrome occlusif haut persistant, vomissements rebelles, échec des traitements médicamenteux

Voie endoscopique ou radiologique

geste plus difficile si ascite ou carcinose péritonéale

Voie chirurgicale gastrostomie

tunnellisée selon WITZEL proposée si ascite, masses pariétales, antécédent de gastrectomie partielle, transillumination impossible

Limites

Compréhension de l’objectif par le patient et ses proches, textures autorisées adaptées. le risque d’inhalation perdure

Complications

Incarcération dans la paroi, risque infectieux limité par une antibioprophylaxie.

CONCLUSION

Amélioration de la prise en charge en situation palliative

Antisécrétoires, antalgiques, antiémétiques et corticoides permettent un soulagement de l’inconfort

Retour à domicile envisageable (en collaboration avec équipe libérale disponible, HAD, réseaux de soins, et prestataires de service)

-> Prise en charge complexe et difficile nécessitant une collaboration pluridisciplinaire et une démarche d’accompagnement soutenue

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