Vaccins et chimiothérapies chez l’adulte

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Dernière mise à jour : 20/12/2013


Ce référentiel s’adresse à tous professionnels intervenant dans la prise en charge des patients atteints de cancer.

Seules les prises en charge de patients adultes et présentant une tumeur solide seront traitées dans ce référentiel.

Vaccination des immunodéprimés: des recommandations françaises

Objectif : élaborer des recommandations spécifiques aux personnes immunodéprimées ou aspléniques afin de :

  • les intégrer au calendrier vaccinal,
  • en assurer la diffusion et l’application

dans le but d’améliorer la couverture vaccinale de ces populations à risque d’infection sévère et in fine diminuer la morbidité et la mortalité de ces patients.

En cours de chimiothérapie et dans les 6 mois suivant l’arrêt de la chimiothérapie : vaccination recommandée à l’automne et en période endémique soit 1 injection annuelle

Une revaccination à un mois d’intervalle est recommandée en période endémique chez les patients vaccinés en début de saison et encore sous traitement par chimiothérapie.

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Contributeurs

Coordination

Pr Odile LAUNAY (CIC Vaccinologie, Cochin-Pasteur; Paris), Dr Pierre LOULERGUE (CIC Vaccinologie, Cochin-Pasteur; Paris)

Membres du groupe de travail

François BOUE (Médecin interniste, Hôpital Antoine Béclère); Romain CORIAT (gastroentérologue, Hôpital Cochin; Paris), Hélène LABROSSE (pharmacien, chef de projet, Réseau Espace Santé Cancer; Lyon); Laure LADRAT (médecin généraliste, CHRU Lille); Aurélie LAGRANGE (oncologue médicale, Centre GF Leclerc; Dijon)

Contributeurs (participants aux ateliers des J2R du 19/12/2013)

Isabelle DUFRENE (pharmacien, CH Valence); Joël FLEURY (oncologue, Centre République Clermont Ferrand) ; Laurence GILLES-AFCHAIN (pharmacien, Centre Léon Bérard, Lyon); Dr Pascale IBANEZ-MARTIN (gastro-entérologue, CH Saint Chamond); Dr Dominique JAULMES (hématologue, ); Didier MAYEUR (oncologue, CH Versailles); Perrine MAREC BERARD (onco-pédiatre, IHOP Lyon); Stéphanie TRAGER (oncologue, CH Senlis)

Données épidémiologiques

• Données peu nombreuses

• Les différents types d’immunodépression sont souvent traités dans le même groupe

• Tumeurs solides et hémopathies sont souvent ensemble

• Peu d’informations sur les chimiothérapies

• Les études concernent surtout les infections invasives à pneumocoque et la grippe

• Très peu d’informations sur les autres vaccins

Données épidémiologiques Risque d’infection par le virus de la grippe

taux mortalité, maladies

15 à 20 % des immunodéprimés présentant une grippe sont hospitalisés

Données épidémiologiques Risque d’infection invasive à pneumocoque chez l’adulte immunodéprimé

facteurs, tumeurs, pathologie

Ce risque est multiplié par 5 à 23 en cas de tumeur solide, 38 à 56 en cas d’hémopathie maligne

Chimiothérapie et immunosuppression

Très variable selon l’âge, la tumeur et le type de produit

 

Diminution du nombre et de la fonctionnalité des lymphocytes

– Touche surtout les lymphocytesTCD4

– Baisse des IgM et IgA, peu d’effet sur les IgG

 

Normalisation à l’arrêt entre 3 et 6 mois (plus rapide pour les lymphocytes B que les T)

 

-> Effet sur les vaccinations faites avant et pendant la chimiothérapie

-> En pratique : la question de la vaccination doit idéalement être abordée dès que possible dans la prise en charge du patient (par exemple lors de la consultation d’annonce)

LES VACCINS SPÉCIFIQUEMENT RECOMMANDÉS CHEZ UN PATIENT SOUS CHIMIOTHÉRAPIE

Objectif : élaborer des recommandations spécifiques aux personnes immunodéprimées ou aspléniques afin de :

– les intégrer au calendrier vaccinal

– en assurer la diffusion et l’application

Dans le but d’améliorer la couverture vaccinale de ces populations à risque d’infection sévère et in fine diminuer la morbidité et la mortalité de ces patients.

 

vacccination

Vaccin contre la grippe saisonnière

• Recommandations mal appliquées en oncologie :

couverture vaccinale 30% – facteurs associés : âge >65; -oncologues mal informés, doute sur l’efficacité du vaccin

• Peu d’études d’immunogénicité:

petits effectifs, populations hétérogènes (âge, type de cancer, type de chimiothérapie) -> annexes 1, 2

• Une méta-analyse montre que l’incidence des syndromes grippaux chez des vaccinés / non vaccinés:

diminution de 70% -> annexe 3

 

Recommandation HCSP 2013 :

En cours de chimiothérapie et dans les 6 mois suivant l’arrêt de la chimiothérapie : vaccination recommandée à l’automne et en période endémique soit 1 injection annuelle.

Une revaccination à un mois d’intervalle est recommandée en période endémique chez les patients vaccinés en début de saison et encore sous traitement par chimiothérapie.

Quand vacciner en cours de chimiothérapie ?

3 études contradictoires :

• En faveur d’une vaccination précoce (Meerlveld-Eggink et al. Ann Oncol, 2011) : vaccination à J4 plus immunogène qu’à J16

• En faveur d’une vaccination à distance de la cure de chimio (Ortbals et al. Ann Intern Med, 1977) : 93% d’efficacité vs. 57%

• Pas de différence entre J0 et J7 (Puthillah et al. Cancer Chemother Pharmacol, 2011)

En pratique: dés que possible !

Vaccin contre le pneumocoque

 

Recommandation HCSP 2013 :
Schéma vaccinal chez les personnes en cours de chimiothérapie:

• Une dose de vaccin conjugué 13-valent PREVENAR 13® suivie d’une dose de vaccin non conjugué 23-valent PNEUMO 23® au moins 2 mois après

• Rappel 3 mois après la fin de la chimiothérapie chez les patients présentant des facteurs de risque d’infection sévère à pneumocoque : une dose de vaccin conjugué suivi d’une dose de vaccin non conjugué 23-valent PNEUMO 23® dans un délai de minimum 2 mois

Cette stratégie permet de couvrir 75% des souches impliquées dans les infections invasives.

– Pour les patients ayant reçu antérieurement un vaccin polyosidique non conjugué, un délai minimum de trois ans est recommandé avant de le vacciner avec le vaccin conjugué. A ce jour, des données complémentaires sont nécessaires avant de recommander des injections de rappel.

– Ces recommandations concernent également les patients aspléniques.

Autres vaccins recommandés

Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, méningocoque C conjugué : pas d’indication spécifique en cours de chimiothérapie

 

Hépatite A, papillomavirus humains : mêmes recommandations qu’en population générale.

 

Hépatite B : vaccination des personnes à risque d’exposition au virus de l’hépatite B avec un contrôle des anticorps 4 semaines après la dernière injection.

– une sérologie complète (Ag HBs, Ac anti-HBs et anti-HBc) sera réalisée afin de dépister les porteurs chroniques à risque de réactivation sous chimiothérapie mais aussi les patients non immuns à risque pour lesquels la vaccination devra être réalisée dès que possible (y compris au cours de la chimiothérapie)

Vaccination et cancer : quand vacciner ?

• Si possible avant la chimiothérapie : au moins 10 jours

• Pour les patients déjà sous chimiothérapie: de préférence entre 2 cures de chimiothérapie

• A l’arrêt de la chimiothérapie: attendre au moins 3 mois (tumeur solide) voire 6 mois (hémopathies malignes) pour l’administration de vaccins vivants 15

• Pour l’ensemble des vaccinations du calendrier vaccinal et compte tenu de la baisse des anticorps lors de la chimiothérapie, une injection de rappel sera effectuée systématiquement :

• 3 mois après l’arrêt de la chimiothérapie (tumeur solide)

• 6 mois après l’arrêt de la chimiothérapie (hémopathies malignes)

Vaccination de l’entourage des immunodéprimés

L’entourage des personnes immunodéprimées est une source potentielle de transmission d’agents infectieux par voie aérienne ou cutanée.

En raison des incertitudes sur l’efficacité de la vaccination chez les personnes immunodéprimées, il est fortement recommandé:

– de vacciner leur entourage immédiat défini comme toute personne vivant sous le même toit ou susceptible d’assurer la garde (assistante maternelle, famille, garde-malade,…)

– et de vérifier et mettre à jour si besoin la vaccination des personnels de santé susceptibles de les prendre en charge.

Vaccination de l’entourage immédiat

Cette recommandation s’applique aux vaccinations contre :

la rougeole et par extension contre les oreillons et la rubéole en vérifiant que la seconde dose soit bien réalisée pour toutes les personnes nées après 1980 selon les recommandations générales

la grippe saisonnière en contre-indiquant la vaccination par le vaccin vivant atténué

la varicelle en l’absence d’antécédents à l’interrogatoire et en cas de sérologie négative. En cas de rash ou d’éruption secondaire à la vaccination contre la varicelle, tout contact avec la personne immunodéprimée doit être évité jusqu’à résolution complète de l’éruption, en raison du risque de transmission du virus vaccinal.

Vaccination du personnel soignant

Cette recommandation s’applique aux vaccinations contre :

la rougeole et par extension contre les oreillons et la rubéole en vérifiant que la seconde dose soit bien réalisée pour toutes les personnes nées après 1980 selon les recommandations générales

la coqueluche: à l’occasion d’un rappel décennal de dTP ou avec un délai minimal de 2 ans par rapport au dernier rappel

la grippe saisonnière

la varicelle en l’absence d’immunisation antérieur et en cas de sérologie négative. En cas de rash ou d’éruption secondaire à la vaccination contre la varicelle, tout contact avec la personne immunodéprimée doit être évité jusqu’à résolution complète de l’éruption, en raison du risque de transmission du virus vaccinal.

Fausses idées reçues

Quelle est l’influence des corticoïdes sur la vaccination antigrippale ?

L’effet des corticoïdes seuls est difficile à déterminer car ils sont associés à d’autres immunosuppresseurs. Il semble que les corticoïdes inhalés ont peu d’effet sur la réponse à la vaccination antigrippale.

Est-il possible de faire plusieurs vaccins en même temps ?

Il n’y a aucune contre indication à vacciner avec plusieurs vaccins inactivés le même jour.

Quand vacciner contre la grippe ?

Dés la mise à disposition du vaccin (fin septembre) et jusqu’au pic épidémique, en général janvier-février. voir : www.grog.org

Les vaccins administrés aux personnes sous chimiothérapies sont-ils remboursés ?

Oui, il s’agit d’une recommandation; ces vaccins sont donc pris en charge par les caisses d’Assurance Maladie.

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