Troubles psychotiques en cancérologie

Les psychoses = groupe d’affections psychiatriques qui s’accompagnent d’un handicap psychosocial important pouvant entraver l’adaptation du patient à son cancer et son accès aux soins tant psychiques qu’oncologiques.
Les psychoses comportent typiquement des éléments délirants et/ou hallucinatoires, mais ces pathologies psychiatriques (environ 1 % de la population) sont cependant à différencier des syndromes confusionnels, eux aussi générateurs d’éléments hallucinatoires et/ou délirants mais qui sont beaucoup plus fréquents en cancérologie et qui traduisent une souffrance neurologique.
La mortalité par cancer des patients psychotiques est plus élevée que la population générale en raison :

– des affections somatiques associées mais dépistées et prises en charge tardivement

– des facteurs de risque cumulés tels que surpoids, tabagisme, sédentarité…

– des difficultés d’accessibilité aux soins somatiques.

Le terme de psychotique renvoie à l’existence d’idées délirantes et/ou d’hallucinations prononcées sans reconnaissance par le sujet de leur caractère pathologique ou à « une perte des limites du moi » et une « altération marquée de l’appréhension de la réalité »

On retrouve essentiellement deux tableaux
Psychoses schizophréniques : Durée d’évolution d’au moins 6 mois (DSM) ou 1 mois (CIM 10) Association, durant au moins 1 mois, d’au moins deux des symptômes suivants :

Symptômes positifs :

• idées délirantes (mécanismes interprétatif, hallucinatoire, intuitif ou imaginatif, thématique persécutive, mégalomaniaque, d’influence, passionnelle, mystique ou hypochondriaque)

• hallucinations (le plus souvent acoustico-verbales, cénesthésiques, olfactives, plus rarement visuelles)

• discours ou comportement désorganisé (incohérence, hermétisme, bizarrerie, affects inappropriés)

− Symptômes négatifs (émoussement affectif, pauvreté du discours ou perte de motivation et d’intérêt, détachement, incurie)

Dans les psychoses schizophréniques, il existe toujours une altération du fonctionnement social ou professionnel.
On distingue plusieurs types :

− paranoïde (idées délirantes ou hallucinations auditives prononcées avec fonctionnement cognitif ou affectif conservé)

− hébéphrénique ou désorganisé (discours, comportement désorganisés, affect abrasé ou inapproprié)

− catatonique (perturbation psychomotrice importante telle que hyperactivité, négativisme, mutisme, bizarrerie gestuelle).

Troubles schizo-affectifs

Exigent la présence d’une période ininterrompue associant symptômes schizophréniques et épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte. Des idées délirantes ou hallucinations ont été présentes sans perturbation thymique majeure pendant au moins 2 semaines.

Les perturbations thymiques sont présentes durant une partie conséquente des troubles.
Frontières floues entre la schizophrénie et la bipolarité.

− Les données épidémiologiques concernant l’incidence et la prévalence des cancers chez les patients souffrant de schizophrénie sont controversées :

• Incidence accrue Lichtermann D et al, 2001 ; Mc Ginty EE et al, 2012

 • Incidence diminuée Cohen M et al, 2002 ; Grinshpoon A et al, 2005 ; Preti A et al, 2011

• Similaire aux chiffres de la population générale Goldacre MJ et al, 2005 ; Dalton SO et al, 2005

− La mortalité est due à :

• Des morts prématurées par suicide (10 à 13 % des patients schizophrènes avec un risque 16 fois plus élevé que dans la population générale) Limosin F et al, 2007 ; Besnier N et al, 2009

• Des morts prématurés par accidents, infections, cancers évolués par retard au diagnostic. Dolbeault S, 2007 ; Limousin S, 2010

− La mortalité par cancer dans cette population est majorée avec une prédominance du cancer du sein chez la femme et du poumon chez l’homme. Tran E et al, 2009

Un patient qui inquiète d’emblée

• Patient « bizarre », « inquiétant »

• Patient au contact difficile, « il ne vous regarde jamais en face »

Un comportement parfois peu adapté

• « Il ne tolère pas qu’on l’examine »

• « Il fait n’importe quoi »

• « Il ne veut pas rester allongé »

• Patient incurique

• Existence d’un retard important au diagnostic, tumeurs ou plaies négligées

Des indices sociaux qui peuvent refléter la maladie et le handicap

• Mesure de protection juridique

• Difficultés d’insertion socio-professionnelle ou travail en milieu protégé

• Isolement socio-familial ou à l’inverse absence d’indépendance

Des traitements qui devraient interpeller

• Antiparkinsoniens

• Notion d’injection à action prolongée

C’est un problème psychiatrique qui ne concerne que les psychiatres et les psychologues

• NON

− Car lorsqu’un patient psychotique est atteint d’une maladie somatique comme un cancer il a besoin d’une coordination étroite entre les équipes de psychiatrie et d’oncologie (importance de la pluridisciplinarité de la prise en charge…)

− Car même un patient psychotique peut présenter au milieu de symptômes d’origine psychiatrique, des symptômes pseudo-psychiatriques d’origine neurologique (tumeur cérébrale ou métastases cérébrales) ou un syndrome confusionnel d’origine médicamenteuse.

Les patients psychotiques sont dangereux et imprévisibles

• NON

− La majorité des patients psychotiques manifestent une souffrance psychique majeure (angoisse ++) sans aucun caractère de dangerosité pour autrui. Les rares cas de passages à l’acte fortement médiatisés ne doivent pas contribuer à généraliser des a priori discriminatoires pour ces patients qui sont le plus souvent victimes de méfaits et violences.

Les patients psychotiques ne peuvent pas être traités comme les autres

• NON

− Car ces patients sont traités en milieu somatique et il a été montré (Mateen FJ et al, 2008) qu’une bonne collaboration des équipes psychiatriques et oncologiques permet à ces patients de bénéficier des mêmes traitements que les patients sans handicap psychiatrique.

− Par contre, le cas échéant, en accord avec l’équipe psychiatrique de secteur, il peut être souhaitable d’adapter le traitement psychiatrique en fonction des problèmes somatiques rencontrés (collaboration interdisciplinaire).

Les patients psychotiques présentent une déficience intellectuelle

• NON

− Les troubles cognitifs et la symptomatologie déficitaire ou négative entravent parfois la compréhension de l’information médicale, sans que le patient psychotique ne présente de déficit intellectuel.

Syndrome confusionnel dû à une affection médicale générale

• Symptômes fluctuants dans la journée, d’apparition rapide (mais pouvant persister plusieurs mois), avec altération de la mémoire, baisse de l’état de conscience, de la vigilance et désorientation temporo-spatiale

• Hallucinations le plus souvent visuelles (mais aussi auditives, tactiles, gustatives et olfactives) mais pas constantes

• Perturbation du cycle veille-sommeil

• Perplexité anxieuse.

Trouble psychotique dû à une affection médicale générale (cancer, méningite carcinomateuse, lésions cérébrales…) ou à une démence :

Les hallucinations ou les idées délirantes sont dues aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale mais ne surviennent pas exclusivement dans un contexte de la confusion. Ce diagnostic est rare.

Trouble psychotique induit par une substance (intoxication, sevrage, médicaments)

Les arguments en faveur d’une étiologie somatique sont :

− première apparition de symptômes délirants, hallucinatoires ou dissociatifs chez une personne de plus de 40 ans (les troubles schizophréniques débutent en général avant cet âge)

− bon niveau d’adaptation psychosociale (souvent au moins en partie dégradé dans la psychose)

− absence d’antécédents familiaux de troubles psychotiques

− présence d’un état somatique connu pour provoquer des symptômes confusionnels (postopératoire par exemple)

− notion d’un abus de substance actuel ou d’un sevrage

− présentation clinique évoquant une souffrance neurologique

• hallucinations visuelles, olfactives, gustatives et tactiles, souvent plus élémentaires

• déficit cognitif et signes de focalisation neurologique

• niveau de conscience anormal ou fluctuant

• contexte d’altération de l’état général…

− résolution complète et rapide des symptômes avec la résolution du facteur organique supposé.

–> même en cas d’antécédents de psychose connue, l’apparition ou la réapparition d’idées délirantes ou des phénomènes hallucinatoires chez un patient atteint de cancer doit faire rechercher une étiologie organique ou iatrogénique (tumeur cérébrale, corticothérapie, sunitinib, ziconotide intrathécal…).

Dans certains cas, la difficulté du patient psychotique à identifier ses symptômes et leur signification pathologique peut faire retarder la prise en charge.

La présence de troubles de l’image du corps (morcellement, dysmorphophobie…) peut entraîner des difficultés importantes dans l’approche clinique (examen physique) et para-clinique (acceptation des examens complémentaires) de ces patients.

Les prises de décision peuvent être compliquées en raison d’une ambivalence et d’une indécision pathologique.

Pour tout patient psychotique connu : avis psychiatrique systématique y compris en l’absence de décompensation.

Un constat : elle est encore trop souvent ignorée ou banalisée.

Enquête nationale (Serra E et al, 2008) : 75 % des équipes psychiatriques ne sont pas formées à la prise en charge de la douleur.

De fausses croyances ont fait croire à l’insensibilité des patients psychotiques à la douleur, mais ils souffriraient autant que les sujets sains.

L’évaluation et la quantification de cette douleur sont par contre rendues complexes en raison des troubles de communication et du fonctionnement du patient.

Un patient insensible ou n’exprimant pas sa douleur doit faire suspecter une décompensation délirante.

Recommandation : l’évaluation de la douleur et de son soulagement chez le patient psychotique doit être renforcée.

Intérêt de l’utilisation d’outils de dépistage de la Douleur adaptée à cette population : EVA, Echelle numérique, Echelle des 6 visages (« Faces Pain Scale »)

Information « claire, loyale, adaptée et compréhensible ». Nécessité d’évaluer, en concertation avec les équipes de psychiatrie, les troubles cognitifs du patient et sa capacité à décider, et d’identifier les personnes ressources dès le début de la prise en charge (infirmier de secteur, psychiatre, psychologue…).

Le consentement comme le refus ne sont éclairés que si le patient a compris et intégré l’information donnée. Intérêt des décisions médicales collégiales. Les soins sans consentement (Loi du 5 Juillet 2011) ne sont licites que pour des soins psychiatriques.

La mesure de protection juridique est destinée à la protection tant de la personne que de ses intérêts patrimoniaux.

La loi maintient le droit pour le majeur protégé de recevoir lui-même de son médecin une information sur son état de santé (Article L1111-2), d’une manière adaptée à ses facultés de discernement, et de participer à la prise de décision le concernant. Le tuteur reçoit également l’information.

Le consentement du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision (Article L1111-4).
Les dispositions relatives à la personne de confiance (Article L1111-6) ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est ordonnée.

Les personnes majeures faisant l’objet d’une mesure de protection légale ou hors d’état d’exprimer leur consentement ne peuvent être sollicitées pour des recherches biomédicales (Article L1121-8) que dans certaines conditions.

Évaluation psychiatrique recommandée avant l’instauration du traitement oncologique, y compris en l’absence de décompensation psychiatrique pour prévenir les complications éventuelles :

• établissement d’un lien thérapeutique avec le patient

• clarification du diagnostic psychiatrique et du projet thérapeutique, médicamenteux et psychosocial

• liens avec l’équipe de secteur

• évaluation de la compréhension du patient et de sa capacité de décision éclairée : le cas échéant compléter l’information

• information et sensibilisation de l’équipe oncologique

• lutter contre les a priori en donnant des informations sur la pathologie mentale

Intérêt des réunions pluridisciplinaires lors des RCP entre le psychiatre et les différents intervenants en oncologie : oncologue, chirurgien, chimiothérapeute, radiothérapeute.

Associer en premier lieu les soignants de l’équipe psychiatrique référente, puis le curateur, le tuteur, le mandataire ou la personne de confiance et si opportun, l’entourage en accord avec le patient.

Staffs de service réguliers avec l’équipe soignante pour éclairer les spécificités de la prise en charge des patients psychotiques (informations théoriques et pratiques sur les attitudes à adopter) et les résistances éventuelles de certains soignants (à priori, peurs, lenteur de la mise en route des soins).

Désignation si possible d’un médecin et d’un soignant infirmier(e) référents pour les examens cliniques et soins somatiques au quotidien.

Adaptation éventuelle du traitement psychotrope et dans tous les cas éviter toute interruption brutale.
Maintien d’une information de qualité de la part des équipes d’oncologie pour le patient tout le long de sa prise en charge.

Il existe deux types de médicaments indiqués dans le traitement de la schizophrénie et les autres troubles psychotiques :

• les neuroleptiques dits de première génération (NLP)

• les antipsychotiques atypiques (APA) ou neuroleptiques de seconde génération.

Les APA se distinguent des neuroleptiques de première génération par :

• des mécanismes pharmacodynamiques différents

• des effets extrapyramidaux rares ou absents aux doses thérapeutiques

• une action qui semble significative sur les symptômes négatifs de la schizophrénie

• ils respectent mieux les fonctions cognitives.

Ils permettent le traitement symptomatique du délire et des hallucinations.

Le consensus actuel préconise l’utilisation d’un antipsychotique atypique en première intention dans la schizophrénie et les autres troubles psychotiques.

Les antipsychotiques peuvent aussi être utilisés dans certains cas comme régulateurs de l’humeur chez des patients bipolaires non psychotiques.

Signes neurologiques : rares aux doses thérapeutiques pour les APA Dystonie aiguë et dyskinésies tardives/syndrome parkinsonien /akathisie Crise convulsive par abaissement du seuil épileptogène.

Signes cardiaques : allongement du QT et risque de torsades de pointe et de mort subite Hypotension artérielle surtout orthostatique.

Effets anticholinergiques : sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, constipation, glaucome par fermeture de l’angle.

Syndrome métabolique : prise de poids/dysrégulation glucidique/dyslipidémie.

Hyperprolactinémie et trouble de l’activité sexuelle.

Syndrome malin des NLP : très rare, associe hyperthermie, sueurs profuses, pâleur, hypertonie extrapyramidale, trouble de la conscience, déshydratation, tachycardie, rhabdomyolyse (augmentation de la fraction MB des CPK)

–> Urgence médicale et transfert en unité de soins intensifs car risque létal

Chez un patient présentant une psychose chronique stabilisée, dans la grande majorité des cas, il n’y a pas lieu de modifier ou d’arrêter un traitement bien toléré et efficace.

Il est nécessaire de renforcer la surveillance de la toxicité de certains traitements antipsychotiques :

• NLP classiques : ECG de base systématique, ainsi qu’en cas de coprescription susceptible d’allonger le QT

• antipsychotiques : glycémie à jeun et bilan lipidique de base / surveillance attentive de la prise de poids

• clozapine : majoration du risque d’agranulocytose.

Il existe d’autres indications aux NLP et traitements antipsychotiques en cancérologie que les psychoses :

• prescription à visée symptomatique en cas de confusion mentale ou d’agitation psychomotrice et ce, toujours après une recherche étiologique (Cf. référentiel confusion mentale) et traitement de la cause

• prescription à visée antiémétique : bien connue pour l’halopéridol, en cours d’évaluation pour les antipsychotiques dans le cas de nausées et/ou vomissements réfractaires aux thérapeutiques habituelles (ex. de l’olanzapine)

– Majoration des toxicités et effets secondaires cutanés, hématologiques, cardiaques.

– Interaction par des phénomènes d’inhibition ou d’induction au travers des voies métaboliques médiées par le cytochrome.

Peu de littérature sur le sujet : Yap KY et al, 2011

chlorpromazine : action synergique avec le tamoxifène en majorant son effet cytotoxique par une médiation au travers des récepteurs œstrogéniques Yde CW et al, 2009

clozapine : majore le risque de toxicité hématologique en association avec des antinéoplasiques myélosuppresseurs (taxanes, methotrexate, cyclophosphamide, mephalan, procarbazine, sels de platine, inhibiteurs de la topoisomérase, trastuzumab : agranulocytose, neutropénie par un effet myélossupressif additif Goulet K et al, 2008

haloperidol : interaction avec le méthotrexate avec majoration d’un effet photosensibilisant, risque de majoration de torsades de pointe et allongement de l’espace QT Thami GP et al, 2002

Annexe 1 – Bonnes pratiques pour la gestion des patients psychotiques en oncologie et soins palliatifs p 26

Annexe 2 – Mesures de protection juridique