Mucites et candidoses

Coordination

BOULOT Patricia, Médecin généraliste, Trévoux, PLANCON Morgane, Médecin douleur et soins palliatifs, Valenciennes, THEVENET Géraldine, Cadre de santé, Lyon

Membres du groupe de travail

AMBARD Nadine., Cadre de Santé, Lyon ; BLOCK Véronique, Pharmacien, Vandoeuvre-lès-Nancy; BOULOT Patricia, Médecin généraliste, Trévoux; CHANEL Dominique, Pharmacien, Trévoux; CUNY Cyrille, Pharmacien, Montrottier; DEBRABANT Romain, Chef de projets, Lyon; ECHE GASS Audrey, Oncologue médical, Toulouse; LABROSSE-CANAT Hélène, Chef de projets, Lyon; LUPORSI Elisabeth, Oncologue médical, Vandoeuvre-lès-Nancy; MOCQ Olivier, Oncologue médical, Praz Coutant; PLANCON Morgane, Médecin douleur et soins palliatifs, Valenciennes; THEVENET Géraldine, Cadre de santé, Lyon; VIGARIOS Emmanuelle, Médecin bucco-dentaire, Toulouse; VINCENT Caroline, Pharmacien, Grenoble

Relecture

ALLIOT Carol, Oncologue Médical, Contamine-sur-Arve; ARIKAT Nadia, Infirmière, Grenoble; BAUCHETET Chantal, Cadre de santé, Paris; BIEDERMANN Philippe, Médecin Généraliste, Belfort; BODARD Anne-Gaëlle, Chirurgien-dentiste, Lyon; BONMATI Caroline, Hématologue, Nancy; BOUSSER Marylise, Responsable IDE Médecine interne, Metz; CARPENTIER Isabelle, Pharmacien, Lille; COMBES Rachel, Infirmière, Talence; DECROISETTE Chantal, Pneumologue, Annecy; DUSSUD STEMPIN Carol, Médecin Généraliste, Grenoble; Equipe Mobile de Soins Palliatifs Pontarlier; FARALDI Marc, Radiothérapeute, Compiègne; FAVORITTI Hervé, Médecin Généraliste, Caluire et Cuire; FERMET-QUINET Hélène, Pharmacien, Bourg en Bresse; FLOQUET Anne, Oncologue médicale, Bordeaux; FORESTIER Catherine, Pharmacien, Sanguinet, FULCRAND Julie, Pharmacien Clinicien, Valenciennes, GAILLARD Christine, IDE, Lille; GARDEMBAS Martine, Hématologue, Angers, GILLES-AFCHAIN Laurence, Pharmacien, Lyon, GIRARD Nicolas, Pneumologue, Bron; GOSSELIN Bérengère, Pharmacien, Mont De Marsan; GUENOUNOU Sarah, Hématologue, Toulouse, HUNAULT Mathilde, Hematologue, Angers, ISNARD Françoise, Hématologue, Paris, KURTZ Anthony, Chirurgien-dentiste, Wasselonne, LACHENAL Florence, Cancérologue, Bourgoin-Jailleu, LAINE Dorothée, Diététicienne, Amiens, LAURENT Robert, Médecin Généraliste, Alixan, LOPEZ Stéphane, Oncologue, Annecy, MEKIL Claudia, IDE, Villeneuve d’Ascq, MALAK Sandra, Oncologue Hématologue, Paris, MENEVEAU Nathalie, Oncologue Médical, Besançon, MONNOT Henri, Pneumologue-Allergologue, St-Omer, MORALES Violette, IDE, Vienne, ORFEUVRE Hubert, Oncologue médical, Bourg-en-Bresse, ORIOL Jean-Michel, Médecin Généraliste, Septeme, PAYSANT Geneviève, Pharmacien, Vénissieux, RAMIREZ Carole, Neuro-Oncologue, Lille, ROHART-DE-CORDOÜE Sylvie, Oncologue Médical, Lille, RECHER Christian, Hématologue, Toulouse, SIMON Nicolas, Pharmacien, Lille, WALTER Sabine, Oncologue Médical, Draguignan, TAVERNIER Emmanuelle, Hématologue, Saint Priest-en-Jarez; TAVITIAN Suzanne, Hématologue, Toulouse; WANDER Lionel, Gastroentérologue, Vénissieux

Participants aux ateliers des J2R du 10/12/2015

BERTOLI Denis, Médecin, Corbeil-Essonnes; BRUN Michel, Médecin oncologue, Aix en Provence; CHEVALIER Estelle, IDE, Nantes; COJOCARASU Oana, Médecin hospitalier, Le Mans; COURRIEU Claire, Responsable administrative et qualité, Poitiers; DELBEGUE Marie Ange, IDE, Nantes ; DEVAUX Laure, Infirmière, Montpellier; FARSI Fadila, Médecin coordinateur, Lyon; FEGHOUL Arczki, Médecin, Troyes ; FORTUN Catherine, Cadre de Santé, Angers; GAFFET-HEUZE Cécile, Coordonnatrice médicale, Amiens; HENRY Aline, Médecin, Vandœuvre-lès-Nancy; JUBE Claire, Infirmière, Nantes; KAMIONER Didier, Onco-Hémato, Trappes; LEROUX Marie-Hélène, Cadre de Santé, CHU Nantes; MICHONNEAU-GANDON Véronique, Médecin hospitalier, Castres; MONTFORT-KUSZ Michelle, Infirmière, Nancy; MUTEL Céline, Cadre de Soins Unité d’Oncologie, Aix-en-Provence; PELE Solen, Chef de Projets, Nantes; VAN DEN BROUCKE Laurent, Médecin, Nantes

• L’objectif de ce référentiel est d’aider les professionnels à dépister, prévenir et prendre en charge une mucite induite par une chimiothérapie et/ou radiothérapie, ou par une thérapie ciblée. L’évaluation systématique de l’état de la bouche est particulièrement importante afin de limiter autant que possible l’installation d’une mucite de grade supérieur à 2.

• Les professionnels ciblés par ce référentiel sont donc tous les acteurs de la prise en charge des patients atteints de cancer et notamment les professionnels de premier recours (médecin généraliste, IDEL et pharmacien d’officine)

Phase 1: Initialisation

• Altération des cellules et des brins d’ADN dans l’épithélium basal et la sous-muqueuse.

• Génération de radicaux libres (Reactive Oxygen Species ou ROS) jouant un rôle médiateur pour les événements biologiques des phases ultérieures (dommages directs sur la muqueuse et indirects par l’activation des facteurs de transcription)

Phase 2 : Réponse primaire

Production de cytokines pro-inflammatoires -> Stimulation de plusieurs voies menant à des lésions ou à la mort des cellules basales par apoptose.

Phase 3: Amplification du signal

• Cellules endommagées

• Feedback positif

Phase 4 : Ulcération

• Lésions douloureuses, sujettes à la colonisation bactérienne:

• Nouveaux dommages tissulaires

• Production et libération de cytokines pro-inflammatoires supplémentaires par les cellules mononucléraires infiltrantes.

Phase 5 : Cicatrisation

• La mucite est généralement un événement aigu disparaissant progressivement après l’arrêt du traitement anticancéreux.

Le mécanisme de toxicité buccale des thérapies ciblées est différent de celui des mucites chimio ou radio-induites. Il convient d’être vigilant chez les patients sous thérapie ciblée et de ne pas sous-estimer l’apparition d’une mucite ou d’une stomatite.

Inhibiteur de EGFR:

• fréquence 10 à 36%, intensité faible à modérée

• risque de mucite augmenté en cas d’association cétuximab + radiothérapie : ces mucites sont d’intensité plus importante (grade 3 ou 4) et une adaptation de posologie ou un décalage des séances d’irradiation peut être nécessaire.

Inhibiteur de protéine kinase

• des mucites sont rapportées sous imatinib, sorafénib, sunitinib

• des lésions muqueuses hyperkératosiques, à distinguer des mucites, sont rapportées sous inhibiteur de B-Raf (dabrafénib, vemurafénib)

• lésions lichénoïdes rares mais classiques avec imatinib. Apparition progressive après quelques mois de traitement. Peuvent survenir isolément sur la muqueuse buccale ou être associées à des lésions cutanées

Cas particulier des inhibiteurs de mTOR (everolimus, temsirolimus) :

• on parle dans ce cas de stomatite mIAS (mTOR inhibtor-associated stomatitis), définie par une inflammation de la muqueuse buccale associée plus ou moins à une perte de gout, des douleurs et parfois une absence de lésions cliniques. Elles sont fréquentes (incidence 40%) et l’atteinte est légère à modérée (< 5% patients présentent des grades 3 ou 4).

• les mesures préventives: même préconisation que pour les mucites (bain de bouche 4 à 6 fois par jour)

Il est important de pouvoir dépister une mucite dès que possible pour la prendre en charge et éviter une progression vers des hauts grades

•  La gradation OAG permet une évaluation de l’état de la bouche
• La classification NCI-CTC permet d’évaluer la sévérité de la mucite

La prévention reste primordiale pour éviter ou retarder l’apparition de mucites. Avant tout traitement anticancéreux, l’oncologue médical informe le patient sur la nécessité d’un bilan bucco dentaire systématique

Information du patient

– À réaliser lors du bilan bucco-dentaire prétraitement anticancéreux

– Description des effets secondaires (réversibles) endo-buccaux pendant et après traitement anticancéreux

Cancer des VADS: envisager la pose d’une gastrostomie d’alimentation avant radiochimiothérapie

– Rôle important des aides soignantes dans l’écoute et le dépistage, des infirmières dans l’éducation thérapeutique et des diététiciennes dans la prévention de la dénutrition

– Impliquer le patient selon son autonomie dans la prévention et la prise en charge des mucites par les soins bucco-dentaires

– Evaluation systématique à l’entrée du patient, quelque soit le service, et lors de chaque soin pour adapter la prise en charge

Soins systématiques de base: éducation des équipes, du patient et de ses proches

Hygiène bucco-dentaire:

Après chaque repas, ou trois fois par jour pour les patients qui ne mangent pas :

– Maintenir le brossage de dents le plus possible (sauf si saignement d’origine hématologique): brosses souples voire très souples (existence de brosses chirurgicales 7/100ème ou 13/100ème), dentifrice sans menthol, bien rincer

– Usage de bâtonnets, glycérinés ou non, si le brossage des dents est impossible

– Entretien des prothèses dentaires, ne pas les enlever la nuit sauf en cas de muqueuses irritées ou inflammatoires ou si aphtes ou mycose (et selon patient, habitude, fatigue)

– Bains de bouches antiseptiques ou antifongiques à proscrire

 Thérapie laser basse énergie

Une méta analyse du réseau Cochrane de 2013 référence 2 études du laser contre placebo comportant un risque de biais et suggérant que le laser basse énergie aurait un effet bénéfique.

Recommandations MASCC 2014 (Multinational Association of Supportive Care in Cancer 2014)

– En prévention, des mucites buccales induites par une chimiothérapie intensive avec ou sans irradiation corporelle intensive : utilisation recommandée.

– En prévention chez les patients traités par radiothérapie, sans chimiothérapie concomitante, pour un cancer cervico-facial : utilisation suggérée.

Cryothérapie

Recommandations MASCC 2014

– En prévention, chez les patients recevant une chimiothérapie (bolus de 5-fluoro uracile) : utilisation recommandée en séance de 30 min.

– En prévention, chez les patients recevant des doses élevées de melphalan, avec ou sans irradiation corporelle totale, comme induction à une transplantation de cellules hématopoïétiques : utilisation suggérée.

La méta-analyse du réseau Cochrane de 2013 référence des études qui suggèrent un bénéfice pour la prévention ou la réduction de la sévérité des mucites chez les patients recevant une chimiothérapie et/ou radiothérapie.

Palifermin (keratinocyte growth factor-1 KGF-1)

EMA / ANSM:

Indication restreinte en prophylaxie: patients atteints d’hémopathie maligne recevant une radiochimiothérapie myéloablative associée à une incidence élevée de mucite sévère et nécessitant un support autologue par cellules souches hématopoïétiques.

La bouche à problèmes : lésions et symptômes

Types de symptômes :

bouches sèches + bouche hémorragique ( page 15 )

Types de lésions :

Mucites ( page 16 ), candidoses ( page 17), Autres types de lésions ( Page 18 ).

La bouche à problèmes : Symptômes

– Bouche hémorragique 

Préconisation

• Alimentation froide et non irritante

• Brossage à proscrire, éviter les prothèses dentaires jusqu’à cicatrisation ou remontée des plaquettes

• Acide tranexamique:

• En bain de bouche

• En tamponnement

• Badigeonnage doux avec compresse stérile ou bâtonnet : Lidocaine adrénaline (attention au risque de fausse route)

– Bouche sèche

Préconisation

• Boissons pétillantes non sucrées, jus de fruit frais, gomme à mâcher, bonbons acidulés

• Pulvérisation d’eau en l’absence de fausse route

• Traitement local (si nécessaire) :

• Paraffine gel : prévoir un soins de bouche 1h après pour nettoyer la gelée pas d’utilisation chez les patients sous oxygénothérapie

• K-Y ®, à placer au réfrigérateur, et BioXtra ® utilisables chez les patients sous oxygène

• Correcteurs d’hyposialie

Pour les patients ne pouvant réaliser les soins de bouche: possibilité d’utiliser un nébulisateur humidificateur

Annexe 1 : Interprétation de la grille OAG

Annexe 2 : Classification NCI-CTC v.4.0

Annexe 3 : Correspondances DCI et dénominations commerciales

Annexe 4 : Chimiothérapies mucitogènes

Annexe 5 : Bains de bouche

Annexe 6 : Antifongiques

Annexe 7 : Iconographie

Annexe 8 : Bibliographie