Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL

    Dernière mise à jour : 16/12/2016


    Objectifs

    Ce référentiel a pour objectif de décrire les soins et la prise en charge alimentaire en établissements de santé, ainsi qu’au domicile, des patients atteints de cancers ORL présentant des troubles de la déglutition, du goût et/ou de l’odorat.

     

    Cible

    Ce référentiel s’adresse :

    • à tous les professionnels intervenant dans les parcours de soins des patients atteints de cancers ORL, en établissement de santé et à domicile,
    • au patient et à ses proches.

     

    « Voir l’alimentation uniquement par la supplémentation par compléments nutritionnels oraux ou sur le mode entéral , est nécessairement réducteur dans un pays où le repas gastronomique est érigé en patrimoine culturel par l’UNESCO .»

    Professeur Ivan Krakowski, Président AFSOS, 8ème congrès national des soins oncologiques de support, Octobre 2016.

     

    Explorez les chapitres de ce référentiel

    Contributeurs

    Coordination

    Buiret Guillaume, ORL, Valence; Pouillart Philippe, Enseignant – Chercheur en pratique culinaire et santé, Beauvais

    Coordinnation méthodologique

    Labrosse-Canat Hélène, Chef de projets, Lyon; Gautheron Laura, Chargée de projets, Lyon

    Membres du groupe de travail

    Arantes Nathalie, IDE, Lyon; Bardet Françoise, Diététicienne SSR ORL, Saint Martin d’Hères; Bartaire Emmanuel, ORL, Lille; Beziaud Nicolas, Médecin Soins  Palliatifs SSR ORL, Saint Martin d’Hères; Bodard Anne-Gaëlle, Chirurgien Dentiste, Lyon; Burgevin Marion, Diététicienne, Toulouse ; Collot Christelle, Orthophoniste,  Saint Didier au Mont d’Or; Cotte Laurence, Aide-soignante SSR ORL, Saint Martin d’Hères; Cottet Vanessa, Epidémiologiste en nutrition, Dijon; Desoutter Aline,  Odontologue, Lyon; Devillard Barbara, IDE soins palliatifs, Villefranche Sur Saône; Faivre Jean-Christophe, Radiothérapeute, Vandoeuvre les Nancy; Fingal Chantal,  Diététicienne, Lyon; Gaillard Nadège, Orthophoniste, Toulouse; Gal Bérengère, Orthophoniste SSR ORL, Saint Martin d’Hères; Gauthier Thierry, Chef cuisinier,  Passy; Girard Didier, Ingénieur restauration, Le Mans; Girod-Roux Marion, Orthophoniste SSR ORL, Saint Martin d’Hères; Henriot Céline, IDE en ORL, Besançon;  Klocker Sophie, Diététicienne en radiothérapie, Mulhouse; Mottard Goerens Alix, Diététicienne, Lyon; Pellegrini Violette, Diététicienne, Pringy; Peyrin Marie-Claire,  Infirmière SSR ORL, Saint Martin d’Hères; Quilliot Didier, Nutritionniste Gastro-entérologue et Président du Comité Educationnel et de Pratique Clinique SFNEP,  Nancy ; Rumeau Cécile, ORL, Nancy; Van Wymelbecke Virginie, Nutritionniste, Dijon; Viviant Mélanie, Diététicienne, Chassieu.

    Relecteurs

    Aloin Isabelle, Diététicienne-nutritionniste, Tours; Bachmann Patrick, Médecin Unité de Nutrition et Diététique, Lyon ; Bosset Mathieu, Oncologue Radiothérapeute,  Valence ; Boulahssass Rabia, Gérontologue, Nice ; Brousse Annie, Coordinatrice pour la métropole lilloise – Secrétaire Générale, Paris ; Charra-Brunaud Claire,  Radiothérapeute, Vandœuvre-lès-Nancy ; Corcos Emma, Orthophoniste, Tours ; Daenen Sandrine, Endocrinologue et membre du CLAN , Valence ; Degremont  Pascal, IDE libéral , Meurthe-et-Moselle ; Dubois Eliane, IDE, Dijon ; Dubois-Frémeaux Aline, Assistante RCP, Lille ; Dumontet Fabrice, Cadre de santé diététique,  Chalon sur Saône ; Farsi Fadila, Directeur, Réseau Espace Santé Cancer ; Favoritti Hervé, Médecin généraliste, Caluire cuire ; Fleury Bertrand, Radiothérapeute,  Valence ; Grodard Ghislain, Diététicien, Besançon ; Jankowski Roger, ORL, Nancy ; Laude Cécile, Oncologue Radiothérapeute, Villefranche ; Le Roy Mathilde,  Diététicienne, Lyon; Mahdyoun Pouya, ORL, Mougins ; Merad-Boudia Zoher, Oncologue, Vienne ; Morizot Johann, Médecin Nutritionniste, Pringy; Nguyen Duc  Trung, ORL, Brabois ; Noel-Walter Marie-Pierre, hématologue, Lille ; Paillet Denise, Cadre de santé paramédical diététicienne-nutritionniste, Grenoble ; Parot-  Monpetit Anny, gastro-entérologue, Rennes ; PIGNAT Jean Christian, Médecin, Lyon ; Preaubert-Sicaud Christine, IDE, Montauban ; Ramirez Carole, Neuro-  oncologue, Lille ; Reygagne Emmanuelle, radiothérapeute, Poitiers ; Ribault Mélissa, Diététicienne, Lyon ; Roux Pascale, Diététicienne, Lyon ; Sakwa Sophie,  infirmière coordinatrice, Dax ; Schmitt Anne, Cadre de santé diététicienne, Vandœuvre-lès-Nancy ; Schneider Stéphane, Professeur de Nutrition, Nice ; Sourty  Katherine, Diététicienne, Lyon ; Szczapa Martine, cadre de santé, Lille ; Tardy Estelle, Diététicienne, Belley ; Toussaint Bruno, ORL, Nancy ; Verdier Elisabeth, Cadre  de Santé Diététicienne, Saint Etienne.

    Participants aux ateliers des J2R du 15/12/2016

    Bodart Michel ; Carton-Dionisio Marlène ; Cofais Marion ; Feydel Adeline ; Gigout Aline ; Joannes Pascale ; Jullion Amandine ; Lhote Amandine ; Mendicino Marie ;  Parot-Monpetit Anny ; Pfeil-Thiriet Francine ; Pigne Jean-Marc ; Poitevin Emilie, Schmitt Anne

    Préambule

    Relation étroite entre les troubles du goût, de l’olfaction et l’état psychique du patient : 

    Le personnel médical soumis aux contraintes d’urgence de la maladie considère bien souvent la question de  l’alimentation comme faisant partie du confort du patient, mais non comme une dimension centrale, partie  intégrante de la prise en charge. Les pratiques sont en train de changer.

    L’alimentation ne doit pas se résumer à une considération nutritionnelle quantitative, mais doit intégrer les  dimensions affectives et humaines, qui en oncologie sont plus vitales qu’on ne le croît pour optimiser le bénéfice  des traitements.

    Les goûts alimentaires participent à la constitution de l’identité du patient aussi bien culturelle, sociale que  biographique. Les perturbations occasionnées par la maladie et son traitement peuvent être intrinsèquement  dévastatrices socialement : qualité de vie, état dépressif, irritation, tristesse, identités culturelles et sociales  touchées.

    Comme le souligne la MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) [1], l’impact sur la qualité  de vie est peu spécifiquement mesuré par les échelles standards (emploi d’autres termes comme mucite,  xérostomie, etc.). Les altérations du goût ou de l’odorat sont souvent sous-mentionnées à moins que l’on s’y  intéresse spécifiquement.

    Environ 1/3 des patients relatent un impact important sur leur qualité de vie liée à la perte de l’odorat et du   goût,

    due à la chimiothérapie pour traiter leur cancer.

    Relation étroite entre les troubles du goût et la  dénutrition : 

    Dénutrition et cancer ORL

    • Prévalence de 49% [2]
    • Diminution des apports

    Augmentation  des  besoins

    énergétiques  à  cause  de  l’inflammation,  en  réaction  aux    facteurs tumoraux.

    • Après la chirurgie, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie, les besoins en protéines, calories, vitamines et minéraux sont largement augmentés. Dans les périodes post-opératoires, les patients sont plus vulnérables aux infections et aux complications.

    Altération du goût et de l’olfaction en cancers ORL :

    L’altération du goût et de l’olfaction concerne 56 à 76% des patients [1]. Elles arrivent en tête des

    plaintes des patients avec 48,2% qui en souffrent, devant la toux, la parole, la bouche sèche.

    L’alimentation dans la prise en charge globale ducancer ORL:  

    Considérer l’intervention nutritionnelle sous le seul angle protéino-énergétique (quantitatif) n’est pas suffisant, notamment  en cas de radiothérapie ou chimio-radiothérapie des Voies Aéro-Digestives Supérieures (VADS).

    Les conseils diététiques +/- Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) sont à intégrer dès le début du  parcours de soins quels que soient la localisation et le traitement [3] : les problèmes d’alimentation précoce  nuisent au patient médicalement, socialement, culturellement, psychologiquement en limitant sa liberté, et en  bouleversant jusqu’à son identité. Aussi, une connaissance approfondie du contexte psychosocial du patient apparait  indispensable pour l’équipe soignante et les professionnels en SOS, afin d’optimiser la prise en charge nutritionnelle  du malade et l’intégrer dans le parcours de soins.

    Conseils diététiques +/- CNO : recommandés dans les cancers des VADS chez tous les patients dénutris ou non en  cas de radiochimiothérapie n’incluant pas la cavité buccale.

    En l’absence de dénutrition, le conseil diététique systématique suffit, avec ou sans CNO [4]. Il permet de récupérer  plus rapidement et de maintenir (à 3 mois de suivi post-traitement) une qualité de vie d’un bon niveau,  comparativement à des groupes de malades non conseillés, avec ou sans CNO [5]. La différence est notamment  significative sur le long terme.

    Gastrostomie recommandée dans les cancers des VADS [6-8] :

    -En cas de radiochimiothérapie (incluant la cavité buccale) quel que soit l’état nutritionnel.

    -En cas de radiothérapie n’incluant pas la cavité buccale chez les patients dénutris.

    -En  cas  d’une  alimentation  entérale  post  opératoire  par  sonde  nasogastrique  sur   une  période longue.

    Référentiels SFNEP

    F Nutrition chez le  patient adulte atteint de cancer

    Nutrition chez le  patient adulte

    atteint de cancer F Indications de gastrostomie

     

    Particularité du cancer ORL dans la trajectoire dereconstruction de la « décision alimentaire » : 

     

     

    Goûts

    Définition du goût :

    Goût = sensorialité gustative stricto sensu, permettant la détection des saveurs c’est-à-  dire la reconnaissance des cinq saveurs sapides (sucré, salé, acide, amer, umami). Une  6ème saveur est discutée : le gras.

    Dans le langage courant le terme goût a plusieurs significations, on distingue :

    • Le « goût de l’aliment » qui correspond à la perception complexe de ses multiples qualités sensorielles = arômes, odeurs, saveurs, textures, températures, aspects visuels, stimulations auditives ou trigéminales.
    • Le « goût pour l’aliment » qui est la disposition à l’accepter ou à le rejeter. Quelques dispositions sont présentes à la naissance et sont probablement mises en place dès la fin de la vie fœtale.
    • Le « goût » représente aussi la faculté à aimer le beau ou une préférence, mais également le bon.

     

    Physiologie du goût : 

     

    Sémiologie des troubles du goût : 

    Troubles du goût par atteinte directe de la sensorialité :

    Troubles du goût quantitatifs (trouble du seuil de  perception) :

    • Hypogueusie et agueusie
    • Hypergueusie

    Troubledgoûqualitatifs  (trouble  de  la perception normale du goût) = dysgueusie :

    • Aliagueusie = distorsion de la perception du goût
    • Pseudogueusie = phantogueusie = fantogueusie : perception gustative en l’absence de tout stimulus
    • Hétérogueusie = paragueusie : le goût perçu n’est  pas celui attendu (et désagréable = cacogueusie,  goût métallique = torquegueusie

    Troubles du goût supra-sensoriels :

    • Les dégoûts : diminution de l’appétence pour un aliment
    • Les aversions conditionnées  :  le  phénomène  de  répulsion  touchant  un aliment initialement acceptable après que son ingestion a été de façon consciente ou  inconsciente associée à un troupe du type  nausée, vomissement, trouble du goût par  atteinte directe de la sensorialité, etc. Les  aversions  conditionnées  sont  particulièrement présentes en cancérologie.

    Causes principales d’altération du goût : 

    D’origine neurologique

    • Lésions des nerfs crâniens (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) : nerf facial, corde du tympan, nerf lingual, nerf glosso-pharyngien, nerf laryngé supérieur
    • Lésions du système nerveux central : bulbo-protubérantielles, thalamus ventro-postéro-médian et/ou de ses connexions protubérantielles ou néocorticales, corticales, syndrome de brûlure buccale (= glossodynie)

    D’origine non neurologique

    • Lésions de la langue (chirurgie, neurochirurgie, radiothérapie, …)
    • Endocrinienne ou métabolique : déficit en vitamine D ou A ou en zinc, hormones sexuelles, hypertension artérielle
    • Syndrome dépressif
    • Buccodentaire :
    • Infectieuse ou inflammatoire : mucites infectieuses ou non infectieuses, RGO (reflux gastro oesophagien)
    • Salivaire
    • Médicamenteuse ou consécutives à une exposition toxique : les antimicrobiens les antifongiques, les antiviraux, les corticostéroïdes, les médicaments psycho-actifs (antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques, antimaniaques, antipsychotiques, antiépileptiques, amphétamines et dérivés, médicaments de sevrage), tabac, alcool, …
    • Chimiothérapie :
    • Radiothérapie en particulier tête et cou

    Influence de l’état buccodentaire sur laperception du goût : 

    Avant tout traitement anticancéreux, il nécessaire d’effectuer un bilan buccodentaire systématique

     

    Chimiothérapie et troubles du goût : 

    Physiopathologie

    • Neurotoxicité
    • Goût des produits de chimiothérapie ou des traitements associés (antibiotiques, antinauséeux, …) passant du sang à

    la salive (goût métallique, amertume)

    • Diminution du nombre des récepteurs, altération de leur fonction:

    -Augmentation des seuils pour le sucré et l’umami par suppression du récepteur T1R3 responsable du sucré et  l’umami

    -Augmentation de la phantogueusie par une augmentation de T2R5 responsable de l’amertume [16]

    • Mucite et surinfection de la cavité orale et oropharyngée (bactérienne – fongique)
    • Modifications de la salive : diminution du débit, modification du pH
    • Hémorragie endobuccale
    • Ostéochimionécrose aux biphosphonates

    Incidence globale

    • Fréquents mais très largement sous-estimés
    • 56,3% en cas de chimiothérapie seule

    Durée :

    Très peu d’études disponibles, dans les études de Bernhardson [17,18], non spécifiques des VADS, la récupération des  dysgueusies se faisait dans les 3,5 mois suivant l’arrêt de la chimio.

    Chimiothérapie des cancers des VADS

    • Peu de molécules différentes sont utilisées en cancérologie des VADS (historiquement le 5 fluoro-uracile, les sels de platine et le méthotrexate puis le cetuximab et les taxanes). Une incidence de 29% de dysgeusie lors de l’utilisation du cetuximab pour le carcinome épidermoïde tête et cou [19]. Dans les grandes études princeps, aucune mention de  dysgueusie n’est rapportée parmi les effets secondaires.
    • Des données sur ces molécules existent dans la littérature mais lors d’utilisation dans d’autres indications que les cancers des VADS :

    -Cisplatine – Docetaxel dans les cancers bronchiques : 36% de dysgueusie

    -Taxanes pour le cancer du sein : dysgueusie perdurant maximum 4 à 7 jours après la chimiothérapie. A noter  que 59% des patientes ont pris du poids malgré cette dysgeusie.

     

    Radiothérapie et troubles du goût : 

    Physiopathologie

    • Mucite et surinfection de la cavité orale et de l’oropharynx (bactérienne – fongique) –> Les substances gustatives  ne peuvent pas atteindre les  récepteurs
    • Xérostomie
    • Diminution du nombre de récepteurs
    • Neuropathie radioinduite

    Incidence

    • 66,5% en cas de radiothérapie seule

    Moindre altération en cas de :

    • Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) qu’avec la radiothérapie conventionnelle
    • Minimisation de la dose sur la pointe de la langue et de la cavité buccale
    • Conseils diététiques
    • Traitement médicamenteux préventif n’est pas efficace (la supplémentation en zinc peut être discutée en curatif mais pas d’indication en préventif, essais en cours).

    Dysgueusie

    • Apparition dès la 1ère semaine d’irradiation et est maximale à la 3ème ou 4ème semaine. A 60 Gy, 90% des patients ont une dysgueusie. La perte de goût n’est généralement pas observée en dessous de 20 Gy.
    • Proportionnelle à la dose d’irradiation totale de la glande parotide
    • Environ 15% des patients gardent une dysgueusie après l’arrêt de l’irradiation :
    • Amélioration partielle de goût généralement entre le 20ème et le 60ème jour après la fin de la radiothérapie.
    • Rétablissement quasi-total du goût en moins d’un an après la radiothérapie et totalement après 7 ans

     

    Radiochimiothérapie et troubles du goût :

    Physiopathologie

    • Diminution du nombre de récepteurs normaux
    • Altération de la surface cellulaire ou des récepteurs de membrane
    • Neuropathie

    Toxicité propre de chaque traitement avec synergie des effets 

    • Chimiothérapie : voir PDF Page 16
    • Radiothérapie : voir PDF Page 17
    • Synergie / exemple de la radiotherapie potentialisée par cetuximab

    Incidence globale

    76% en cas de radiochimiothérapie

    Accentuation en cas de :

    Mauvais état buccodentaire : infection, rhinorrhée postérieure, RGO, mucite orale

     

    Prévention des troubles du goût : 

    Etat buccodentaire

    Vérification de l’état buccodentaire avant chaque traitement de radiothérapie et de chimiothérapie

    • Appareil dentaire et radiothérapie : enlever l’appareil dentaire pendant la séance et faire des bains de bouche
    • Avoir une bonne hygiène des prothèses
    • Laser basse intensité et énergie pour diminuer les mucites et peut limiter les troubles du goût
    • Stimuler la production de salive:

    ‒Glaçons ou glace pilée (aromatisés ou non)

    ‒Gomme à mâcher

    ‒Bâtonnets glycérinés neutres

    ‒Salives artificielles

    ‒Brumisateur

    Conseils diététiques :

    • Améliorer l’aspect visuel des plats
    • Augmentation des apports en liquides
    • Mâcher et avaler lentement pour augmenter l’insalivation et la perception des flaveurs

    A perpétuer en prévention et jusqu’à la fin du traitement thérapeutique

    Supplémentation

    La supplémentation systématique en zinc n’est pas recommandée.

    Zone d’irradiation

    • Privilégier la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) à la radiothérapie conventionnelle
    • Minimisation de la dose sur la pointe de la langue et de la cavité buccale

    Détection des troubles du goût :

    Il existe des méthodes de détection objective de la dysgueusie (électrogustométrie,  potentiels évoqués et IRM fonctionnelle) utilisées uniquement en recherche clinique.

    En pratique clinique :

    • Interrogatoire du patient : concernant ses sensations gustatives, ses perceptions du goût
    • Test de solutions sucrées /salées / détermination des seuils de perception
    • Pastilles avec les 5 saveurs : pastilles à concentrations différentes déjà prêtes à l’emploi

    permettant d’identifier les problématiques gustatives. Commercialisables début 2017.

     

    Prise en charge des troubles du goût : 

    Quand et quels patients orienter ?

    • A la demande du patient
    • A la demande des professionnels de santé (importance des aides soignantes)
    • Prise en charge spécifique selon certaines situations

    Conseils diététiques :

    A perpétuer jusqu’à la fin du traitement

    Supplémentation

    La supplémentation en zinc peut être discutée en curatif [1].

    Conseils aux patients

    Vers qui orienter ?

    • Prise en charge dans un établissement de santé
    • Prise en charge à domicile

    Exemple de recette Vite Fait  Bienfaits®

    en cas de goût métallique dans la bouche voir Annexe 2

    Livret patient  Carnet de conseils  alimentaires

    Référentiel AFSOS  Acupuncture en  onco-hématologie

    Xérostomie post  radique uniquement

     

    Olfaction

    Définition de lolfaction :

    Olfaction = sensorialité olfactive permettant la  détection des odeurs.

    Elle est soit :

    • Directe par la voie orthonasale
    • Indirecte par la voie rétronasale lors d’une inspiration buccale entraînant une remontée des molécules odorantes en arrière du voile du palais  vers la fente olfactive. Le goût d’un aliment est  composé à 80% d’informations obtenues par  cette dernière.

    Flaveur = conjugaison de l’odeur et de la saveur  d’un aliment et de la composante somesthésique.  Souvent plus que la simple addition des deux  composantes.

    Physiologie de lolfaction :

    Anatomie :

    La rencontre des molécules odorantes avec les neurones de  l’épithélium olfactif est le point de départ de l’activation de la voie  olfactive, qui transmet l’information nerveuse aux bulbes olfactifs,  puis au cortex cérébral.

    Le neuroépithélium, récepteur périphérique de l’odorat, est situé à  la partie haute du septum, une partie de la convexité du cornet  supérieur et la majeure partie de la lame criblée.

    Les cellules sensorielles sont les neurones olfactifs primaires =  cellules de Schultze. Elles ont un prolongement axonal, passent  dans la lame criblée et font synapse dans le bulbe olfactif.

    Le rhinencéphale (= lobe olfactif primitif), comprend quatre parties

    : le bulbe olfactif, son tractus, ses stries olfactives et ses trois aires  olfactives (latérale, intermédiaire et médiale). Puis il se projette  dans l’hypothalamus.

    Les voies neurologiques ont des aires de projection en lien avec   la

    mémoire, l’émotion, le goût et l’olfaction.

    Physiologie :

    Paramètres influençant la transduction :

    • Débit aérien dans la cavité nasale
    • Concentration en molécules odorantes dans l’air reniflé
    • Débit de molécules odorantes par unité de temps

    Rôle du mucus périrécepteur :

    • Protection des structures sensorielles
    • Maintien d’un environnement fluide
    • Transfert des molécules odorantes de l’air à l’environnement aqueux des cils
    • Élimination des molécules odorantes

     

    Sémiologie des troubles dolfaction :

    Troubles quantitatifs de l’olfaction = trouble du seuil de perception

    • Hyposmie = diminution de l’odorat
    • Anosmie = perte complète de l’odorat
    • Hyperosmie = exaltation de l’odorat

    Troubles qualitatifs de l’olfaction = trouble de la perception normale de l’olfaction :  dysosmie

    • Parosmie : l’odeur perçue n’est pas celle attendue
    • Phantosmie : hallucination olfactive en l’absence de tout stimulus
    • Cacosmie : odeur désagréable perçue par le patient et +/- par l’entourage

    A ce jour, peu de données sont disponibles sur les troubles d’olfaction.

    Causes principales daltération de lolfaction :

    D’origine nasosinusienne / Dysosmie de transmission :

    • Anomalie du flux aérien
    • Laryngectomie totale (hyposmie dans 95% des cas mais pas d’anosmie)
    • Rhinite croûteuse (induite par la chirurgie ou la radiothérapie)
    • Iatrogénie : chirurgie, rhinite médicamenteuse aux vasoconstricteurs, oxygénation…
    • Obstruction nasale, tumeurs, lésions de la fente olfactive, …

    Non d’origine nasosinusienne  / Anosmie de perception :

    Pathologies  neurologiques  (maladies neurodégénératives et  non  neurodégénératives) et

    • psychiatriques : tumeurs cérébrales
    • Iatrogénie
    • Chirurgie : séquelles neurochirurgicales
    • Chimiotoxicité : Haxel et al. [26] ont étudié de manière prospective les troubles de l’olfaction (seuils, discrimination et identification d’odeurs) chez des patients en cours de chimiothérapie par docetaxel, cisplatine, 5-fluoro-uracile (pas aux mêmes doses qu’en France). Les patients  avaient une diminution de leur odorat assez faible, réversible, surtout chez ceux âgés de plus  de 55 ans et fumeurs. Mécanisme : atteinte directe des neurones olfactifs (anosmie de  perception)
    • Radiotoxicité : irradiation crâniofaciale
    • Comportementale : tabac

    Incidence des troubles dolfaction :

    Sur une étude basée sur 197 patients atteints de cancer non spécifiquement  ORL [27] :

    • 39,5% ne supportent plus certaines odeurs alimentaires, notamment de cuisson pour 57% d’entre eux à l’exemple de la friture ou du rôtissage.
    • Trouble affectant leur qualité de vie : des nausées pour 48,9%, cumulées à une baisse de l’appétit pour 37,8%.
    • Les choix alimentaires des malades sont guidés par l’odeur pour 34,2% d’entre eux.

    Prévention des troubles d’olfaction :

    A ce jour, aucune technique particulière n’est connue pour prévenir les troubles d’olfaction en cancérologie.

    Détection et évaluation des troubles d’olfaction :

    Tests d’évaluation de l’olfaction :

    • Auto-questionnaire DyNaChron CHU Nancy [28] : questionnaire sur la qualité de vie dont les gênes olfactives liées au dysfonctionnement naso-sinusien chronique. Il évalue à travers 78 items les conséquences psychosociales et  organiques du dysfonctionnement nasal chronique. Création en cours d’une  version raccourcie pour une utilisation en pratique de routine.
    • Le simpler odor detection test (ODT) : 16 essais successifs pour reconnaître des odeurs émanant de flacons contenant un liquide inodore ou des essences florales.
    • Le sniffin’sticks Test [29,30] : test sous forme de stylos odorants évaluant les performances olfactives d’un individu et permettant d’en suivre l’évolution.
    • Test olfaction CRIL CHU de Toulouse : n’a pas fait l’objet d’une étude scientifique. D’autres tests existent : le smell disk test (SDT), le Scandinavian Odor Identification  Test (SOIT)…

    Prise en charge des troubles olfactifs : 

    Quand et quels patients orienter ?

    • A la demande du patient
    • Au besoin selon les situations
    • Systématiquement pour les patients laryngectomisés

    Vers qui orienter ?

    • ORL pour un examen nasofibroscopique de la cavité nasale
    • Équipe d’orthophonie

    Tests aux corticoïdes généraux +/- locaux

    En l’absence de contre indication

    Bonne hygiène nasale en cas de rhinite croûteuse

    Rééducation par la rétro-olfaction

    Elle consiste à faire circuler l’air buccal vers le bulbe olfactif par la voie rétro-nasale. Le but est de créer une dépression dans la  cavité buccale, générant un flux d’air au travers du nez. Elle est principalement utilisée pour les patients ayant subi une  laryngectomie totale, mais est aussi intéressante à proposer dans les autres cas de cancers ORL. Cette technique est également  utilisée en œnologie, en dégustation et par les fumeurs.

    Elle est facilitée :

    • Si on se bouche le nez pendant le temps oral, puis qu’on débouche : la perception de la remontée rétronasale de l’air est alors plus facile.
    • Par des mouvements de piston lingual pour faire reculer l’air buccal ou des manœuvres bucco-pharyngées.
    • Par la technique reconnue du bâillement poli.
    • Par des appareils type le larynx by-pass (proposé par Damsté) après laryngectomie totale.

    Exemple de technique de  rééducation des troubles  olfactifs : le bâillement poli Annexe 5

    Déglutition - Mastication

    Causes des problèmes de déglutition  :

    Référentiel AFSOS Fascicule 4 – Indication  de la rééducation en cancérologie déficiences liées aux cancers des VADS  Troubles de la déglutition

    Après chirurgie orale ou oropharyngée

    • Résection anatomique
    • Lésions nerveuses associées aux «curages élargis» (déficit sensitif/ moteur des nerfs X ; XII ; IX).
    • Présence de lambeau pour la reconstruction : inerte et insensible
    • Limitation de l’ouverture buccale
    • Altération de la dentition
    • Surinfection mycosique
    • Mucite, fibrose, asialie
    • Trachéotomie
    • SNG
    • Perte des praxies buccales et oropharyngées due à une nutrition entérale prolongée
    • Etat de coopération du patient (niveau de vigilance, capacités cognitives, état psychologique, motivation, degré d’autonomie, sevrage tabagique/alcoolique)

    Conséquences après chirurgie orale ou oropharyngée Annexe 6

    Après chirurgie laryngée ou hypopharyngée

    1. Séquelles de la chirurgie
    • Résection anatomique
    • Limitation de l’ouverture buccale
    • Section du nerf laryngé supérieur

    −Troubles de la sensibilité pharyngée et laryngée supraglottique

    −Troubles de la localisation de la nourriture et réflexes de protection diminués et/ou retardés

    • Résection d’une partie de la base de langue

    −Diminution de l’efficacité du «coup de piston» et de la propulsion du bolus

    −Protection insuffisante du sphincter laryngé sous-jacent

    • Section du nerf récurrent (issu du X) : perturbation de la fermeture laryngée et de la fonction de sphincter
    • Résection d’un aryténoïde : perturbation du sphincter laryngé
    • Résection d’un sinus piriforme : «cul de sac» avec des stases alimentaires ou salivaires entrainant des fausses routes secondaires
    • Trachéotomie
    • SNG (même si retentissement peu important), perte de praxie suite à une nutrition entérale prolongée

    2.Séquelles (radio et chimiothérapie) entrainant mucite, fibrose, asialie, sécrétion épaisse, œdème, diminution du  péristaltisme pharyngé, hypersécrétion muqueuse, limitation de l’ouverture buccale, douleurs neuropathiques.

    3.Etat de coopération du patient (niveau de vigilance, capacités cognitives et neurologiques, état psychologique,  motivation, degré d’autonomie, sevrage tabagique/alcoolique)

    Conséquences après chirurgie laryngée ou hypopharyngée Annexe 7

     

    Détection des problèmes de déglutition :

    L’évaluation médicale et orthophonique de la déglutition est un « acte indispensable à toute décision  thérapeutique, qui permet (…) de spécifier un trouble, de juger de la nécessité immédiate ou différée  d’une rééducation. Il comprend au minimum un interrogatoire, un examen clinique, un examen du  carrefour aérodigestif et un essai de déglutition ».

    Les stratégies d’adaptation et de rééducation sont mises en place après avoir réalisé un bilan complet  de la déglutition par une équipe médicale et/ou paramédicale.

    Des propositions générales de textures/postures peuvent être proposées en attendant, mais  elle doivent impérativement être vérifiées et validées le plus rapidement possible.

    Les grilles ou protocoles de dépistage des troubles de la déglutition existant dans les services (à  destination des IDE par ex) ne remplacent en aucun cas une évaluation de la déglutition mais  permettent seulement de déterminer s’il y a ou non un risque, avec renvoi vers le professionnel  concerné pour une évaluation et pose de diagnostic / projet thérapeutique.

    Bilan de déglutition : 

    Référentiel AFSOS Fascicule 4  Indication de la rééducation  en cancérologie : déficiences  liées aux cancers des VADS Bilan de la déglutition 

    Référentiels SFNEP Prise en charge des  troubles de la déglutition

    Conduite à tenir en cas de problème de déglutition :

    Quand et quels patients orienter

    • Le plus tôt possible
    • A la demande du patient
    • Au besoin selon les situations
    • Particulièrement après une chirurgie partielle du larynx ou une chirurgie lourde de l’oropharynx

    Vers qui orienter ?

    • ORL pour bilan de la déglutition
    • Équipe d’orthophonie et pluridisciplinaire

    Le protocole de rééducation :

    • Stratégies d’adaptation : adaptation de l’environnement et du bolus alimentaire (textures, température, volume, saveurs/odeurs…), éducation de l’entourage, modification de comportements (manœuvres, postures de sécurité ou de redirection du bolus alimentaire)
    • Rééducation spécifique à l’aide d’exercices analytiques et fonctionnels [37,38]
    • Recours à une alimentation entérale, totale ou partielle, (sonde nasogastrique ou de gastrostomie) en cas d’impossibilité de prise per os en sécurité ou d’apport suffisant (problème de dénutrition / déshydratation)

    Référentiel AFSOS Fascicule 4  Indication de la rééducation  en cancérologie : déficiences  liées aux cancers des VADS La rééducation

    Conduite à tenir en cas de risque de fausse route

    La fausse route (FR) alimentaire est un accident dû à l’inhalation dans les voies aériennes de liquide ou de particules

    alimentaires normalement destinés à l’œsophage.

    Il existe plusieurs types de FR :

    • Avant la déglutition : le bolus passe avant que le réflexe de déglutition ne se déclenche (par un passage trop rapide et/ou un défaut d’homogénéisation du bolus)
    • Pendant la déglutition (FR primaire) : défaut de protection du larynx
    • Après la déglutition (FR secondaire ou indirecte) : FR à la reprise inspiratoire, à partir d’une stase alimentaire
    • En absence de fausse route franche : conseils par le diététicien
    • En cas de fausse route diagnostiquée suite à un bilan réalisé par un kinésithérapeute/orthophoniste pour  rééducation

    I Protocole de déglutition standard

    • Baisser la tête (menton sur poitrine/nuque grandie)

    ‒Permet de diminuer les stases

    ‒Crée un étirement de la paroi pharyngée

    ‒Favorise  l’ouverture  du  sphincter  supérieur  de

    l’oesophage

    • Relâcher les épaules
    • Inspirer en gonflant la poitrine
    • Bloquer la respiration et rester en apnée
    • Avaler une ou plusieurs fois sans respirer
    • Expirer
    • Reprise respiratoire calme et retour à position tête droite

    Protocole de désobstruction en cas d’asphyxie aigue par  fausse route

    L’entourage du patient doit être éduqué à ces gestes de premier  secours

    • Technique des claques dans le dos (5 claques vigoureuses dans

    le dos entre les deux omoplates avec le plat de la main)

    Si inefficacité:

    • Cinq compressions abdominales selon la manœuvre de Heimlich :

    ‒Se mettre derrière, contre la victime (assise ou debout) ;

    ‒Passer les bras sous les siens ;

    ‒Penchez-la en avant pour expulser le corps étranger ;

    ‒Placer un poing fermé, paume tourné vers le sol, entre le

    nombril et le sternum, l’autre main par-dessus ;

    ‒Enfoncer le poing avec force d’un coup sec vers le haut, 5  fois maximum ;

    ‒Alterner avec 5 claques dans le dos si besoin.

    Référentiel AFSOS  Rééducation en  Neuro-Oncologie : 

    Rééducation de la  déglutition : à qui et comment  orienter

       

    Mastication

    Prise en charge du trismus après chirurgie et radiothérapie

    L’idéal est une prise en charge préventive du trismus (en particulier en cas de réirradiation) ou la plus précoce  possible (installation en général progressive du trismus) avant la fibrose définitive.

    Moyens

    • Bilan et rééducation par kinésithérapeute et/ou orthophoniste, éventuellement en lien avec un service d’odontostomatologie et/ou de chirurgie maxillofaciale : massages, ultrasonothérapie, cryothermothérapie, mobilisation active et passive
    • Auto-rééducation par exercices de circumduction sans chercher à forcer l’ouverture buccale
    • Auto-rééducation par technique des abaisse-langues molaires dont on augmente le nombre au fur et à mesure de la rééducation.
    • Auto-rééducation par mobilisation passive des articulations temporomandibulaires par dispositif Therabite®, pris en charge par la Sécurité Sociale uniquement après irradiation, disponible chez Atos Medical SAS : Avis de la Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des  Technologies de Santé de la HAS
    • Techniques chirurgicales (en dernier recours) type section des coronés ou désinsertion des muscles ptérygoïdiens à la face interne des angles mandibulaires

    Référentiel AFSOS Fascicule 4  Indication de la rééducation  en cancérologie : déficiences  liées aux cancers des VADS Troubles de manducation

    Organisation en établissement de santé

    Circuit de la restauration :

     

    Les acteurs  :

    Médecin  Diététicien  Orthophoniste :

    • Dès l’arrivée du patient : évaluation de l’état nutritionnel et définition des besoins nutritionnels.
    • Prendre le temps de discuter avec le patient et sa famille.
    • Prescription du régime alimentaire.
    • Adaptation des goûts, textures, odeurs, postures et charges caloriques aux besoins et selon  les capacités du patient ; éducation nutritionnelle et culinaire (ETP ou non); mise en place de  support nutritionnel (CNO, entérale, parentérale).

    Équipe  soignante :

    • Au quotidien : suivi de l’évolution de l’état de santé, accompagnement du patient et adaptation  de l’alimentation si nécessaire, relais des demandes du patient au médecin et autres.
    • Aide hôtelière ou aide soignante : gestion des repas, remise en température des plats, mise en  valeur du plateau repas, distribution des repas, installation du malade, accompagnement  hôtelier, évaluation et ré-évaluations régulières

    Équipe de  restauration:

    • Préparation et présentation du plateau.
    • Recours à des solutions internes ou externes (produits texturés prêts à l’emploi ou faits maison par exemple).

    CLAN :

    • Comité Liaison Alimentation Nutrition.
    • Définition de la politique nutritionnelle de l’établissement.
    • Surveillance et sécurité de l’alimentation et de la nutrition des patients

    Trucs et astuces pour rendre convivial et attractif le repas du patient : 

    Menu à choix multiples :

    • Double choix d’entrée / de laitage / de dessert
    • Présentation du plateau et de la table :
      • Utilisation d’une assiette en porcelaine de couleur pour stimuler l’appétit
      • Verre large/évasé, transparent
      • Serviette en papier de couleur ou en tissu

      Suppression du plateau pour se rapprocher des habitudes au domicile

    Contenu de l’assiette :

    • Indication du nom du plat pour les menus mixés
    • Présentation soignée
    • Harmonisation des produits : couleurs variées
    • Si alimentation mixée, séparer les aliments pour mettre en valeur les couleurs

    Environnement de prise des repas :

    • Endroit calme et convivial
    • À table et dans un contexte de salle à manger

    Equipe soignante dans l’unité de soins :

    • Dernière mise en valeur du plateau
    • Proposition d’assaisonnement affiné jetable (épices, huile d’olive, mayonnaise, etc.) et mise à disposition d’un panier d’assaisonnement au patient
    • Horaires de service de repas adaptés au rythme du patient

    F Livret patient  Carnet de conseils alimentaires Vite Fait Bienfaits

     

    Organisation à domicile

    L’offre mise à disposition est variable localement. La liste ci-dessous n’est pas exhaustive.

    Dans la mesure du possible, un échange d’informations sur la prise en charge alimentaire et nutritionnelle entre  les acteurs du domicile et l’équipe hospitalière, et inversement, doit être réalisé.

    Patient et  proche : Actions éducatives à réaliser en amont

    Associations de  patient : L’objectif est d’aider, par des conseils et des témoignages, les nouveaux opérés à surmonter l’épreuve à laquelle ils sont  confrontés. Visites à domicile, permanences téléphoniques pour accompagner, aider, informer, conseiller sur l’adaptation à la vie  quotidienne.

    Service de portage des repas : Les personnes âgées ne sont pas les seules concernées par cette prestation. Il faut se rapprocher des structures existantes  (mairie, entreprises privées) pour connaitre l’offre existante. Celle-ci peut s’adapter selon les besoins du patient (textures  adaptées).

    Prestataires de  service (nutrition  artificielle, …) : 

    Adaptation et éducation à la nutrition artificielle avec conseils diététiques en parallèle pour stimuler les apports oraux et  compléments nutritionnels oraux. Des plats mixés industriels hypercaloriques hyper protidiques sont disponibles en pharmacie sur prescription médicale

    Professionnels de santé : 

    • Médecin traitant : centralisation et coordination des soins
    • Infirmier à domicile : soins et explications (pansements, soins de trachéotomie si canule, nutrition entérale, médicaments si besoin).
    • Orthophoniste : conseil et accompagnement de la réalimentation, rééducation de la voix / parole / déglutition / olfaction
    • Kinésithérapeute : massage des cicatrices, massages de relaxation, remobilisation cervico-scapulaire, respiration / désencombrement bronchique si besoin, réentraînement à l’effort
    • Diététicien : surveillance de l’état nutritionnel et conseil (plaisir de manger, recettes, apports complémentaires, etc.).
    • Psychologue : aide à accepter la maladie et ses séquelles, à se réapproprier son corps et à prévenir une éventuelle dépression
    • Ergothérapeute : adaptation du domicile, des ustensiles pour manger

    Livret patient  Carnet de conseils  alimentaires Vite Fait  Bienfaits® Trucs et astuces

    Bibliographie

    1.Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, Wahlin YB, Ohrn KE, Elting LS, et al. A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Supportive care in  cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2010;18:1081-7

    2.Hebuterne X, Lemarie E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with  cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:196-204

    3.Battu C. L’accompagnement nutritionnel d’un patient atteint d’un cancer et présentant une perte de poids. Actualités Pharmaceutiques. 2015;551  51-4

    4.Senesse P, Hebuterne X. Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : propositions de Plans Personnalisés de Soins (PPS) intégrant les recommandations. Nut  Clin Metab. 2012;26:159-64

    5.Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck  cancer undergoing radiotherapy. Head Neck. 2005;27:659-68

    6.Crenn P, Bouteloup C, Michallet M, Senesse P. Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : place de la nutrition artificielle dans la prise en charge des patients  atteints de cancer. Nut Clin Metab. 2012;26:278-95

    7.Flori N, Chrostek H, Bianchi L, Assenat E, Fallières A, Vailles A, et al. Prise en charge d’un patient atteint d’un cancer des voies aérodigestives supérieures. Nut Clin  Metab. 2013;27:162-8

    8.Flori N, Gilles V, Bouteloup C, Senesse P. La gastrostomie: quelle technique pour quel patient ? Nut Clin Metab. 2011;25  36-40

    9.Pouillart P, Gidoin-Dewulf E, Foissy C. La restauration dans les services de soins en oncologie : le vécu des patients. Pratiques en nutrition. 2016;46   18-21

    10.Brondel L, Jacquin A, Meillon S, Pénicaud L. Le goût: physiologie, rôle et dysfonctionnements. Nut Clin Metab.   2013;27:123-33

    11.Ventafridda V, Ripamonti C, Sbanotoo A, De-Conno F. Mouth care. In: Doyle D, Hanks G, MacDonald N, editors. Oxford textbook of palliative médicine. 2nd ed.  Oxford: oxford university press; 1998. p. 691 – 707.

    12.Zwolak A, Bakalczuk M, Leszcz P, Szabelska A, Sarna-Bos K, Kleinrok J. Removable dentures and relations between their construction, adaptation and functionality  role and influence on dysgeusia. Annales Universitatis Mariae Curie-Sklodowska Sectio D: Medicina.  2004;59:432-6

    13.Muris J, Goossens A, Goncalo M, Bircher AJ, Gimenez-Arnau A, Foti C, et al. Sensitization to palladium and nickel in Europe and the relationship with oral disease  and dental alloys. Contact dermatitis. 2015;72:286-96

    14.Schuurs AH, Gruythuysen RJ, Wesselink PR. Pulp capping with adhesive resin-based composite vs. calcium hydroxide: a review. Endodontics & dental traumatology.  2000;16:240-50

    15.Mosel DD, Bauer RL, Lynch DP, Hwang ST. Oral complications in the treatment of cancer patients. Oral Dis. 2011;17:550-9

    16.Tsutsumi R, Goda M, Fujimoto C, Kanno K, Nobe M, Kitamura Y, et al. Effects of chemotherapy on gene expression of lingual taste receptors in patients with head  and neck cancer. Laryngoscope. 2016;126:E103-9

    17.Bernhardson BM, Tishelman C, Rutqvist LE. Chemosensory changes experienced by patients undergoing cancer chemotherapy: a qualitative interview study. Journal  of pain and symptom management. 2007;34:403-12

    18.Bernhardson BM, Tishelman C, Rutqvist LE. Self-reported taste and smell changes during cancer chemotherapy. Supportive care in cancer : official journal of the  Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2008;16:275-83

    19.Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, Remenar E, Kawecki A, Rottey S, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med.  2008;359:1116-27

    20.Speck RM, DeMichele A, Farrar JT, Hennessy S, Mao JJ, Stineman MG, et al. Taste alteration in breast cancer patients treated with taxane   chemotherapy:

    experience, effect, and coping strategies. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer.  2013;21:549-55

     

    21.Yamashita H, Nakagawa K, Nakamura N, Abe K, Asakage T, Ohmoto M, et al. Relation between acute and late irradiation impairment of four basic tastes and irradiated  tongue volume in patients with head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.  2006;66:1422-9

    22.Yamashita H, Nakagawa K, Tago M, Nakamura N, Shiraishi K, Eda M, et al. Taste dysfunction in patients receiving radiotherapy. Head Neck.  2006;28:508-16

    23.Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J   Med.

    2006;354:567-78

    24.Nishijima S, Yanase T, Tsuneki I, Tamura M, Kurabayashi T. Examination of the taste disorder associated with gynecological cancer chemotherapy. Gynecol Oncol.  2013;131:674-8

    25.Chaveli-Lopez B. Oral toxicity produced by chemotherapy: A systematic review. Journal of clinical and experimental dentistry.   2014;6:e81-90

    26.Haxel BR, Berg S, Boessert P, Mann WJ, Fruth K. Olfaction in chemotherapy for head and neck malignancies. Auris Nasus Larynx.  2016;43:74-8

    27.Pouillart P, Bendjaballah S, Laroche C. Cuisiner durant un cancer : ce que nous enseigne le groupe de recherche translationnelle NEODIA. Nutrition et Endocrinologie.  2015;13:127-35

    28.Kacha S, Guillemin F, Jankowski R. Development and validity of the DyNaChron questionnaire for chronic nasal dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:143-  53

    29.Hummel T, Sekinger B, Wolf SR, Pauli E, Kobal G. ‘Sniffin’ sticks’: olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination

    and olfactory threshold. Chemical senses. 1997;22:39-52

    30.Nguyen NP, Frank C, Moltz CC, Vos P, Smith HJ, Karlsson U, et al. Impact of dysphagia on quality of life after treatment of head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol  Biol Phys. 2005;61:772-8

    31.Damm M, Pikart LK, Reimann H, Burkert S, Goktas O, Haxel B, et al. Olfactory training is helpful in postinfectious olfactory loss: a randomized, controlled, multicenter  study. Laryngoscope. 2014;124:826-31

    32.Allali A. Réhabilitation olfactive après laryngectomie totale. Rééducation orthophonique.  2010;243:93-108

    33.Delahaye R. Evaluation de la qualité de vie après laryngectomie totale : auto-évaluation et analyse perceptive comme outils d’évaluation: Nantes;   2007.

    34.Hilgers FJ, van Dam FS, Keyzers S, Koster MN, van As CJ, Muller MJ. Rehabilitation of olfaction after laryngectomy by means of a nasal airflow-inducing maneuver: the  « polite yawning » technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.  2000;126:726-32

    35.Hilgers FJ, Jansen HA, Van As CJ, Polak MF, Muller MJ, Van Dam FS. Long-term results of olfaction rehabilitation using the nasal airflow-inducing (« polite yawning »)  maneuver after total laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.  2002;128:648-54

    36.Damste PH. [Basis for vocal rehabilitation of laryngectomized patients]. Les Annales d’oto-laryngologie.  1959;76:1083-93

    37.Giovanni A, Robert D. Prise en charge orthophonique en cancérologie ORL. Marseille: Solal;  2010.

    38.Woisard V, Puech M. La réhabilitation de la déglutition chez l’adulte. Marseille: Solal;  2003.

    Explorez les autres référentiels

    Devenez membre de l'afsos