
Transmissions infirmières, place de l’IDE
- Transmissions infirmières/aides soignantes
- Mobilisations du patient.
- Changement de l’aspect de la plaie ou de la peau.
- Résultat de l’évaluation du risque d’escarres à l’aide d’une échelle.
- En exercice libéral :
-évaluation du risque d’escarres
-évolution de la plaie
-évaluation de la douleur.
- Place de l’IDE dans la prise en charge des escarres
- Responsabilités dans les soins (actes, formation, matériel utilisé…)
[Code de la Santé Publique (R. 4311, R. 4312)]
- Prescription de dispositifs médicaux stériles ou non, ainsi que du matériel de maintien à domicile, arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire.
– Selon les produits, le médecin traitant doit être ou non informé de la prescription.
– La bonne prescription des pansements passe par une bonne connaissance de ces derniers.
- Collaboration : IDE, aides soignantes, pharmacien, médecin traitant et professionnel compétent en soins des plaies.
- Transmission des données :
- En établissement de santé : dans le dossier de soins du patient sous forme de transmission ciblée (cible, données, actions et résultats atteints)
- En exercice libéral : sur un support défini (cahier, SMS, photos…)
Education du patient et de sa famille
- Education en établissement et à domicile
- Les acteurs : équipe soignante ou associations de malades.
- But : comprendre les mécanismes d’apparition et les grands principes de prise en charge.
- Programme :
–Gestes de prévention :
- Changements de position ou les auto-soulèvements (quelques secondes toutes les demi-heures).
- Positionnement optimal du patient.
- Intérêt d’une nutrition adaptée.
- Hygiène rigoureuse ainsi que le change régulier de la literie doivent être expliqués.
- Choix des vêtements afin de prévenir les phénomènes de compression, frottement, strictions.
–Premiers signes annonciateurs d’une escarre : rougeur persistante ou signes d’infection.
- L’accompagnement du patient et de ses proches
- La cicatrisation d’une escarre est un processus long et doit s’inscrire dans un véritable projet thérapeutique. L’escarre symbolise la maladie et la perte d’autonomie, souvent vécue comme un traumatisme supplémentaire par le patient et par ses proches.
- L’équipe soignante :
-favorisera la participation du patient et de sa famille aux soins
-aidera à l’éducation du patient/famille en lien les soignants
-gèrera le matériel : matelas adapté + coussins de positionnement, utiliser les lunettes à oxygène (mais attention aux escarres pavillonnaires)…
-prendra en charge l’alimentation : bilan IDE + orientation diététicienne, médecin traitant
-aidera au maintien de l’hygiène
-fournira une aide à la mobilisation des patients : positionnement, limiter les protections, utiliser un plat bassin ou une chaise percée….
-formera des auxiliaires de vie
-devra connaître les pansements dans leurs indications de prévention des escarres
-maitrisera la technique de l’effleurage
–> faire le suivi via un support adapté (cahier ou autre).
Nutrition
- Dépistage précoce :
- calcul de l’IMC
- évaluation de la perte de poids sur une période donnée (prendre en compte les patients obèses dénutris)
- Prise en charge de la dénutrition et de la déshydratation par [HAS, 2001] :
- Une prévention : identification des sujets à risque, maintien de l’équilibre nutritionnel, évaluation clinique (tracer et surveiller la courbe de poids).
- Une évaluation biologique
–albuminémie (significatif si <35g/L = dénutrition modérée, <30g/L = dénutrition sévère) préalbumine (<200mg/L).
-protides totaux, bilan hépatique et/ou ionique pour compléter.
-Une surveillance : alimentaire (si besoin support nutritionnel complémentaire) et hydrique, cavité buccale et dentition, poids, bilan biologique, évaluation de la cicatrisation.
- Alimentation adaptée aux besoins [HAS, 2007] :
- Curatif : 30 à 35 Kcal/kg/jour : 1,2 à 1,4 grammes de protéines/kg/jour.
- Favoriser la prise alimentaire : adapter la texture, tenir compte des goûts des patients, prise en compte des symptômes qui gênent l’alimentation comme la douleur, l’état buccodentaire, les troubles digestifs.
- Fractionner les prises alimentaires et les enrichir.
- Adapter le mode de prise en fonction de l’évaluation clinique : consommer au verre (type « canard ») ou à la paille.
- Utilisation possible de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)
Cf. référentiel AFSOS : Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer

Douleur
- Evaluation de la douleur
- Important de réévaluer le traitement de fond
- Ne pas confondre avec les douleurs paroxystiques, le fentanyl transmuqueux n’est pas une indication
- Origines de la douleur
- Réfection des pansements :
-Antalgiques par voie générale administrés avant le soin (morphiniques si besoin) au moins 1h avant si per os, 30 min avant si injectable
-ou Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (MEOPA) au cours du soin (nécessite une HAD en ville) au moins 5 min avant le soin
- Retrait des pansements : humidification préalable au sérum physiologique des pansements.
- Soins de la plaie (comme la détersion) :
–Application d’anesthésiques locaux tels que :
- Pommade EMLA® (prescription médicale obligatoire, hors AMM) appliquée en couche fine 1 heure avant le soin sous pansement occlusif
- ou pulvérisation de lidocaïne 5 % nébuliseur (appliqué 10 minutes avant le soin sur une compresse dépliée).
-Les autres méthodes n’ont pas prouvé leur efficacité (Cf. hydrogel + morphine en soins locaux).
-Pansement hydrocellulaire à l’ibuprofène (à évaluer dans les plaies détergées non infectées).
- Douleur de fond/chronique
- améliorée par un positionnement correct du patient et l’utilisation de supports adaptés.
- Sauf en cas d’exsudats abondants avec soins douloureux :
-Limiter la fréquence de renouvellement des pansements.
-Changer de préférence et régulièrement le pansement secondaire.
Cf. référentiel AFSOS : prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte
Gestion des postures et programme de mobilisation
- Bilan du patient :
- Concertation kinésithérapeute – équipe soignante
- Bilan :
-Etat cutané initial (lésions préexistantes, cicatrices récentes)
-Possibilités ostéo-articulaires du malade
-Etat cardio-respiratoire
-Evaluation de la douleur
-Etat neurologique : conscience, sensitivo-moteur
-Evaluation de l’environnement : techniques médicales (sondes, redons, intubation etc.).
- Consignes des postures ou des mobilisations écrites dans le dossier de soins du patient.
- Les postures
- Décubitus dorsal (semi-fowler 30/30)
- Décubitus latéraux à 30°
- Position assise
- Position assise inclinée
- Favoriser la marche
- Changements à réaliser de manière sécurisée : barrière relevée si décubitus latéral, ceinture de maintien si position assise, utiliser des coussins de positionnement, lits qui s’inclinent (lits LATERA®)
Passage d’une position à l’autre par 2 soignants ou un soignant et un aidant en ville
- Les transferts
- Par deux soignants (en ville : un soignant et un aidant).
- Aides au transfert : non utilisées au détriment de la stimulation du patient.
- Si nécessaire : prescription d’antalgiques avant.
- Vérifier (voir traiter) les points d’appui ainsi que l’état de la literie.
- Les mobilisations au lit du patient
- Actives :
-Si l’état du patient le permet.
-Souvent en décubitus dorsal et visent au maintien de la trophicité musculaire.
-Patients sédatés ou comateux afin de préserver les amplitudes articulaires et empêcher les rétractions.
-L’état hématologique du patient.
-L’éventualité de lésions osseuses (métastatiques).
Rythme et intensité dépendent de la pathologie, de l’état général, des examens médicaux prévus (patient à jeun, prémédiqué) : 3h maximum entre 2 mobilisations et maximum 2h immobile au fauteuil
Matériel d’aide à la prévention et aux soins d’escarre
Le matériel sera choisi en vue de répartir les pressions sur la plus grande surface possible du corps. Il sera mis en place après évaluation du risque par l’équipe soignante (annexe).
Par mesure d’hygiène, le matériel est à protéger par une alèse, un jersey et sera dédié au patient pendant le séjour.
- Les coussins
- Les coussins de positionnement (formes anatomiques à respecter)
- Les talonnières
- Les blocs de mousse à découper
- Les arceaux
- Les matelas
Soins d’hygiène corporelle
- But :
- Préserver une peau intacte.
- Evaluer quotidiennement l’état cutané.
- La toilette corporelle
- Recommander une douche quotidienne ou un brancard douche si patient alité.
- Savon doux neutre, ne pas frotter puis rincer et sécher soigneusement.
- La toilette du siège
- Réalisée le plus tôt possible après l’émission de selles, effectuée après avoir changé les couches ou les alèses souillées.
-Geste léger qui doit s’exécuter sur une peau propre, à mains nues, en utilisant les doigts à plat et la paume de la main, sans dépression des éléments sous-cutanés. [12]
-Occasion d’appliquer des produits hydratants et non colorants, bien tolérés par le patient (huile, pommade, crème) afin de faciliter le geste et d’hydrater la peau.
-Utilisation du Corpitolinol 60 (SANYRENE®) est possible [13] [14], même si son Service Attendu (SA) est insuffisant selon la HAS [15]. Ce produit n’est pas remboursé en ville.
-Les topiques nécessitant une application par massage ne sont pas recommandés.
-Le temps du soin est au minimum de 3 minutes.
- Noter ce soin (fréquence et horaire) sur le diagramme de soins
- Ce qu’il ne faut pas faire :
-Le massage et la friction des zones à risques sont à proscrire. Ne jamais exercer de pression sur une lésion constituée ou à proximité d’une articulation inflammatoire.
-Ne pas léser les tissus (décoller, pétrir…), ni provoquer des douleurs.
-Interdiction formelle d’utiliser glaçons et sèche-cheveux.
-La crème BIAFINE® (trolamine) n’a pas l’AMM et est non remboursée en ville et peut être allergisante.

- Le change
- Assure une literie propre, sèche, sans pli, sans particule ni présence de miettes (drap et alèse).
- Permet de contrôler régulièrement l’humidité de la peau et de remédier aux phénomènes de transpiration ou d’incontinence.
- Réalisé au minimum 3 fois / 24 heures si le patient est alité.
- Si matelas à air : seulement un drap non bordé.
- La gestion des fonctions sphinctériennes
- Identification de l’origine de l’incontinence ainsi que son caractère réversible ou définitif.
- Régularisation du transit.
- Moyens :
-Etui pénien (si incontinence urinaire isolée), couche absorbante (change régulier et programmé), plat-bassin ou accompagnement du patient aux toilettes dès que possible, sonde urinaire (prescription médicale).
-Gestion du transit (si incontinence quasi permanente ou mobilisation très difficile et douloureuse) : après évaluation et sur prescription médicale, selon les indications AMM
- Irrigation
- Bouchon anal (non recommandé, seulement si débâcle diarrhéique chez un patient en fin de vie et en assurant la traçabilité de la date de la pose)
- Sonde anale.