Le « pas à pas » des démarches administratives

La déclaration en Affection Longue Durée (ALD)

Qu’est-ce ?

• Prise en charge à 100 % des dépenses liées à votre maladie dans les limites du tarif conventionné de l’Assurance Santé dont vous dépendez.

• Remboursement aux taux habituels des soins entraînés par d’autres maladies.

• Indications diagnostics, soins (perruque, prothèse, crème, vernis…) et traitements envisagés.

En cas de difficultés, vous pouvez prendre contact avec l’assistant social de la CPAM pour la régularisation de votre dossier (sous conditions).
Comment ?

• Votre médecin traitant doit remplir le formulaire de Protocole de soins et doit vous en remettre un exemplaire.

• En cas d’urgence un médecin spécialiste peut rédiger le protocole de soins qui permet de vous ouvrir des droits pendant 6 mois. Mais, avant la fin des 6 mois, votre médecin traitant déclaré doit établir un nouveau protocole de soins.

• Vous recevrez ensuite un courrier, après avis du service du contrôle médical de votre caisse ou médecin conseil ELSM, vous informant que vous bénéficiez de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ou plusieurs Affections de Longue Durée (ALD) et cela pour une période donnée

A savoir :

• Cela ne couvre pas les dépassements d’honoraires, les transports non prescrits, la participation forfaitaire d’un euro, la franchise médicale, le forfait journalier, les frais au-delà du plafond de la sécurité sociale et les frais non remboursés par la sécurité sociale. Envisager de souscrire une adhésion à une mutuelle/complémentaire pour le remboursement des dépenses non couvertes par l’Assurance maladie (ex: forfait hospitalier journalier 18€ en 2016).

• Pendant le délai d’attente du Protocole, négocier l’attente des paiements auprès des laboratoires, pharmacie, imagerie… ou faites-vous rembourser le différentiel éventuel par la Sécurité sociale après réception du protocole : contacter votre assistant social de l’hôpital ou de la CPAM en cas de difficultés.

• Ne pas mettre fin à votre contrat de mutuelle/complémentaire car vous en aurez besoin pour les autres affections qui ne seront pas prises en charge par votre 100 %.

• Le protocole de soins est personnel et confidentiel, vous n’êtes pas tenu de le divulguer à l’employeur, à l’assureur ou au banquier

— Le document ALD qui vous sera renvoyé par la sécurité sociale doit faire partie du dossier qui vous accompagne dans tout votre parcours (consultation, hospitalisation, …).

— Conserver ce précieux courrier qui atteste que vous êtes en ALD, car dans chacune de vos démarches, il vous sera demandé de le présenter ou d’en fournir une photocopie.

— Penser à mettre à jour votre carte vitale.

Il s’agit de la prise en compte de votre suspension d’activité professionnelle au titre d’un arrêt de travail ou d’une situation d’hospitalisation.

Pourquoi ?

Cette déclaration vous permet de bénéficier en fonction de votre statut des indemnités ou prestations qui compensent en partie votre perte de revenus. Bien penser à toujours conserver une copie de ses arrêts de travail.

Qui ?

• Votre médecin traitant ou le médecin spécialiste pour l’arrêt de travail.

• Le service administratif d’accueil de l’établissement où vous êtes hospitalisé pour le bulletin d’hospitalisation. Le bulletin d’hospitalisation fait office d’arrêt temporaire et peu pratique pour le patient si non suivi d’un arrêt maladie.

• Vous devez, vous ou l’un de vos proches, adresser ces documents à votre caisse d’assurance maladie, à votre employeur ou à Pôle emploi si vous êtes allocataire. Vous pouvez adresser une copie à votre mutuelle.

Quelle démarche ?

En fonction de votre statut (salarié du régime général, fonctionnaire, artisan, chef d’entreprise ou travailleur indépendant,…), vos démarches et vos droits seront différents, il convient de vous reporter aux pages correspondantes à votre situation.

Pour aller plus loin :
Régime général –  Indépendant – Agricole – Fonction publique 

A savoir :

• Si vous ne respectez pas le délai de 48 heures, votre caisse d’Assurance Maladie vous signalera le retard constaté et vous informera de la sanction à laquelle vous vous exposez si un nouvel envoi tardif est constaté dans les 24 mois suivant la date de prescription de cet arrêt de travail. Vous vous exposez notamment à voir vos indemnités journalières réduites de moitié pour la période entre la date de prescription de l’arrêt de travail et celle d’envoi de celui-ci à l’Assurance Maladie (sauf si vous êtes hospitalisé ou si vous justifiez qu’il vous a été impossible de respecter ce délai de 48h). De même si votre avis d’arrêt de travail est reçu par votre caisse après la date de fin de celui-ci, vous ne serez pas indemnisé (pas de rétroactivité de vos droits).

• Le double du document qui vous sera remis doit être conservé dans votre dossier.

• Un délai de carence est appliqué lors de votre 1 er arrêt en fonction de votre statut, en fonction également d’accords d’entreprises. Pendant cette période dite de « carence », qui dure généralement 3 jours, vous ne percevrez aucune indemnité journalière de la part de votre caisse d’Assurance Maladie

• En cas de prolongation de votre arrêt de travail, veillez à ce qu’il n’y ait pas d’interruption dans les périodes d’arrêt prescrit (risque d’absences injustifiées auprès de votre employeur, impact sur le versement des IJ…). Il est donc préférable de fournir des prescriptions avec des périodes d’arrêt qui se chevauchent plutôt qu’avec des périodes blanches

Quelles infos ? :

Le bulletin d’hospitalisation (ou de situation) indique votre présence au moment de son émission. En cas d’hospitalisation prolongée, il est possible que les organismes de sécurité sociale, votre employeur ou votre mutuelle vous redemandent une actualisation de votre situation.
Il est à fournir à votre caisse d’Assurance maladie tous les 14 jours environ pour la poursuite du règlement de vos indemnités journalières.

L’arrêt de travail indique une durée d’arrêt de travail, il est prolongé autant que de besoin par votre médecin et vous devez l’adresser à chaque fois en priorité à votre employeur (au service Administration du personnel) ou à Pôle Emploi pour les personnes en recherche de travail, et votre caisse d’Assurance maladie

Conditions d’ouverture des droits aux IJ :

• En cas d’arrêt de travail de moins de 6 mois : avoir travaillé au moins 150 h au cours des trois derniers mois

• En cas d’arrêt de travail de plus de 6 mois : avoir travaillé au moins 600 h au cours des 12 derniers mois.

Comment ?

Deux possibilités pour percevoir vos IJ :

• L’employeur verse vos IJ et se fera ensuite rembourser par l’assurance maladie.

• L’employeur vous verse uniquement le complément de salaire sur présentation du bulletin de vos IJ qui vous ont été préalablement versées par l’assurance maladie.

Effets :

— Montant des IJ :

– 50 % du salaire brut plafonné (voir le plafond actuel sur le site ameli.fr).

– Majoré à 66,66 % du salaire brut au 31ème jour d’arrêt maladie si vous avez 3 enfants à charge.

— Délai de carence :

Les IJ sont versées après un délai de carence de 3 jours. Leur versement débute donc au 4 ème jour de votre arrêt maladie

— Durée :

Puisque vous souffrez d’une ALD:

– IJ maladie versées pendant maximum 3 ans, sans limitation de nombre.

– Un nouveau délai de 3 ans est ouvert si vous avez retravaillé pendant au moins 1 an. Attention le temps partiel thérapeutique n’est pas pris en compte.

– Pour les personnes ne disposant pas d’un espace personnel sur le site ameli.fr, votre décompte (ou bulletin) d’IJ vous sera envoyé par voie postale.

– Pour les personnes disposant d’un espace personnel sur le site ameli.fr, vous trouverez votre décompte d’IJ en ligne sur ce compte où vous pourrez l’imprimer afin de le transmettre à votre employeur.

– Des indemnités complémentaires peuvent être versées par l’employeur. Sauf dispositions conventionnelles plus favorables, elles sont versées sous condition d’ancienneté, pour une durée limitée et un montant qui varie en fonction de votre situation. Sous conditions, un relais à ce maintien de salaire peut être assurée par une caisse de prévoyance.

Lorsque vous êtes en arrêt de travail pour maladie, vous pouvez bénéficier de différents congés maladie propres à la fonction publique :

CMO (congé de maladie ordinaire)

Une fois votre avis d’interruption de travail adressé à votre employeur, vous pouvez bénéficier du CMO.

Durée : 6 mois consécutifs, renouvelables 1 fois. La prolongation du congé de maladie est soumise à l’avis du comité médical.

Montant : Avant votre reconnaissance en ALD, vous percevez les 3 premiers mois l’intégralité de votre traitement. Puis les 9 derniers mois vous percevez un demi-traitement.

CLM (congé de longue maladie)

Vous pouvez être placé en CLM si vous êtes atteint d’une affection longue durée (ALD30). La demande doit se faire en adressant à votre administration un courrier de demande avec un certificat simple pour les services administratifs et un certificat détaillé sous pli confidentiel.
Dans certains cas particuliers, l’administration peut vous placer en congé d’office. En complément du certificat médical administratif que le fonctionnaire fournit à son administration pour sa demande de CLM, son médecin traitant doit établir un certificat médical détaillé qu’il doit adresser au médecin du Comité médical dont dépend le fonctionnaire.

Durée : le CLM est accordé par période de 3 à 6 mois. Jusqu’à 3 ans maximum.

Montant : traitement versé intégralement pendant 1 an et en demi-traitement pendant les deux années suivantes.

CLD (congé de longue durée)

Le CLD est le prolongement d’un CLM à plein traitement quand la reprise du travail n’est pas possible. Pour bénéficier d’un CLD, vous devez avoir épuisé la période rémunérée à plein traitement du CLM et avoir l’accord de l’administration suite à un examen du comité médical .

Durée: le CLD est accordé par période de 3 à 6 mois. Jusqu’à 5 ans maximum dès l’arrêt du CLM.

Montant: traitement versé intégralement pendant 3 ans et en demi-traitement pendant les deux années suivantes.

Au cours du CMO, une demande de CLM peut être effectuée. Le CMO est alors requalifié en CLM. Pour le CMO et le CLM, lorsque le montant du demi-traitement est inférieur au montant des indemnités journalières de la sécurité sociale, vous avez droit au bénéfice d’une indemnité différentielle

Conditions d’ouverture des droits aux IJ :

• Affilié depuis au moins un an à l’Amexa.

• Être à jour de la cotisation IJ Amexa.

• Avoir un arrêt de travail à temps complet

Comment ?

• C’est la MSA (Mutualité Sociale Agricole) qui versera vos indemnités journalières

Effets :

Montant des IJ :

Pour les 28 premiers jours indemnisés, elle est de 21,04 euros par jour. A partir du 29e jour indemnisé, elle est de 28,05 euros par jour

Délai de carence :

L’indemnité journalière est versée à partir du 4 e jour en cas d’hospitalisation et du 8 e jour en cas de maladie ou d’accident.

Durée :

Puisque vous souffrez d’une ALD:

– IJ versées pendant maximum 3 ans, sans limitation de nombre.
– Un nouveau délai de 3 ans est ouvert si vous avez retravaillé pendant au moins 1 an hors temps partiel thérapeutique

Conditions d’ouverture des droits aux IJ :

– Être artisan ou commerçant à titre principal (les professions libérales ne bénéficient pas des IJ).

– Être en activité.

– Être affilié depuis un an au RSI au titre de l’assurance maladie et relever du RSI au titre de l’assurance vieillesse des artisans ou des industriels, autoentrepreneurs et commerçants.

– Être à jour de l’ensemble des cotisations d’assurance maladie (cotisations de base et cotisations supplémentaires pour les indemnités journalières et des majorations de retard éventuellement dues).

– Présenter une prescription d’arrêt de travail à temps complet.

Comment ?

– Si vous êtes affilié au RSI depuis au moins un an, vous toucherez les IJ de base.

– Si vous êtes affilié au RSI depuis moins d’un an : Prenez contact avec le RSI pour régulariser votre situation. Si vous avez été affilié à un autre régime d’assurance maladie et qu’il n’y a pas eu d’interruption entre les deux affiliations, vous pouvez bénéficier des IJ.

Effets :

Montant des IJ :

Egal à 1/730 du revenu d’activité annuel moyen des 3 dernières années civiles, dans la limite du plafond annuel de la Sécurité sociale

Délai de carence :

L’indemnité journalière est versée à partir du 4 e jour en cas d’hospitalisation et du 8 e jour en cas de maladie ou d’accident

Durée :

Puisque vous souffrez d’une ALD:

– IJ versées pendant maximum 3 ans, sans limitation du nombre de jour.

– Un nouveau délai de 3 ans est ouvert si vous avez retravaillé pendant au moins 1 an hors temps partiel thérapeutique .

L’indemnité journalière est nulle en 2016 en cas de revenu d’activité inférieur à 3 754 €.

Conditions non cumulatives d’ouverture des droits aux IJ :

• Percevoir une allocation de l’assurance chômage

• Avoir été indemnisé par l’assurance chômage au cours des douze dernier mois

• Avoir cessé son activité salariée depuis moins de douze mois.

Comment ?

Adressez à votre caisse d’Assurance Maladie :

• votre certificat de travail et vos bulletins de salaire pour les trois ou douze mois antérieurs à la date d’interruption de travail

• si vous êtes en cours d’indemnisation par Pôle emploi ou si vous avez été indemnisé par l’assurance chômage depuis moins de douze mois et que votre caisse d’Assurance Maladie n’en est pas déjà informée, l’avis d’admission à l’allocation chômage et la dernière attestation de versement de cette allocation.

Effets :

Montant des IJ :

Le montant de l’indemnité journalière est égal à 50 % du montant du salaire journalier de base. Celui-ci est calculé sur la moyenne des salaires bruts (= salaires soumis à cotisations) des 3 ou 12 mois précédant votre cessation d’activité, pris en compte dans la limite de 1,8 fois le SMIC

Délai de carence : 

L’indemnité journalière est versée à partir du 4 ème jour excepté en cas de reprise d’activité entre deux prescriptions d’arrêt de travail ne dépassant pas 48 heures ou si vous êtes ALD et que vos arrêts de travail sont en rapport avec cette maladie. Dans ces cas, le délai de carence n’est retenu que pour le premier arrêt pour une même période de trois ans.

Durée : 

• Si indemnisé: Toute la durée de versement de l’allocation chômage par Pôle Emploi.

• Si non indemnisé: 1 an à compter de la rupture du contrat de travail ou de l’arrêt de versement de l’allocation chômage.

À noter : l’indemnité journalière de l’Assurance Maladie n’est pas cumulable avec l’allocation chômage. Le versement de vos indemnités journalières entraîne donc l’interruption des versements de Pôle emploi pendant votre arrêt maladie, ce qui reporte d’autant de jours vos droits à l’allocation chômage.

Conditions d’ouverture des droits aux IJ :

• Être en activité

• En cas d’arrêt de travail de moins de 6 mois : avoir travaillé au moins 150 h au cours des trois derniers mois.

• En cas d’arrêt de travail de plus de 6 mois : avoir travaillé au moins 600 h au cours des 12 derniers mois.

Comment ?

Adressez à votre caisse d’Assurance Maladie :

• votre certificat de travail et vos bulletins de salaire pour les trois ou douze mois antérieurs à la date d’interruption de travail

Effets :

Montant des IJ :

• 50 % du salaire brut plafonné (voir le plafond actuel sur le site ameli.fr).

• Majoré à 66,66 % du salaire brut au 31ème jour d’arrêt maladie si vous avez 3 enfants à charge

Délai de carence :

Les IJ sont versées après un délai de carence de 3 jours. Leur versement débute donc au 4 ème jour de votre arrêt maladie

Durée :

Puisque vous souffrez d’une ALD:

• IJ maladie versées pendant maximum 3 ans, sans limitation de nombre.

• Un nouveau délai de 3 ans est ouvert si vous avez retravaillé pendant au moins 1 an hors temps partiel thérapeutique .

– Pour les personnes ne disposant pas d’un espace personnel sur le site ameli.fr, votre décompte (ou bulletin) d’IJ vous sera envoyé par voie postale.

– Pour les personnes disposant d’un espace personnel sur le site ameli.fr, vous trouverez votre décompte d’IJ en ligne sur ce compte où vous pourrez l’imprimer afin de le transmettre à votre employeur.

Indemnités journalières (IJ) / AAH

• Le montant de l’AAH n’est uniquement fonction du montant des IJ versées. Le cumul de l’AAH avec des IJ maladie est possible si les ressources du foyer sont inférieures au plafond de la CAF. Elle ne tient pas compte des IJ versées au titre d’une ALD30 pour les assurés salariés CPAM et MSA car ces IJ ne sont pas imposables. Les IJ versées au titre d’une ALD30 ne sont donc pas à déclarer dans la DTR CAF.

• Par contre les IJ versées par le RSI pour une ALD30 sont imposables et déclarables à la CAF. Compte tenu des règles très complexes de calcul opérées par la CAF, il est donc possible de bénéficier d’une AAH à taux plein et d’IJ dont le montant est supérieur à l’AAH.

A noter : Les indemnités journalières priment sur l’AAH.
– Attention : Il convient d’informer la CDAPH de la perception des indemnités journalières
Pension d’invalidité / AAH

• Si le montant de la pension d’invalidité accordée par la Sécurité sociale est inférieur à celui de l’AAH, une AAH différentielle est accordée par la Caisse d’allocations familiales (CAF) sous certaines conditions.

• Si le montant de la pension d’invalidité est supérieur au montant de l’AAH, vous n’aurez pas droit à l’AAH.

• En complément de la pension d’invalidité, il est donc nécessaire de solliciter l’Allocation supplémentaire d’Invalidité (ASI) la caisse de sécurité sociale.

A noter : La pension d’invalidité prime sur l’AAH.
– Attention : Lorsque vous réalisez une demande d’AAH, vous devez déclarer votre pension d’invalidité dans le montant des ressources perçues. La situation budgétaire peut parfois être désavantageuse par rapport à l’arrêt maladie, il est donc important d’examiner préalablement la situation.

Indemnités journalières / Pension d’invalidité

La personne en invalidité de 1 ère catégorie peut exercer une activité à temps partiel cependant:

• Si elle est en arrêt lié à l’affection invalidante : Elles ne sont pas cumulables, et ce, même si la personne a repris son activité depuis plus d’un an.

• Si elle est en arrêt n’est pas lié à l’affection invalidante :

Elles sont cumulables lorsqu’une reprise d’activité a été autorisée. Pour apprécier les conditions d’ouverture aux droits aux IJ, une journée d’indemnisation au titre de la pension d’invalidité correspond à 6 heures de travail effectuées.

Déclaration des indemnités journalières / Impôt sur le revenu :

• Les indemnités journalières versées pendant un arrêt de travail pour maladie ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD).

• Les décomptes de versement d’indemnités journalières sont à conserver sans limitation de durée comme les bulletins de salaire, car ils valident les droits à la retraite.

• Les indemnités complémentaires des IJ versées par votre prévoyance collective, dont vous bénéficiez grâce à votre contrat de travail sont imposables. Cependant, les indemnités que vous recevez suite à une adhésion personnelle à une prévoyance facultative ne sont pas imposables.

• Les IJ versées au titre d’une ALD au salarié du régime général et agricole ne sont pas soumises à l’impôt. A contrario, les IJ versées par le RSI sont déclarables et imposables sur le revenu.

Congé parental et indemnités journalières :

Le congé parental est une suspension de votre contrat de travail. Dès lors, si votre maladie se déclare l’année de votre reprise vous devrez avoir travaillé un minimum de 3 mois et de 150 h pour ouvrir un droit à des indemnités journalières de 6 mois. (cf. lien Ameli). Des indemnités complémentaires pourront vous être versées (cf. Assurances et mutuelles).

Comment et avec qui prendre contact

• Prendre contact si possible dès le début de la maladie avec un assistant social de votre établissement de soins pour vous faire connaître en cas de besoin. Afin de faciliter toutes vos démarches lors d’une hospitalisation, ayez le reflexe – comme pour la carte vitale ou la carte de mutuelle – de prendre votre avis d’imposition.

• L’assistant social de votre établissement de santé peut étudier votre situation administrative concernant vos droits et les aides possibles: votre couverture sociale, les revenus de remplacement, les droits à complément de salaire, les aides au financement de vos dépenses de santé, l’accès à vos droits si vous êtes sans ressources…

• Pour certaines aides vous serez réorienté vers l’assistant social de secteur.

• Prendre contact avec l’assistant social de votre mairie, de votre entreprise, de la CPAM, du service de santé au travail voire même les services de la Ligue contre le cancer.

• Les assistants sociaux de la CARSAT peuvent proposer également des accompagnements individuels et collectifs.

Pourquoi ?

• A la demande du patient et/ou de ses proches il a la possibilité de les informer sur les droits qui leur sont reconnus.

• Il a un rôle d’accompagnement et facilite les démarches pour l’obtention de prestations et d’aides administratives, sociales, financières, etc.

• Il peut également réorienter vers un service spécialisé en cas de besoin

Assurance Emprunteur :

Si vous avez souscrit des emprunts avant la déclaration de maladie, vérifiez que les contrats souscrits comportent une garantie invalidité ou incapacité de travail, une prise en charge totale ou partielle de vos remboursements mensuels est possible. L’assurance n’intervient que sur la part cotisée par le patient et non sur celle du co-emprunteur.

A savoir :

Faites votre déclaration auprès de votre assureur le plus tôt possible et ce dans les six mois qui suivent votre diagnostic, à défaut la prise en charge de vos prêts ne sera pas rétroactive. En effet, une fois votre demande prise en compte, votre indemnisation n’interviendra qu’après un délai de franchise (la plupart du temps 90 jours)

Complémentaire santé :

Votre complémentaire santé (mutuelle) peut prévoir la prise en charge de frais annexes à la maladie : ostéopathe, psychologue/ psychiatre/ psychothérapeute, dépassements d’honoraires, prothèse capillaire, une aide ménagère peut être prise en charge possible par la mutuelle/complémentaire en cas de sortie d’hospitalisation, de radiothérapie ou de chimiothérapie, vérifier auprès de sa mutuelle si une assistance est prévue dans son contrat…
Votre complémentaire santé peut disposer d’une action sociale qui attribue sous conditions des aides financières aux dépenses de santé non prises en charge par votre caisse de sécurité sociale.

Prévoyance :

Vérifier si vous avez souscrit un contrat privé de prévoyance ou si votre employeur a souscrit un contrat collectif.
Ce contrat vous versera un complément de salaire ou des indemnités journalières qui viendront compléter vos revenus et/ou les indemnités journalières versées par le régime général selon votre statut professionnel

Délais d’action

Délai de franchise / Carence :

Le délai de franchise est la période pendant laquelle aucun versement ne sera effectué. Sa durée varie selon votre contrat d’assurance.

Délai de déclaration :

Selon votre contrat et la garantie à actionner, celui-ci peut être compris entre le 1 er et le 180ème jour suivant votre maladie. Lorsque la personne déclare son sinistre dans les temps prévus par son contrat, l’indemnisation est rétroactive dans la limite du délai de franchise. Au-delà de ce délai, l’indemnisation se fait à partir du jour de la déclaration du sinistre.

Attention : il y a un délai de prescription de deux ans pour déclarer votre sinistre.

Comment ?

L’actionnement de votre assurance dépend de votre contrat.

La déclaration :

Les documents à joindre à votre déclaration à l’assureur pour actionner votre assurance sont mentionnées dans votre contrat d’assurance. Pour un arrêt de travail il peut vous être demandé de joindre une copie de vos arrêts de travail et un relevé du versement de vos indemnités journalières. Suite à cette déclaration l’assureur peut renvoyer un dossier à compléter avec une partie administrative et une partie médicale. Par exemple, il peut vous demander de joindre un certificat médical expliquant votre pathologie et les impacts de celle-ci. Ce dossier devant être communiqué exclusivement au médecin conseil de l,’assureur »

La visite avec le médecin-conseil de l’assureur :

L’assureur peut ensuite vous demander d’être reçu par le médecin-conseil de l’assurance qui procèdera à un examen médical et qui étudiera les pièces médicales que vous aurez transmises.

Attention : dans le cas d’une invalidité, les barèmes de l’assurance ne sont pas obligatoirement équivalents à ceux de la Sécurité sociale

Remarque : Des conditions spécifiques peuvent être prévues selon les garanties souscrites dans votre contrat d’assurance.

Qu’est-ce ?

L’acquisition d’une assurance permet la prise en charge des remboursements d’éventuels prêts concernés par l’assurance souscrite. Certaines garanties sont obligatoires : Décès, PTIA (Perte Totale et Irréversible d’Autonomie), IAD (Invalidité Absolue et Définitive). D’autres garanties sont facultatives : ITT (Incapacité Temporaire et Totale de travail), IPT (Invalidité Permanente Totale), IPP (Invalidité Permanente Partielle), Perte d’emploi.

Comment ?

Pour souscrire à une assurance vous devez obligatoirement remplir un questionnaire de santé. En cas d’omission ou de fausse déclaration, l’assurance peut refuser votre prise en charge, mettre un terme à votre contrat, revoir à la hausse le montant de vos cotisations et/ou des réduire le montant de vos indemnisations, voire mettre un terme à celles-ci.

En fonction des informations relatives à votre état de santé, l’assurance peut prévoir l’exclusion de certains risques et/ou le paiement d’une surprime.
Dans le cas où l’assurance n’est pas actionnée au cours de votre prêt le remboursement de la surprime n’est pas garanti. Cela dépend des conditions de votre contrat.

En cas de risque aggravé de santé

Le dispositif d’accès à l’assurance et à l’emprunt pour les personnes présentant ou ayant présenté un risque aggravé de santé est encadré par la convention AERAS et la Loi Santé qui a instauré le droit à l’oubli. Le droit à l’oubli :
Il permet à certaines personnes ayant été atteintes d’un cancer, de pouvoir accéder à la propriété́ et de souscrire à un emprunt, sans avoir à mentionner systématiquement leur ancienne maladie. Depuis le 27 novembre 2015, il est interdit pour les assureurs de cumuler les surprimes et les exclusions de garantie dans le même contrat d’assurance.

Application du droit à l’oubli :

• 10 ans après la fin des traitements pour tous les cancers.

• Le droit pour les jeunes, diagnostiqués jusqu’à 18 ans, de ne plus déclarer leur cancer 5 ans après la fin des traitements.

• Le droit pour certains cancers ou pathologie de bénéficier d’un délai plus court. (attente du décret d’application)

En fonction du taux de couverture choisi, le montant de vos cotisations est variable

Personne de confiance

La personne est habilitée à :

 • Assister le patient durant toute la durée de son hospitalisation, lors des consultations en ville ou à l’hôpital sous réserve de l’accord du patient.

• être informée et à donner un avis consultatif lorsque le patient se trouve hors d’état d’exprimer sa volonté.

• donner son accord en cas d’inconscience du patient pour l’inclure dans une recherche scientifique et biomédicale.

La personne de confiance est :

• Révocable ou modifiable à tout moment

Dans tous les cas le médecin doit respecter les limitations exprimées par le patient concernant les informations à transmettre.

Conditions de désignation

Par écrit, le patient peut ou non désigner un personne de confiance :

• Lors d’une consultation précédant une hospitalisation.

• Lors de toute hospitalisation.

• En dehors de l’hospitalisation lorsque le patient souhaite être accompagné tout au long de son parcours de soin, auprès de son médecin de ville.

Personnes à prévenir

Personnes qui seront contactées au cours de votre séjour par l’équipe médicale et soignante :

• A votre demande (sortie, papiers…)

• Ou pour les besoins de votre bonne prise en charge (transfert vers un autre établissement de santé par exemple).

Conditions de désignation

• La ou les personnes à prévenir peuvent être désignée(s) à l’oral ou à l’écrit.

• La personne de confiance doit être désignée par écrit

• La personne de confiance doit consentir à cette désignation.

• La ou les personnes sont inscrite(s) (coordonnées dont téléphoniques) sur la fiche administrative par l’agent du bureau des entrées.

Qu’est-ce ? 

Le dossier médical rassemble l’ensemble des informations relatives à la prise en charge du patient. Il peut être accessible sous format papier ou informatisé. Ces données peuvent être administratives, sanitaires, médicales ou sociales.

Qui peut y accéder ?

Patient majeur, par :

• Le patient lui-même.

• Son médecin traitant s’il a été désigné comme intermédiaire par le patient.

• La personne qu’il a désignée par mandat ex: avocat, proches

Patient majeur protégé, par :

• En cas de tutelle : le tuteur.

• En cas de curatelle : le patient lui-même avec l’aide de son curateur si besoin.

Patient mineur, par :

• Le titulaire de l’autorité parentale.

• Le tuteur.

le patient mineur, dont le discernement est constaté, peut refuser l’accès de son dossier à son représentant légal.
Cas particulier de la psychiatrie 

Lorsque le patient a été hospitalisé d’office ou à la demande d’un tiers, l’accès à son dossier médical ne peut avoir lieu qu’en présence d’un médecin.

Comment ?

La demande de dossier médical doit:

• Être par écrit, en y joignant une photocopie d’un justificatif d’identité du patient. Si la demande est faite par un tiers, il faut y joindre en supplément une photocopie de son justificatif d’identité, ainsi qu’un document prouvant le lien de parenté entre lui et le patient ou le mandat de délégation. S’il s’agit d’un médecin traitant, dans le cadre d’un suivi de prise en charge, une demande sur patient à entête prouvant la qualité médical du demandeur est requise.

• Être adressée à l’attention de la direction de l’établissement de santé ou du professionnel de santé (dossier en ville).

• Mentionner les dates de séjour ou consultations pour lesquelles vous souhaitez obtenir une copie du dossier médical.

La consultation du dossier médical

Consultation sur place :

• Gratuite.

• Peut être faite avec l’assistance d’un médecin.

• La copie d’un ou plusieurs éléments du dossier sera facturé, de même des frais postaux devront être acquittés en cas d’envoi par courrier du dossier au domicile

Les délais

Pour les dossiers de moins de 5 ans :

Accessible dans un délai de 8 jours.

Pour les dossier de plus de 5 ans:

 Accessible dans un délai de 2 mois.

En cas de difficulté pour obtenir un dossier, la Commission d’Accès aux Documents Administratifs peut être saisie pour les hôpitaux publics.

Le tribunal de Grande Instance, la CNIL et l’Ordre des Médecins seront compétents pour les établissements de santé privés ou les cabinets libéraux. Attention, la conservation des dossiers médicaux est limitée à 10 ans après la consolidation* ou le décès.

Pour plus d’informations, se référer au livret d’accueil de l’établissement de santé.

Qu’est-ce ?

Un médecin diagnostique une maladie ou propose un traitement. Si vous avez un doute, vous pouvez demander un second avis auprès d’un autre médecin.

Cela peut permettre de vous confirmer ce qui vous a été dit ou proposé et de vous aider dans la prise de votre décision concernant un traitement ou une intervention chirurgicale.

Ce droit découle de la liberté de chacun de disposer de la plus complète information concernant sa prise en charge. Cela ne compromet en aucune façon le choix de la première équipe comme celle qui vous prendra finalement en charge.
Comment ?

Vous avez besoin de votre dossier médical complet (informations sur votre maladie en cours).
Le premier médecin ne peut pas refuser de vous le délivrer (mais vous devez lui en faire la demande selon la règlementation en vigueur (cf. droit d’accès au dossier médical-demande ).

Cette démarche peut s’effectuer à tout moment, que ce soit après le premier diagnostic ou au cours de votre parcours de soins.
Dans toutes les spécialités, mais plus particulièrement dans le cas de la cancérologie, sachez qu’il existe ce qu’on appelle les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) auxquelles le médecin qui vous prend en charge, présente votre dossier, après avoir recueilli votre consentement, à une équipe pluridisciplinaire, d’autres médecins etc.

En effet, les RCP regroupent des professionnels de santé de disciplines différentes : la concertation aboutira à donner un avis sur votre dossier et à une meilleure prise en charge au regard de votre état de santé et de l’état d’avancée de la science à ce moment-là.

Renseignez-vous auprès de votre médecin pour savoir l’avis qui a été donné, cela pourra peut-être vous éviter d’entamer une demande de 2 nd avis alors que la RCP joue déjà en grande partie ce rôle

Qu’est-ce ?

C’est un statut attribué lorsque vos possibilités d’obtenir ou de conserver un emploi sont effectivement réduites en raison de votre état de santé et du Handicap qui en résulte et qui peut être temporaire.

Demande

Par qui ?

• La personne en situation de handicap.

• Ses parents.

• Son représentant légal.

• Son médecin traitant.

Comment ?

 • Avec le formulaire Cerfa n°13788*01.

• Accompagné d’un certificat médical (formulaire Cerfa n°13878*01).

Téléchargeables sur le site service public.fr

Analyse de la demande

La demande est analysée par la CDAPH (Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées) qui appartient à la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées).

Si réponse positive : 

Aide au maintien dans l’emploi

• Aménagement des horaires et du poste de travail.

• Reclassement professionnel en interne

Aide à la recherche d’un emploi :

• Soutien spécialisé par Cap Emploi

• Actions spécifiques par les programmes départementaux pour l’insertion professionnelle des travailleurs handicapés

Aide incitative à l’emploi :

L’État, la région ou certaines organisations, comme AGEFIPH, peuvent proposer des financements aux entreprises.

Aide à l’accès à une formation :

• Bilan de compétences

• Formation qualifiante

Fonction publique :

Aménagement des concours, recrutement contractuel spécifique

En cas de refus : 

La CDAPH peut rejeter la demande si elle considère que :

• La personne peut accéder normalement à l’emploi.

• La personne est dans l’impossibilité d’accéder à tout travail.

L’attribution de la RQTH est automatiquement étudiée lorsqu’une demande d’AAH est introduite. Au même titre que l’invalidité (cat. I) la RQTH contribue à faciliter l’obtention d’un poste adapté dans l’entreprise

Qu’est-ce ?

C’est une aide financière différentielle qui permet d’assurer un revenu minimum aux personnes en situation de handicap.

Cumul

• Majoration de vie autonome.

• Complément de ressources.

• AAH différentielle cumulable en complément avec les indemnités journalières ou la pension d’invalidité

Conditions

Age :

Avoir plus de 20 ans, ou avoir entre 16 et 20 ans et ne plus être considéré à la charge de vos parents pour le bénéfice des prestations familiales.

Incapacité :

• Taux d’incapacité supérieur ou égal à 80%.

OU

• Taux d’incapacité compris entre 50 et 80% avec une incapacité substantielle et durable d’exercer un emploi.

Nationalité :

Résider en France de façon permanente et régulière

Ressources :

Il s’agit d’un minima social soumis à un plafond de ressources selon la composition du foyer. Exemples : 9 691,80 € par an pour une personne seule OU 19 383,60 € pour un couple sans enfant. A noter : En fonction de vos ressources, l’AAH vous est versée à taux plein ou à taux réduit

Démarches

• Envoyer à la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) :
formulaire CERFA n°13788*01 + certificat médical n°13878*01 de moins de 3 mois + tout document pouvant être utile à la demande.
Téléchargeables sur le site service public.fr

• Examen de la demande par la CDAPH
(Commission des Droits et de de l’Autonomie des Personnes Handicapées).

• Si accord :

– La CAF (ou la MSA) vérifie le respect des conditions administratives, notamment les ressources.

– AAH versée mensuellement. Montant maximum de 807,65 €.

– Versement rétroactif à partir du premier jour du mois qui suit la date du récépissé de la demande.

• En cas de refus :

Un recours est possible dans un délai de deux mois à compter de la notification.

Fin du versement à 60 ans si le taux d’incapacité est inférieur à 80%

Qu’est-ce ?

C’est une aide personnalisée pour financer les besoins liés à une perte d’autonomie des personnes en situation de handicap. Les montants attribués doivent être justifiés ou remboursés.

Durée

La PCH est attribuée pour une durée déterminée en fonction de la situation personnelle de son titulaire.

Conditions

Age :

• Etre âgé de moins de 60 ans.

• Pour les enfants et adolescents : répondre aux critères de l’AEEH et de son complément

Handicap :

• Avoir une difficulté absolue pour accomplir au moins 1 activité essentielle de la vie quotidienne (manger, se lever, s’habiller).

OU

• Avoir une difficulté grave pour accomplir au moins 2 activités essentielles.

Résidence :

• Résider de manière stable et régulière en France.

• Si la personne est étrangère, une carte de résident et un titre de séjour valide sont demandés en complément.

Démarches

• Déposer le formulaire cerfa n°13788*01 et un certificat médical (formulaire cerfa n°13878*01) de moins de 3 mois à la MDPH du département.
Téléchargeables sur le site service public.fr.

• Dossier étudié par une équipe pluridisciplinaire de la CDAPH.

• Le demandeur est informé de la date d’étude du dossier par la CDAPH. Une première proposition est faite par l’équipe et le demandeur a 15 jours pour y répondre.

• La CDAPH prend une décision qui est notifiée au demandeur par la MDPH.

Cumul

• Cumul possible avec l’AAH.

• La PCH accordée pour l’aménagement du véhicule et du logement peut se cumuler avec l’AEEH.

Vous pouvez introduire une demande de PCH après vos 60 ans sous conditions. Pour plus d’informations consulter le site servicepublic.fr ou mdph.fr.

Demander l’aide d’une assistante sociale pour vous accompagner dans la constitution de la demande de PCH. Une procédure de demande de PCH en urgence existe. Pour plus d’informations consulter le site mdph.fr

La carte d’invalidité 

Conditions :

• Votre taux d’incapacité doit être d’au moins 80 %

OU

• Vous devez bénéficier d’une pension d’invalidité classée en 3e catégorie

Démarches:

Vous devez remplir le formulaire cerfa n°13788*01 en vous aidant de la notice explicative (disponible sur le site de votre MDPH), en y joignant les pièces justificatives demandées. Retourner ce formulaire de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception à la MDPH dont vous dépendez.

Avantages :

• Elle donne droit à la priorité d’accès à certaines places assises pour vous et la personne qui vous accompagne (transports en commun, salles d’attente, établissements et manifestations accueillant du public).

• Vous avez droit à une demi-part supplémentaire, si vous êtes bénéficiaire d’une carte d’invalidité pour une incapacité d’au moins 80 %. Cette demi-part est attribuée à chaque conjoint ou partenaire remplissant cette condition. Si les deux membres du couple sont concernés, chacun a donc droit à une demi-part.

Attention: Elle ne donne pas droit aux places réservées de stationnement pour lesquelles il faut être titulaire de la carte européenne de stationnement.

La carte européenne de stationnement

Conditions:
La carte peut être attribuée à toute personne dont le handicap :

• réduit de manière importante et durable sa capacité et son autonomie de déplacement à pied (périmètre de marche limité et inférieur à 200m, prothèse de membre inférieur, appareillage d’apport d’oxygène pour aide à la respiration)

• ou impose la présence d’une tierce personne pour l’aider dans tous ses déplacements (par exemple, personne atteinte d’une déficience sensorielle ou mentale).

À savoir : une personne qui doit systématiquement utiliser un fauteuil roulant remplit d’office les conditions d’attribution, y compris lorsqu’elle manœuvre le fauteuil roulant seule et sans difficulté

Démarches:

Vous devez remplir le formulaire cerfa n°13788*01 en vous aidant de la notice explicative (disponible sur le site de votre MDPH), en y joignant les pièces justificatives demandées. Retourner ce formulaire de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception à la MDPH dont vous dépendez

Avantages:

permet de se garer gratuitement et sans limitation de durée sur toutes les places de stationnement ouvertes au public (y compris sur les places non réservées au stationnement des personnes handicapées)

Attention : Le titulaire de la carte pourra être soumis au paiement d’une redevance pour se garer dans les parcs de stationnement munis de bornes d’entrée et de sortie accessibles aux personnes handicapées depuis leur véhicule

Le médecin du travail

Qui est-ce ?

Le médecin du travail est amené à surveiller régulièrement la santé des salariés et peut proposer différentes mesures à l’employeur en fonction de l’état de santé du salarié.

Comment ?

Lorsque le salarié a été en arrêt de travail depuis 30 jours et jusqu’à 3 mois, il rencontre le médecin du travail dans le cadre d’une visite de reprise. C’est à l’employeur de l’organiser. Elle permet au médecin du travail de se prononcer sur l’aptitude ou l’inaptitude du salarié et de proposer des aménagements de poste. Si le salarié a été en arrêt 3 mois, une visite de pré- reprise avec le médecin du travail lui permet d’anticiper les conditions de son retour avant la visite de reprise et de négocier des aménagements.

La visite de pré-reprise

Elle peut se faire dès 3 mois d’arrêt mais peut également être demandée à n’importe quel moment de l’arrêt de travail. Elle est à l’initiative du salarié du médecin de la sécurité sociale ou de son médecin traitant. Elle est gratuite et peu avoir lieu à plusieurs reprises.

Effets

Les conclusions sur l’état de santé du salarié lui permettront de préconiser des aménagements de poste en termes d’horaires ou de tâches à accomplir ou à exclure qui s’imposeront à l’employeur.

Le médecin traitant

Qui est-ce ?

Votre médecin peut se mettre en lien avec le médecin du travail et le médecin conseil de la Sécurité sociale pour préconiser des aménagements pour son patient.

Comment ?

C’est un acteur de la demande de temps partiel thérapeutique, puisqu’il peut en initier la procédure. Il détermine le pourcentage de temps de travail en fonction de l’état de santé de son patient. Il fournit la prescription au salarié qui doit renvoyer les volets 1 et 2 à la Sécurité sociale et le volet 3 à son employeur.

L’employeur

C’est un acteur essentiel du retour à l’emploi, il est important de toujours rester en contact avec lui pour l’informer de vos intentions et de vos souhaits. Votre supérieur hiérarchique peut assurer un interface en ce sens.

Les autres acteurs du retour à l’emploi :

• Agefiph, CAP emploi et Sameth

• Centre de rééducation professionnelle (CRP)

• Service social de la CARSAT

• Santé Emploi Info Service : 03 20 44 55 55

• Autres associations d’informations

Il est vivement recommandé de toujours attendre la décision du Médecin Conseil avant la reprise du travail.

Le temps partiel thérapeutique

Qu’est-ce ?

C’est un aménagement du temps de travail. Il permet la reprise progressive du travail par le salarié et un aménagement des horaires suite à un arrêt de travail. La reprise en temps partiel thérapeutique doit avoir un effet bénéfique sur la santé du salarié.

Comment ?

Il nécessite l’accord de l’employeur à qui il ne peut être imposé dans le secteur privé. Prescrit par le médecin traitant il est soumis à l’accord du médecin conseil de la Sécurité sociale. Suite à une visite de reprise avec le médecin du travail, le salarié reprend son poste de travail à temps partiel avec éventuellement un avenant à son contrat de travail précisant les modalités de ce temps partiel

Effets

La Sécurité sociale verse des indemnités journalières pour compenser la perte de salaire. Le temps de travail sera déterminé par le médecin traitant et peut être inférieur ou supérieur à un mi-temps

Les autres modalités de retour à l’emploi après la maladie :

• Le contrat de rééducation professionnelle

• Le stage de rééducation professionnelle

• La Reconnaissance Qualité Travailleur Handicapé

• Le Reclassement

• Le contrat d’aide et de retour à l’emploi durable

• Le contrat initiative-emploi

• Le congé individuel de formation

• Le bilan de compétences

• L’allocation d’aide au retour à l’emploi

Démarches conseillées : 

Demander l’accord de principe de l’employeur car il n’a pas obligation d’accepter le temps partiel thérapeutique. Eventuellement, par l’intermédiaire du médecin du travail.

Si accord de l’employeur : Prescription du médecin traitant à transmettre à l’organisme de Sécurité sociale

Avis du médecin conseil de la Sécurité sociale : accord ou refus. Détermine la durée + le montant des indemnités journalières. Si refus, recours possible devant la Commission de Recours Amiable.

Si l’arrêt de travail a duré 3 mois ou plus : visite de pré-reprise possible à l’initiative du salarié ou du médecin conseil. A partir de 30 jours ou plus d’arrêt de travail : visite de reprise obligatoire avec la médecine du travail à l’initiative de l’employeur dans les 8 jours suivant la reprise

Lorsque le temps partiel thérapeutique est validé par le médecin traitant, l’employeur et la Sécurité sociale : réintégration de l’entreprise. Etablissement éventuel d’un avenant au contrat de travail. Les congés payés sont calculés au prorata du temps travaillé. L’employeur n’est pas tenu d’accepter le temps partiel thérapeutique. En cas de refus et en l’absence de prolongation d’arrêt de travail, le salarié devra reprendre son poste.
Temps travaillé : A déterminer, avec le médecin qui prescrit le temps partiel thérapeutique, en fonction de votre état de santé

Durée : 1 an par pathologie, sauf accord de prolongation exceptionnel

Paiement : Employeur : rémunération correspondant à l’activité professionnelle. CPAM : Maintien des IJ sur temps non travaillé. Prévoyance : complément éventuel compensant perte revenus
La demande de temps partiel thérapeutique doit se faire suffisamment tôt car il y a des délais de traitement du dossier par la caisse d’Assurance maladie.
En règle générale le médecin prolonge l’arrêt et spécifie a date de début du temps partiel en décalé

Il existe 3 catégories en fonction de votre degré d’invalidité.
Le montant de la pension est calculé en fonction de la catégorie et du salaire moyen de vos 10 meilleures années de salaires perçus.

• A la suite de votre arrêt maladie, vous n’avez peut-être plus la capacité de reprendre votre travail

• Il convient alors de prendre un rendez-vous avec le médecin du travail. Si l’arrêt de travail a duré 3 mois ou plus : le salarié peut demander une visite de pré-reprise. Cette visite a pour but de faire un point avec le médecin sur l’aptitude ou non du salarié à reprendre son activité professionnelle.
Aucune décision n’est prise à ce stade.

• A partir de 30 jours ou plus d’arrêt de travail : l’employeur doit prendre l’initiative d’organiser une visite de reprise avec la médecine du travail dans les 8 jours suivant la fin de l’arrêt de travail. Cette visite permet au médecin du travail de se prononcer sur l’aptitude ou l’inaptitude du salarié à reprendre son poste.
Il peut le déclarer inapte à tout poste dans l’entreprise, ou le déclarer inapte à son poste actuel et faire des préconisations à l’attention de son employeur en vue d’un éventuel reclassement.

• L’employeur a ensuite 1 mois pour essayer de reclasser le salarié dans l’entreprise. A l’issue de ce délai, l’employeur devra reprendre le versement de la rémunération à son salarié.

• Le salarié peut refuser le poste proposé sans perdre ses droits.

• En l’absence de reclassement, l’employeur procède au licenciement pour inaptitude du salarié. Le salarié a alors droit à l’indemnité légale ou conventionnelle de licenciement ainsi qu’à l’indemnité de congés payés.

Qui ?

Toute personne ayant eu une affection grave initialement prise en charge par l’ALD mais qui n’a plus de traitement en relation avec cette maladie.
Toute personne ayant besoin d’un suivi clinique et biologique ou radiologique régulier du fait des traitements reçus.

Comment ?

Dès la fin de la prise en charge à 100%, le médecin traitant doit adresser au médecin conseil (de la caisse d’assurance maladie) une ordonnance simple avec une « demande d’entrée dans le suivi postALD » en précisant bien le diagnostic de la maladie antérieure qui était pris(e) en charge à 100%.
La mention « suivi post ALD » doit être nécessairement indiquée sur les prescriptions médicales et sur les feuilles de soin.

Effets ?

Les dépenses prises en charge à 100% dans ce dispositif : Les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires au suivi de la maladie antérieure.
Exemple : produits de contraste pour scanner ou IRM, produits de préparation colique avant coloscopie, médicaments antiallergiques associés à des produits de contraste, etc.

En revanche, les soins médicaux autres et frais de transports ne sont pas remboursés à 100%.
Vous souhaitez que ne figure pas la mention que vous êtes pris en charge à 100% sur votre attestation de carte vitale : 

Vous pouvez :

– Aller sur le site Ameli.fr et demander cette attestation que vous pouvez télécharger avec ou sans la mention du 100% à votre choix

– Vous rendre à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie où vous sera remise cette attestation, avec ou sans la mention de 100%, selon votre choix.

Annexe 1 : Centre de Rééducation Professionnelle (CRP)

Annexe 2 : Agefiph, CAP emploi et Sameth

Annexe 3 : Cellules Prévention Désinsertion Professionnelle (CARSAT)

Annexe 4 : Le contrat de rééducation professionnelle

Annexe 5 : Le stage de rééducation professionnelle

Annexe 6 : La Reconnaissance Qualité Travailleur Handicapé

Annexe 7 : Le reclassement

Annexe 8 : Le contrat d’aide et de retour à l’emploi durable

Annexe 9 : Le contrat initiative-emploi

Annexe 10 : Le congé individuel de formation

Annexe 11 : Le bilan de compétences

Annexe 12 :  L’allocation d’aide au retour à l’emploi