Prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte

Coordination

Évelyne ARBIOL (Centre Léon Bérard, Lyon); Henry NAHAPETIAN (Hopital des Charmettes, Lyon); Nicole VUILLEMIN (ONCOLOR), Ivan KRAKOWSKI (Centre Alexis Vautrin, Nancy)

Membres du groupe de travail

Évelyne ARBIOL (Centre Léon Bérard, Lyon); Pierre BASSET (CH Chambéry); Leïla BEN ABDESSELEM (Réseau Espace Santé Cancer); Isabelle BLANCHET (CH Montélimar); Olivier BREDEAU (CH Roanne); Patricia BOULOT (CH Trévoux ); Laurent CHASSIGNOL (RRC-RA); Gisèle CHVETZOFF (Centre Léon Bérard, Lyon); Ghizlaine BOUTENBAT (ONCOLOR); Fabien BROCARD (ONCOLOR); Roselyne CREUX (CH Privas); Martine DUCLAUX (CH Montélimar); Sophie GUJARRO (RRC-RA); Isabelle KLEIN (ONCOLOR); Ivan KRAKOWSKY (Centre Alexis Vautrin, Nancy); Sylvie LABAYE (Centre médical Spécialisé Praz Coutant ); Hélène LABROSSE (réseau Espace Santé Cancer); Dominique LAVILLAT (ONCOLOR); Violette MORALES (CH Vienne); Henry NAHAPETIAN (Hopital des Charmettes, Lyon); Angeline NUE (ONCOLOR); Colette PEYRARD (CH Vienne); Bernadette RENAUD (HAD Soins et Santé, Lyon); Hubert ROUSSELOT (ONCOLOR) ; Anne Marie SABY (CH Val d’Ardèche); Monique SUPIOT (RRCRA); Gilles VILLOT (Centre médical Spécialisé Praz Coutant ) ; Nicole VUILLEMIN (ONCOLOR).

Contributeurs (participants aux ateliers des J2R du 06/12/2012)

Delphine BAUDOUIN (CH Aix en Provence); Valérie BIES (CH Tarbes); Sandrine BOULIN (ONCOPACA); Patricia BOULOT (CH Trévoux); Karine DANNO (Ste Foy Les Lyon); Etienne DUFLOT (Nancy); Elisabeth ESQUERRE (Bagnères de Bigorre); Angela EVERS (ONCOPACA); Sylvaine GUIBERTEAU (Saint Denis); Michelle KUSZ-MONFORT (Nancy); Didier MAYEUR (CH Versailles); Philippe POULAIN (CH Tarbes); Rachel PYSNIAK (CHU Saint Etienne); Stéphanie RANQUE GARNIER (CHU Timone, Marseille); Adib SIHAM (CHU Saint Etienne); Véronique TEQUI (Centre Léon Bérard, Lyon)

Le patient a mal

Définition Ces douleurs correspondent à une activation des voies de la douleur à partir des nocicepteurs par une stimulation nociceptive (lésion tissulaire). Le fonctionnement du système nerveux reste intact. Elles correspondent à un excès de stimulation des terminaisons libres ou des récepteurs. Ces douleurs répondent habituellement aux antalgiques.

Remarque : les douleurs sont souvent mixtes associant une composante nociceptive et neuropathique.

Principes de traitement

« Le traitement antalgique médicamenteux des douleurs nociceptives chez le malade cancéreux s’appuie en grande partie sur les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS-WHO). Ces recommandations OMS ont connu une certaine adaptation depuis leur 1 ère adaptation en langue anglaise en 1986 (ORGANISATIONMON1986). »
Les traitements spécifiques oncologiques (chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie radiothérapie) ont un rôle en tant que traitement symptomatique dans le traitement de la douleur tout au long de la prise en charge, quel que soit le stade de la maladie; par leur action antitumorale. Même en phase palliative, un avis oncologique peut être envisagé.

Les recommandations de l’OMS :

– prescription par voie orale

– prescription à intervalles réguliers

– prescription en respectant l’échelle de l’OMS à 3 niveaux

– prescription personnalisée

– prescription avec un constant souci du détail

L’échelle OMS à 3 niveaux représente une méthode simple, efficace pour assurer une prise en charge de la douleur cancéreuse (ORGANISATIONMON1997). L’utilisation de coantalgiques doit être envisagée systématiquement à chaque niveau de l’échelle.

Si le patient prend régulièrement plus de 3 à 4 doses supplémentaires réparties dans la journée (hors douleur des soins), ces interdoses doivent être intégrées dans la dose totale quotidienne de morphine après 1 à 2 jours de traitement. Cette intégration se fera de façon individuelle en tenant compte de l’efficacité du traitement.

• La morphine libération prolongée (LP) n’est pas recommandée d’emblée chez les personnes fragiles *. Néanmoins, si elle est utilisée, les posologies seront réduites de moitié et/ou espacées.

*Sont considérés comme des malades « fragiles » par le groupe d’experts, les malades présentant une ou a fortiori plusieurs des caractéristiques suivantes : grand âge, mauvais état général (par exemple : performance status OMS égal ou supérieur à 3), insuffisance rénale ou hépatique, hypoprotidémie …

• En matière de prescription, la prise en compte de ces caractéristiques obéit au respect du principe de sécurité.

• Une auto-évaluation (notamment à domicile) ou une hétéro-évaluation quotidienne, voire pluriquotidienne, est nécessaire afin de juger de l’efficacité antalgique et de détecter les effets indésirables.

• La morphine à libération immédiate (LI) doit être prescrite parallèlement pour la prévention et le contrôle des accès douloureux prévisibles ou non prévisibles (interdoses).

—> Mise en route d’un traitement opioïde : l’exemple de la morphine

Définition

La rotation des opioïdes se définit par le changement d’un opioïde par un autre et se pratique en cas de diminution du ratio bénéfice / risque.

Indications

• Survenue d’effets indésirables rebelles (en particulier : troubles des fonctions cognitives, hallucinations, myoclonies et nausées), malgré un traitement symptomatique adéquat (le plus souvent lors de fortes doses d’opioïdes).

• Survenue exceptionnelle d’un phénomène de résistance aux opioïdes, défini non seulement par une absence d’efficacité de l’opioïde, mais également par une absence d’effet indésirable malgré une augmentation massive et rapide des doses de l’opioïde.

Réalisations

• Il est possible de réaliser une rotation des opioïdes entre tous les agonistes purs : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone.

• Pour réaliser une rotation, il n’existe pas de critères de choix validés permettant de privilégier l’ordre ou le choix des opioïdes en dehors des précautions d’emploi et contre – indications de chacun.

• La rotation doit tenir compte des doses équiantalgiques, mais il est toujours conseillé de privilégier la sécurité à la rapidité d’action en prenant la valeur la plus faible des coefficients de conversion.

• Les études récentes montrent qu’il faut être prudent lors de l’utilisation des tables d’équiantalgique

Définitions

L’accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond (AMM) En cancérologie, on distingue selon leur évolution dans le temps:

– La douleur de fond, douleur continue : douleur présente au moins 12 heures par jour ou nécessitant un traitement de fond pendant au moins la moitié des jours de la semaine. Elle est jugée contrôlée lorsqu’elle n’est plus perçue comme habituellement intense par le patient. Un traitement de fond peut être considéré comme efficace lorsque (SOR 2002) :

• La douleur de fond est absente ou d’intensité faible

• Le sommeil est respecté

• Il existe < 4 accès douloureux par jour

• Les traitements des accès ont une efficacité > 50%

• Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents

• Les activités habituelles sont possibles ou peu limitées

– La douleur de fin de dose : douleur intense survenant systématiquement 2 à 3 heures avant l’horaire de prise d’une nouvelle dose d’opioïdes à libération prolongée et s’installant progressivement

– L’accès douloureux paroxystique (ADP) : exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur d’intensité modérée à sévère qui survient sur une douleur de fond stable, bien contrôlée par un traitement opioïde fort (SFETD mars 2008).
Les ADP ont été définis pour la première fois par Portenoy dans la douleur cancéreuse, en 1990 sous le nom de « breakthrough pain » (BTP). Ces douleurs paroxystiques ne sont pas encore reconnues dans des pathologies autres que cancéreuses.

Chez un patient ayant des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, des accès douloureux paroxystiques peuvent survenir malgré un traitement de fond par opioïdes forts à posologie stable. Les ADP surviennent sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d’administration du traitement de fond.
La prévalence des ADP varie entre 41% et 89%, selon les études. Ils sont présents chez environ 65% des patients traités pour des douleurs chroniques cancéreuses dans l’étude de Portenoy (Portenoy et al., 1990). On observe une quantité de 1 à 5 ADP par jour et par patient

Ils peuvent être déclencher par des

– Actes prévisibles :

• Mouvement : marche, activité, se lever, s’asseoir, mouvement dans le lit

• Autres : déglutition, défécation, ingestion, miction, soins

– Actes imprévisibles : toux, régurgitation, distension intestinale, distension urétrale

Le fentanyl par voie transmuqueuse d’action rapide (FAR) est un traitement efficace des ADP chez les patients déjà sous traitement de fond optimal par opioïdes forts.

Cinétique : L’absorption du citrate de fentanyl se fait à la fois par voie transmuqueuse, responsable d’un passage sanguin rapide, et par voie digestive pour une fraction déglutie. La galénique du fentanyl et la voie d’administration utilisée modifient la biodisponibilité, la concentration plasmatique et la durée d’action.

Indications : Les patients concernés sont déjà sous le traitement de fond optimal par opioïdes forts c’est-à-dire prenant:

– au moins 60mg/jour d’équivalent sulfate de morphine par voie orale depuis au moins une semaine

– ou 30mg d’oxycodone par jour ou 8mg d’hydromorphone par voie orale

– ou 25 microgramme/heure de fentanyl transdermique ou une dose équiantalgique d’un autre opioïde fort.

Le citrate de fentanyl est indiqué pour traiter les ADP quel que soit l’opioïde fort utilisé en traitement de fond. Il n’est pas indiqué chez des patients traités par opioïdes fort administrés par une pompe d’analgésie autocontrôlée (PCA) qui permet un soulagement rapide et efficace des ADP (accord professionnel).

Le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes. Dans 50% des cas la douleur dure moins de 30 minutes selon la littérature.

Dans une étude française réalisée dans 45 centres, sur 512 patients, on a dénombré sur 7 jours des ADP chez 84,1% des patients. L’intensité de l’ADP sur une EVA de 100mm était de 71 ± 17. (étude ADEPI)

Cinq spécialités à base de fentanyl FAR sont actuellement indiquées dans le traitement des ADP liés au cancer.
Aucun de ces médicaments n’a démontré d’avantage clinique par rapport aux autres.

Le choix se fait en fonction du mode d’administration, en accord avec le patient et en tenant compte des affections éventuellement associées.
La survenue de plus de quatre ADP par jour pendant plusieurs jours consécutifs doit conduire à une réadaptation du traitement de fond après une réévaluation globale des mécanismes et des causes de la douleur.

Les effets indésirables à surveiller sont ceux relatifs à tous les opioïdes (accord professionnel). En aucun cas, la pharmacocinétique des fentanyl d’action rapide (FAR) ne permet une titration pour équilibrer le traitement de fond.

Conditions de prescription : Le fentanyl est un stupéfiant. Sa prescription, toujours sur ordonnance dite sécurisée, est limitée à 28 jours. Sa délivrance est fractionnée, de 7 jours maximum, sauf mention expresse du prescripteur « délivrance en une fois ». Le taux de remboursement est de 65 %

Préconisations
Réévaluer le type et l’intensité de la douleur

* Les plus fréquents en début de traitement sont la constipation, les nausées / vomissements, les troubles dysphoriques, la somnolence. Apparaissant plus volontiers en cours de traitement le prurit, la rétention urinaire, les hallucinations

Constipation :

• Hygiène de vie

• Diététique

• Traitement préventif des paliers II et III :

– Lubrifiant à huile de paraffine

– Laxatif osmotique : MOVICOL®, FORLAX®

• Traitement curatif

– Laxatif péristalgène : MODANE®, JAMYLENE®

– et un lavement évacuateur : MICROLAX®, NORMACOL®

Remarque : possibilité d’associer plusieurs classes

• Voir recommandations SFAP : La constipation sous opioïdes, conseils hygiéno-diététiques.
La constipation chez le patient relevant de soins palliatifs, prévention et traitement hors conseils hygiéno-diététiques

Confusion / hallucination :

• Rechercher systématiquement une étiologie (troubles métaboliques, fécalome, globe vésical, insuffisance rénale, métastases cérébrales, troubles psychologiques, iatrogènes …)

• Diminuer les doses d’opioïdes.

• Eventuellement HALDOL à 2mg / mL : 2 gouttes, 3 fois par jour.

• Eventuellement rotation des opioïdes

Nausée, vomissement :
Traitement adapté au mécanisme avec par exemple :

• Par stase gastrique : PRIMPERAN® ou MOTILIUM®

• Par stimulation de la zone gâchette : HALDOL® à 2 mg /mL : 5 gouttes, 3 fois par jour pour débuter.

Somnolence : Ne pas confondre la somnolence pathogène avec « la dette de sommeil » au début du traitement opioïde.

Prurit :

• Traitement spécifiques diminuer la posologie de 25 %.

• Rotation des opioïdes.

• Agoniste-antagoniste : nalbuphine NUBAIN® 0,2-0,4 mg/kg/24h au PSE en continu (accord professionnel)

Rétention urinaire :

• Sondage évacuateur.

• XATRAL 10 LP 1 CP

Arrêt d’un traitement par opioïde pers os –>

Préconisation : Diminuer progressivement les doses par palier de 25 % environ dans un premier temps puis diminution en fonction de la clinique

Définition

« la douleur induite se dit d’une douleur de courte durée, causée par le médecin, une thérapeutique, un soin, dans des circonstances de survenue prévisibles et donc susceptible d’être prévenue par des mesures adaptées » (BOURREAU, 2005)

Liste non exhaustive des soins et actes générateurs de douleur Identifier et lister au sein du service les soins techniques potentiellement douloureux : première étape de la prévention de la douleur

• Ponction veineuse ou artérielle

• Injection intramusculaire ou sous cutanée

• Prélèvements pulpaires (glycémie)

• Ponction biopsie médullaire, ascite, de plèvre

• Fibroscopie

• Actes de radiologie

• Pansements: retrait d’adhésifs

• Mobilisations: toilettes, changes, transferts, brancardages)

• Aspirations nasopharyngées

• Pose et retrait de sonde: gastrique, urinaire

• Actes de kinésithérapie motrice ou respiratoire

• Petite chirurgie: suture, curetage

Douleurs iatrogènes immédiates ?

Oui : Douleurs immédiates (aiguës, subaiguës, +/- répétitives)

• Induites par des soins, geste à visée diagnostique ou thérapeutique.

• Inhérentes à des traitements (chirurgie, médicaments …)

Non : Douleurs retardées (séquelles de certains traitements)

• Chirurgie,

• Médicaments (chimiothérapie, hormonothérapie…)

• Radiothérapie.

Définition : « douleur secondaire à une lésion ou une maladie affectant le système somato – sensoriel ».

Caractéristiques :

– Douleurs secondaires à une lésion du système nerveux central ou périphérique, quelle qu’en soit l’étiologie.

– Douleur le plus souvent chroniques et séquellaires (sauf SEP ou neuropathies aigues).

– Survenue fréquente avec un intervalle libre variable, de quelques heures à plusieurs années, après la lésion causale.

– Caractéristiques séméiologiques propres.

– Toujours associées à un déficit sensitif plus ou moins systématisé.

– Traitements spécifiques.

Épidémiologie en cancérologie : La prévalence en cancérologie n’est pas connue :

– Difficile à évaluer (contexte).

– Origine et filières de soins variées.

– Lésion neurologique méconnue.

– Lésion neurologique connue, mais lien causal non établi.

– Forte prévalence des douleurs mixtes : composantes nociceptive et neuropathique.

Cependant :

– Douleurs périphériques très largement majoritaires.

– Prévalence élevée des douleurs iatrogènes consécutives à un acte chirurgical (thoracotomie, laparotomie, amputation, chirurgie délabrante, chirurgie ORL).

– Polyneuropathie médicamenteuses (chimiothérapie) assez fréquemment douloureuses

Situations douloureuses iatrogènes :

– Douleurs post-chirurgicales.

– Douleurs chimio-induites : Alcaloïdes de la pervenche : vincristine; Sels de platines : Cisplatine et Oxaliplatine; Taxanes : Paclitaxel; Epothilones : Bortezomib.

– Douleurs survenant après radiothérapie.

* Définitions des symptômes

• Allodynie : sensation douloureuse provoquée par une stimulation normalement non douloureuse.

• Hyperalgésie : sensation douloureuse anormalement intense provoquée par une stimulation douloureuse normalement moins intense.

• Hyperpathie : sensation douloureuse intense et durable survenant après sommation spatiale et temporelle de stimuli faiblement douloureux.

• Hyperesthésie : majoration de la sensibilité.

• Hypoesthésie : diminution de la sensibilité.

• Dysesthésie : sensations anormales et désagréables mais non douloureuses, spontanées ou provoquées.

• Paresthésies : sensations anormales spontanées non douloureuses et non désagréables à type de picotements ou fourmillements

• Combinaison de symptômes positifs (douleur) et négatifs (déficit neurologique) évocateurs :

– Symptômes douloureux caractéristiques,
– Déficit sensitif parfois difficile à mettre en évidence

• Topographie systématisée de la douleur et du déficit au minimum dans un territoire relativement bien systématisé sur le plan
neurologique.
• Aide au diagnostic : questionnaire DN4
• Examens complémentaires inutiles pour le diagnostic syndromique.
• Lésion neurologique correspondante identifiée ou suspectée par l’anamnèse ou l’examen clinique : rechercher si besoin.
• Avis : consultation de la douleur.

QUTENZA® est indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d’autres médicaments antalgiques.

Médicament réservé à l’usage hospitalier, prescrit par un médecin spécialiste de la douleur et commandé par des structures qui ont reçu une formation théorique et pratique quand à sa manipulation et à son application;
QUTENZA® est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l’un de ses excipients

Précautions d’emploi : QUTENZA® ne doit pas être utilisé:

• pour traiter les patients souffrant de neuropathie diabétique douloureuse

• sur une peau lésée ou irritée, ni sur le visage, le cuir chevelu ou à proximité des muqueuses

• chez les enfants et les adolescents.
Prudence chez la femme enceinte et le patient hypertendu

Caractéristiques :

Patch pour application cutanée contenant 8% de capsaïcine (agoniste du récepteur TRPV1) avec effet de désensibilisation des fibres nerveuses épidermiques et donc à priori un soulagement de la douleur. Le principe actif du produit est la capsaïcine synthétisée chimiquement.
C’est un agoniste hautement sélectif du récepteur TRPV1 impliqué dans la transmission et la modulation des signaux douloureux.
Ce récepteur est exprimé par les nocicepteurs cutanés, leur exposition à de fortes concentrations de capsaïcine induit leur désensibilisation et donc a priori un soulagement de la douleur.

Posologie :

QUTENZA® patch à usage unique, doit être appliqué sur les régions cutanées les plus douloureuses, après repérage par le médecin (en utilisant jusqu’à 4 patchs au maximum) et sur une peau intacte, non irritée et sèche, et laissé en place pendant 30 minutes pour les pieds et 60 minutes pour les autres endroits du corps.
Les traitements par QUTENZA® peuvent être répétés tous les 90 jours, si la persistance ou le retour de la douleur le justifie. Patients souffrant d’insuffisance rénale et/ou hépatique : Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique.

TENS :
C’est une méthode de traitement symptomatique de la douleur utilisant un courant électrique adapté aux fibres nerveuses. Cette
méthode consiste à appliquer sur la peau un courant grâce à des électrodes autocollantes pour stimuler certaines fibres nerveuses qui vont venir freiner la transmission de la douleur.
Le TENS procure une sensation de fourmillement ou de vibration comme un massage à l’endroit de la douleur. Cette sensation n’est pas douloureuse.
Le TENS ne traite pas la cause de la douleur, il supprime la sensation désagréable de la douleur rebelle qui est souvent vécue comme un véritable handicap pour la vie quotidienne.

Mésothérapie :

Technique d’injections en intradermique ou sous-cutané de mélanges de médicaments micro dosés (XYLOCAINE®, FONZYLANE®, COLTRAMYL® …) pharmacologiquement actifs, en injections locales en un ou plusieurs des points gâchettes : mésoperfusion lente en 30 minutes, ou locorégionale en nappage. Elle associe une stimulation mécanique tégumentaire à l’action pharmacologique.

Acupuncture :

Méthode thérapeutique qui consiste à implanter des aiguilles métalliques dans le revêtement cutané, sur des points précis choisi en fonction de la symptomatologie clinique et des données de la pulsologie traditionnelle chinoise.
Toucher thérapeutique : Il peut diminuer la douleur par un toucher massage doux, relaxant et englobant. Il augmente la sensation de bien être. Il permet un réinvestissement du corps dans un vécu agréable et l’apaisement de la douleur.

Réflexologie :

Chaque partie du corps a un point correspondant à la plante du pied, à l’oreille (auriculothérapie) et à la main. La réflexologie plantaire est un protocole de massage de détente, de remise en circulation des fonctions principales de maintien en équilibre du corps (physique et émotionnel) suivi d’une stimulation des espaces correspondants aux zones douloureuses dans le corps permettant un soulagement. Cette technique peut s’appliquer également aux troubles du sommeil, à l’anxiété et à la constipation. L’auriculothérapie se pratique en cabinet par la pose d’aiguilles sur les points réflexes correspondants à la zone du corps touchée.