Prise en charge de la douleur cancéreuse : Antalgie intrathécale

    #Prise en charge de la douleur

Dernière mise à jour : 12/12/2014


La technique d’antalgie intrathécale

Principe

Distribuer les antalgiques au plus près des récepteurs médullaires pour :

  • diminuer les doses des analgésiques administrés par voie systémique
  • diminuer les effets secondaires liés aux traitements par voie systémique

Moyens

  • Cathéter tunnellisé relié à un site implanté et pompe externe : C.I.T. (Cathéter Intrathécal)
  • Cathéter tunnéllisé relié à une pompe implantée (20 ou 40 ml) : P.I.T. (Pompe Intrathécale)

Modalités de mise en oeuvre

  • Y penser tôt dans la prise en charge du patient : antalgie insuffisante et/ou effets secondaires mal contrôlés.
  • Coordination avec le domicile à prévoir (trajet, observance, implication du médecin traitant,…)
  • Validation collégiale, Concertation pluri disciplinaire
  • Prévoir 2 consultations (hors urgence) : pour expliquer le principe de la technique et donner un temps de réflexion au patient

But

  • Meilleur contrôle de la douleur
  • Améliorer la qualité de vie

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Contributeurs

Coordination

Denis DUPOIRON (anesthésiste, Angers), Henri NAHAPETIAN (hématologue, Lyon), Evelyne ARBIOL (IDE, Lyon)

Membres du groupe de travail

Evelyne ARBIOL (IDE, Lyon), Pierre BASSET (médecin généraliste, Chambéry), B. BAYET-PAPIN médecin généraliste, Chambéry), Denis BAYLOT (anesthésiste, Saint Etienne), Lucile BRANSIET (médecin généraliste, Chambéry), Fabien BROCARD (oncologue médical, Gentilly), Matthieu CRETINON (médecin généraliste, Chambéry), Denis DUPOIRON (anesthésiste, Angers), Patricia GUIRLINGER (pharmacien, Vandoeuvre), Hélène LABROSSE-CANAT (chef de projet, Lyon), Henry NAHAPETIAN (hématologue, Lyon), Angélique NUE (IDE, Vandoeuvre les Nancy), Pierre MATHIS (médecin généraliste, Vantoux), Marie PÉCHARD (médecin généraliste, Lyon), Jacques POUMAYOU (anesthésiste, Toulouse), Catherine RAVIER (anesthésiste, Chambéry), Valérie ROULLOT-PRADEL (médecin généraliste, Chambéry), Hubert ROUSSELOT (médecin EMSP, Vandoeuvre les Nancy), Brigitte ROY-MOREAU (médecin généraliste, Bressuire).

Relecteurs

Carol ALLIOT (Oncologue, Contamine Sur Arve), Mario BARMAKI (médecin généraliste, Lyon), Jean BARBEYS (oncologue médical, Villefranche Sur Saône), Christian BAUDE (anesthésiste, Lyon), Gisèle CHVETZOFF (oncologue, Lyon), Philippe DEBOURDEAU (Oncologue, Avignon), Emmanuelle DOUKHAN (IDE, Roanne), Michaela FABRE (médecin généraliste, Grenoble), Jérôme FAYETTE (oncologue, Lyon), Hélène FERMET-QUINET (Pharmacien, Bourg en Bresse), Nadine GEORGET (IDE, Lyon), Philippe HEUCLIN (médecin généraliste, Roubaix), Laurence LARIGAUDERIE (IDE, Orléans), Marie-Noëlle LEFEBVRE (pharmacien, Lille), Danièle LEFEBVRE-KUNTZ (anesthésiste, Lille), Claudia MEKIL (IDE, Villeneuve d’Asq), Marie PECHARD (médecin généraliste, Lyon), Todizara RANDRIAMAMONJISOA (radiologue, Valence), Bruno ROCHAS (médecin soins palliatifs, Vienne), Monique YILMAZ (pharmacien, Euralille)

Contributeurs (participants aux ateliers des J2R du 11/12/14)

Marie-Françoise AGASSE (Praticien hospitalier, Rodez), Joy BACRIE (Médecin Généraliste, Paris), Delphine BAUDOIN (Médecin Hospitalier, Aix en Provence), Jean-Marc BERGIA (IDE Cadre de Santé, Toulouse), Isabelle CASAUX (IDE Cadre de Santé, Toulouse), Marjorie DUMONT (Assistante Projet, Lyon), Ludivine DUPONT (Toulouse), Elisabeth HAUSMANN (IDE Cadre de Santé, Toulon), Cécile LEPOIX (IDE Cadre de Santé, Toulouse), Magdeleine LEROUX (IDE Cadre de Santé, Basse-Terre), Vanessa MARQUANT (IDE Cadre de Santé, Tarbes), Anne MARTIN (IDE Cadre de Santé, Toulouse), Céline PORTRAIT (Angers), Samia RHOUNI (Assistante, Vandoeuvre les Nancy), Nathalie ROUS (IDE Cadre de Santé, Toulouse), Véronique TEQUI (Médecin Généraliste, Lyon), Leticia ZETINA (AS, )

Mécanismes d’action des traitements périmédullaires

• L’action sur les récepteurs médullaires
est directe (Structures à traverser : +/- dure-mère,
Arachnoïde, LCR, Pie-mère, Substance blanche)

• L’action du traitement est générale par :

– Recapture par le système vasculaire
– lipophilie des drogues utilisées

• La position du cathéter est très
importante :

-Mouvements passifs de la diffusion
-hydrosolubilité ++
-Diffusion sur 5 à 6 cm
-Cathéter positionné en postérieur +++

Positionnement du cathéter

Le niveau d’injection est primordial

Cathéter postérieur au niveau adéquat

Les récepteurs médullaires

Chaque molécule agit sur des récepteurs synaptiques différents.

Au niveau pré synaptique

— Récepteurs μ et δ: Morphiniques
— Récepteurs α2 adrénergique : clonidine
— GABA b : baclofène
— Canaux calciques : ziconotide

Au niveau post synaptique

— Récepteurs μ et δ: Morphiniques
— Récepteurs α2 adrénergique : clonidine
— NMDA : kétamine
— Canaux sodiques : Anesthésiques Locaux

Indications de l’antalgie IT et choix du dispositif

Indications de l’antalgie intrathécale

• Douleur réfractaire
• Effets secondaires liés au traitement antalgique invalidant la qualité de vie du patient
• Indications précoces dans localisations potentiellement rebelles aux traitements habituels (abdominopelviennes+++ [utérus, rectum…], pancréas, Pancoast Tobias)


Choix du dispositif en fonction de :

• L’Espérance de vie :

– Supérieure à 3 mois: pompe implantée
– Inférieure à 3 mois: site et pompe externe

• La Présence de stomie, fistule…:

– Compte tenu du risque infectieux potentiel, il est
préconisé de privilégier PIT

• L’Autonomie du patient

 

Contre-indications

Absolue :

– HTIC

Relatives : (balance Bénéfices / Risques)

– aplasie
– méningite carcinomateuse, épidurite
– infection
– traitement anti coagulant
– ascite : impossible pour pompe implantée mais ne contre indique pas un cathéter IT relié à une PCA externe.
– obstacle à la circulation du LCR (envahissement, fracture compressive)

Les métastases cérébrales sans HTIC ne sont pas une contre-indication

Préparation pré opératoire

Examens complémentaires

• Biologiques

– PNN > 500 / mm3
– Plaquettes > 80 000 / mm3 le jour même
– Bilan de coagulation normal

• Radiologiques

– TDM rachidien/TAP : faisabilité de la technique et s’assurer de l’absence de contre indications, bilan d’évolution néoplasique récent (moins d’un mois) pour décider du dispositif
– Imagerie cérébrale récente (moins d’un mois)


Traitement

• Arrêt ou décroissance de la corticothérapie (cicatrisation et infection)
• Anticoagulants: relais HBPM avec arrêt à J-1 et reprise à J0
• Aspirine arrêt J-5
• Clopidogrel arrêt J-7
• Traitements spécifiques (Chimiothérapie, traitements anti angiogéniques, radiothérapie )
• Traitements antalgiques : arrêt de la méthadone 48 h avant avec relais PCA IV
IRM lombaire à la recherche d’un obstacle à la circulation du LCR

Suivi immédiat

• Surveillance continue (SI ou réanimation) les 24 premières heures (neurologique, détresse respiratoire)

• Titration (3 à 7 jours en moyenne)

• Sevrage de 12h à 4 ou 5 jours : bien informer le patient

• Céphalées post ponction (moins avec les nouveaux cathéters)

• Hématome

• Cicatrices , infections

Principaux traitements intrathécaux

 

Nausées : 

• si nausées et céphalées: penser à une fuite de LCR par brèche secondaire
• si nausées sans céphalée: penser à un surdosage de morphine

Intérêts des associations

• Action sur différents récepteurs

• Morphine : douleur nociceptive et moins d’efficacité sur douleur neuropathique (douleur mixte)

• Preuve de synergie : morphine/ziconotide ; morphine / AL

• Ropivacaïne : douleur neuropathique

• Ziconotide : douleur neuropathique

Complications médicamenteuses à long terme

Surdosage

• Causes

– Erreur de prescription ou programmation
– Erreur de manipulation: injection dans la loge (par diffusion sous cutanée de la morphine)

• Prévention

– Prescription informatisée
– Préparation centralisée à la pharmacie
– Personnel formé
– Protocoles


Syndrome de masse spinale

• Incidence 0,5 à 1%

Complications mécaniques

• Chirurgicales

– Plaie médullaire
– Hématome
– Hémorragie méningée

• Liées au cathéter

– Migration
– Rupture – plicature
– Déconnexion
– Occlusion
– Fuite de LCR

— Causes

– Ponctions multiples
– Cachexie ?

— Traitement

– Surveillance simple
– Hydratation
– Blood Patch

• Liées à la pompe

– Retournement du boitier ( pompe asymétrique)

— Fréquent – plicature du cathéter
— Diagnostic

– Remplissage impossible
– Radiographie standard ou écho

— Facteurs favorisants

– Fixation lâche
– Loge trop grande
– Obésité +++

– Collection Loge

— Fuite de LCR ?
— Infection
— Ascite

– Contre indication à la pompe

Complications infectieuses

• Facteurs favorisants

– Défaut asepsie per opératoire
– Cachexie
– Traitements immuno suppresseurs

— Chimiothérapie
— Corticothérapie

– Radiothérapie locale

— cicatrisation

– Durée utilisation

— Uniquement pour pompe externe

– Injections locales
– Asepsie

— Préparations
— Manipulations
— Pansements

• Incidence

– Sur les pompes implantées : 1% (fréquence plus importante sur les pompes externes : 7-8%)

Recommandations Françaises

Techniques analgésiques locorégionales et douleurs chroniques Recommandations SFAR-SFETD 2013

• Il faut réaliser une analgésie IT dans les douleurs chroniques cancéreuses réfractaires malgré un traitement bien conduit suivant les recommandations de l’OMS et chez les patients ayant des effets indésirables graves aux traitements antalgiques.

• A l’exception des symptomatologies localisées, chez les patients ayant une espérance de vie courte, il n’est pas possible de recommander l’analgésie péridurale. Grade 1+

• Il ne faut pas utiliser des cathéters externalisés. Grade 1-

• La mise en place d’une pompe implantée est possible si la survie du patient est estimée au moins à trois mois. Avis d’experts.

• Morphine: médicament de référence, diffusion médullaire élevée

• Ziconotide: première intention

• Anesthésiques locaux: bupivacaine, ropivacaine
Ils peuvent être utilisés en association. Avis d’experts.

Traitements IT et traitements spécifiques et suivi

Chimiothérapies

• Nécessité d’avoir plus de 500 PNN/mm3

• Bévacizumab +++ :

– Respecter un délai minimum de 15 jours entre la pose de la pompe et une administration de bévacizumab

– Le traitement par bévacizumab peut être repris 3 à 4 semaines après la pose de la pompe

 

Radiothérapie externe

éviter les champs d’irradiation -> voir avec le radiothérapeute


IRM

l’examen est possible jusqu’à 3 Tesla, et dans tous les cas : contrôler le fonctionnement de la pompe après l’examen

Les messages clés

— Y penser au plus tôt dans la prise en charge pour ne pas laisser passer le bon moment.

— Eviter la perte d’autonomie (ne pas laisser passer le bon moment)

— Décision collégiale précoce (oncologues, radiothérapeutes,
algologues, anesthésistes, radiologues, …)

— Coordination avec les soignants extérieurs et l’entourage

— Disponibilité permanente (24h/24h) en cas de problème avec numéro d’appel direct pour le patient

Annexes

Annexe 1 : Tableau équi-analgésie morphine

Annexe 2 : Arbre décisionnel

Annexe 3 : Modèles de prescription

Annexe 4 : Bibliographie

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