Activité Physique et Nutrition dans la prise en charge du cancer Colorectal

Coordination

Véronique Guérin-Meyer (ONCOPL), Jean-François Laurent (ONCOPL)

Aide méthodologique

Fabienne Empereur (ONCOPL), Coralie Michel (ONCOPL)

Membres du groupe de travail

ABADIE LACOURTOISIE Sophie (ONCOPL), AUBRY Julie (ONCOPL), BERTHOUZE Sophie (Espace Santé cancer Rhône Alpes), BINI Audrey (Espace Santé cancer Rhône Alpes), CHENET Amandine (ONCOPL), COJOCARASU Oana (ONCOPL), DAYOT Françoise (ONCOPL), FOUCAUT Aude-Marie (ONCORIF), GAVALAND Rachel (ONCOPL), HAINEAUX Paul Arthur (ONCO Poitou-Charentes), JACQUINOT Quentin (Oncolie), JIRKA Adam (ONCOPL), MAINDET Caroline (Espace Santé cancer Rhône Alpes), MERAD-BOUDIA Zoher (Espace Santé cancer Rhône Alpes), MIGEON Anne Elisabeth (ONCO Poitou-Charentes), MORIZOT Johann (Espace Santé cancer Rhône Alpes), PITIOT Nathalie (Espace Santé cancer Rhône Alpes), RIBON Andéol (Espace Santé cancer Rhône Alpes), RIQUOIR Michel (ONCO NPDC).

Relecture nationale

ALLIOT Carol (Espace Santé Cancer), BALOSSO Jacques (Espace Santé Cancer), BLAY Jean-Yves (Espace Santé Cancer), BRUNENGO Claudine (Espace Santé Cancer), CARRETIER Julien (Espace Santé Cancer), CELLIER Dominic (Espace Santé Cancer), CHONE Laurence (ONCOLOR), COMBES Rachel (Espace Santé Cancer), DELABY Claudine (ONCOBOURGOGNE), DELRIEU Lidia (Espace Santé Cancer), DE LA FOUCHARDIERE Christelle (Espace Santé Cancer), DESSEIGNE Françoise (Espace Santé Cancer), DUMONTET Fabrice (ONCOBOURGOGNE), DUVAL Cécile (ONCOCHA), FAVORITTI Hervé (Espace Santé Cancer), FERVERS Béatrice (Espace Santé Cancer), GOERENS-MOTTARD Alix (Espace Santé Cancer), GUIBERT Pierre (Espace Santé Cancer), HENZ Elodie (ONCOLIE), JULIEN Marie-Pierre (ONCOLIE), LE BRETON-GUILTAT Marie-Laure (ONCOBRETAGNE), MEYRAND Reynaud (Espace Santé Cancer), PASQUION Audrey (Espace Santé Cancer), PELLEGRINI Violette (Espace Santé Cancer), ROUX Pascale (Espace Santé Cancer), SONNTAG Maxime (CAROL), SORIANO Gaëlle (ONCOMIP), TOUILLAUD Marina (Espace Santé Cancer), VANLEMMENS Laurence (ONCONPDC) VILFROY Martine (ONCOPIC).

Contributeurs J2R

CHEBAH Aldja (Senlis), DEBRABANT Romain (Lyon), FONTAINE Gwladys (Senlis), MORIN, Claude (Creil), FEGHOUL Arezki (Troyes), COURRIEU Claire (Poitiers), CIRILO CASSAIGNE Isabelle (Aquitaine), SILVE Johanna (ONCOPL).

• Ce RIR vient en complément des deux RIR AFSOS « Nutrition et cancer » et « APA et cancer »

• Il se veut un outil pratique destiné aux soignants en cancérologie.

• Il a pour objectif de fournir des outils aux professionnels pour aider le patient à maintenir son poids, sa masse grasse, sa masse maigre (musculaire) et sa condition physique dès le début de sa prise en charge.

• Il a comme particularité de s’appuyer sur les messages à faire passer auprès des patients et de leurs proches, mais aussi les aider à repérer les contre-messages, idées reçues et sujets tabous.

• Ce référentiel ne traitera pas de la prévention primaire qui fait l’objet de diverses recommandations.

• En France, chaque année, 42000 nouveaux cas de cancers colorectaux

• 3 ème cancer le plus fréquent

• Entraîne chaque année 17 000 décès

Ce référentiel traitera de la prise en charge des risques liés à la dénutrition et à la perte de condition physique après le diagnostic d’un cancer colorectal.
• Dans la grande majorité des études réalisées chez les patients atteints de cancer, quelle que soit la situation considérée (périopératoire, radiothérapie, chimiothérapie, palliatif), la perte de poids est associée significativement à l’augmentation de la morbimortalité périopératoire, aux toxicités de la radiothérapie ou de la chimiothérapie et à la durée d’hospitalisation.

• Elle est aussi un facteur de mauvais pronostic (réduction de la survie globale et de la survie sans récidive) et d’altération de qualité de vie.

• Un patient en surpoids n’est pas exempt du risque de dénutrition pendant la prise en charge du cancer.

• En revanche, une prise en charge diététique active personnalisée permet d’améliorer le statut nutritionnel, la qualité de vie, le pronostic des malades et réduit les toxicités des traitements carcinologiques.

1/ Rappel de quelques notions :

Activité Physique (AP)

Tout mouvement corporel qui produit une augmentation marquée de la dépense énergétique par rapport à la dépense de repos. Ne se réduit pas à la seule pratique sportive mais inclut l’ensemble des activités de la vie quotidienne : activités associées aux tâches domestiques (APD), au travail (APT), aux transports (APTr) ou aux loisirs (APL)

Activité Physique Adaptée (APA)

Moyen qui permet la mise en mouvement des personnes qui, en raison de leur état physique, mental, ou social, ne peuvent pratiquer une activité physique dans des conditions habituelles. Elle répond à leurs besoins spécifiques de santé et d’intégration par l’adaptation de toute activité physique de la vie quotidienne ou de loisirs, dans le respect de la sécurité des personnes.
Inactivité Physique, Comportements Sédentaires

L’inactivité physique (niveau insuffisant d’AP) et les comportements sédentaires (situation d’éveil proche de la dépense énergétique de repos) sont deux facteurs distincts amenant à une dégradation de la condition physique des sujets. Lorsque la perte de condition physique est aggravée on parle de déconditionnement physique.
Nutrition

Ensemble des processus d’assimilation et de dégradation des aliments qui ont lieu dans un organisme, lui permettant d’assurer ses fonctions essentielles et de croître.
Dénutrition

La dénutrition résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale

2/ les idées fausses et contre-messages du côté des patients..

Quelques « idées reçues » entendues et /ou véhiculées au sujet de l’ AP et de la nutrition chez les patients atteints de cancer :

• « le sport… ce n’est pas fait pour moi, je n’en ai jamais fait, pourquoi je commencerais maintenant ? »

• « je suis trop fatigué pour faire de l’activité physique » ou « je vais être encore plus fatigué si je fais de l’activité physique »

• « il faut se reposer, je suis en arrêt maladie, et je suis aidé par ma famille pour les activités domestiques »

• « je n’ai pas le temps »

• « l’activité physique c’est trop difficile et ça fait mal, je n’y arriverai pas »

• « tous les patients atteints de cancer perdent du poids »

• « il ne faut pas nourrir la tumeur …! »

• « j’ai toujours été un peu ronde donc perdre quelques kilos c’est bien »

• « je reste tranquille, car je viens d’être opérée… »

• « avec mon excès de poids, je ne peux pas être dénutri… »

Le cancer colorectal en chiffres

• 42 152 nouveaux cas de cancer colorectal ont été estimés en France en 2012 (INCa, 2014) :

• 3ème cancer le plus fréquent chez l’homme et le 2nd chez la femme

• 2ème et 3ème cause de décès par cancer chez l’homme et la femme respectivement

AP et cancer colorectal en chiffres :

• 33 à 50% des personnes atteignant les recommandations d’AP avant diagnostic, diminuent leur niveau d’AP à la suite du diagnostic du cancer colorectal.

• En moyenne, 15 ans après un diagnostic de cancer colorectal, seuls 45% des patients suivent les recommandations de 150 minutes d’AP modérée par semaine.

Nutrition et cancer colorectal en chiffres :

• 7,3 % des patients atteints de cancers colorectaux de stade II et III en Amérique du Nord et en Europe (=25000) ont un IMC insuffisant (≤18,5 avant 70 ans et <21 après 70 ans).

• La prévalence de la dénutrition qui est de 39,3% chez des patients pris en charge en France pour un cancer colorectal

A. Les conséquences

1/ les conséquences du cancer colo-rectal et de ses traitements

Chirurgie:

– Transit altéré
– Présence de stomie
– Pertes hydroélectrolytiques
– Incontinences anales

Chimiothérapie et biothérapies

– Fatigue chronique
– Toxicité digestive (vomissements, diarrhées, mucites)
– Risques infectieux
– Troubles du transit
– Troubles cutanés, syndrome mains-pieds, paresthésies

Radiothérapie pelvienne

– Risque de diarrhée chronique
– Douleurs
– Pertes hydroélectrolytiques
– Incontinences anales

Autres effets généraux

– Dépression / anxiété
– Peur de la récidive, peur de la douleur
– Fonctions sexuelles et libido altérées
– Image de soi et estime de soi altérée
– Bouleversement de la vie sociale et professionnelle
– Altération de la qualité de vie
– Baisse de l’activité physique habituelle

2/ les conséquences du déconditionnement physique

Altération des capacités physiques

– Diminution de la capacité cardio respiratoire
– Diminution de la force, de l’équilibre, de la souplesse
– Diminution de la tolérance à l’effort (difficultés dans les gestes de la vie quotidienne)

Altération des variables psychologiques

– Dégradation de la qualité de vie et de l’humeur (dépression, anxiété)
– Dégradation de la confiance en ses compétences
– Dégradation de l’estime de soi et de l’image de soi
– Diminution de la socialisation, de la satisfaction et de la motivation

Altération de l’anthropométrie et de la composition corporelle

– Risque de surpoids, d’obésité
– Risque de dénutrition
– Altération de la composition corporelle (gain de masse grasse et/ou perte de masse musculaire)
– Diminution de la densité osseuse
– Risque de cachexie

Symptômes liés aux traitements exacerbés

– Augmentation de la fatigue cancéro-induite
– Réduction du sommeil
– Transit difficile
– Risque de toxicité accrue

3/ les conséquences de la dénutrition

Facteur de risque connu de morbi-mortalité

– Troubles trophiques, escarres
– Immunodépression, risque infectieux
– Diminution de la force musculaire
– Atteintes neurologiques périphériques et centrales
– Atteintes endocriniennes (ex : hypogonadisme central)

Conséquences sociales et psychologiques

– Perte d’autonomie
– État dépressif
– Diminution de l’estime de soi
– Repli sur soi
– Diminution de la qualité de vie

Autres conséquences

– Modifications de la pharmacocinétique des médicaments
– Augmentation de la fréquence des pathologies aigues ou de la décompensation des pathologies chroniques
– Augmentation de la fréquence des hospitalisations et de la DMS

Risques en rapport avec le cancer

– Augmentation de la toxicité des chimiothérapies, notamment la toxicité médullaire

B. Les bénéfices des SOS en complément des traitements spécifiques

1/ les bénéfices de l’activité physique (AP) :

– Amélioration de la condition physique

• augmentation niveau d’AP (augmentation capacité aérobie, augmentation dépense énergétique, baisse comportements sédentaires)
• amélioration de l’anthropométrie et de la composition corporelle (augmentation masse musculaire et maintien ou baisse masse grasse)
• augmentation fonction musculaire

– Effets biologiques et physiques

• baisse IGF1
• baisse insulinoresistance
• baisse risques infectieux
• augmentation motilité intestinale

– Amélioration des facteurs psychologiques et sociaux

• augmentation image de soi et estime de soi
• baisse dépression et anxiété
• augmentation qualité de vie
• augmentation participation sociale

– Diminution de la fatigue cancéro induite et amélioration du sommeil
– Amélioration de la survie

• au moins 50% de diminution du risque de mortalité spécifique et de la mortalité globale en comparaison avec les patients inactifs après le diagnostic.
• une augmentation du niveau d’AP de 15 MET-h / sem est associée à une baisse de 38% du risque de mortalité

2/ les bénéfices de l’accompagnement nutritionnel

– Conseil diététique personnalisé + supports nutritionnels :

• Augmentation apports caloriques et protéiques
• Diminue le risque de perte de poids
• Améliore les capacités fonctionnelles
• Améliore la qualité de vie
• Baisse effets secondaires des traitements anticancéreux (en limitant les interruptions de traitement et les diminutions de dose)

– Immunonutrition préopératoire (recommandation HAS) :

• Sous forme de compléments oraux préopératoires si patient non dénutri
• Par voie entérale en préopératoire si patient dénutri
• A poursuivre en post-opératoire immédiat
  • Baisse complications postopératoires infectieuses
  • Baisse durée de séjour
  • Améliore la cicatrisation

– Nutrition entérale et parentérale :

• Indications exceptionnelles dans le cancer du côlon
• Voie parentérale indiquée uniquement lorsque la voie orale ou entérale est contre-indiquée, ou ne couvre pas les besoins caloriques

Objectif

Aider le soignant en cancérologie face au patient atteint de cancer colorectal, dès l’annonce puis à tout moment de sa prise en charge à :

1/ Évaluer/Dépister la dénutrition et/ou le déconditionnement physique

– à l’aide d’outils simples

– en favorisant l’utilisation de mots-clés et d’éléments de langage

2/ Adopter une conduite à tenir privilégiant :

– des méthodes et outils simples

– des messages à faire passer au patient et à ses aidants

– le recours aux professionnels des SOS concernés

1- Dépister la dénutrition dès la consultation d’annonce puis à tout moment de la prise en charge

Utiliser des outils simples et spécifiques

• Pesée

• Évaluation de la perte de poids (PDP)

• IMC

• Évaluation des ingesta avec l’échelle visuelle analogique EPA (Évaluation des Prises Alimentaires)

• Albuminémie

Seuils signant une dénutrition :

• PDP ≥ 10 % quelle que soit la vitesse de la perte de poids

• Ou PDP ≥ 5 % en 1 mois

• Ou IMC < 18,5 kg/m² (< 21 kg/m² pour personnes âgées de 70 ans ou plus)

• Ou EPA< 8 (risque de dénutrition)

• Ou Albuminémie < 30 g/L indépendamment de la CRP (< 35g/L pour les personnes âgées de 70 ans ou plus) (l’hypoalbuminémie est considérée par ailleurs comme un facteur de risque de morbidité dans la chirurgie carcinologique)

Utiliser des mots clés et des éléments de langage simples

Dépister la dénutrition :

• « Avez-vous l’impression de perdre du poids ? »

• « Avez-vous l’impression de perdre de la force ou de l’endurance? »

• « Avez-vous moins d’appétit »

• « Avez-vous l’impression de manger moins ? »

• « Avez-vous l’impression que vos vêtements sont devenus trop grands ? »

Dépister les régimes préalables et les restrictions alimentaires pour les adapter :

• « Je comprends que vous vouliez maigrir mais ce n’est pas le bon moment.» : Identifier les régimes suivis au préalable par le patient (sans sel, sans graisses, sans glucides,…) pour les adapter (les alléger ou les suspendre) :
« Perdre du poids, c’est perdre du muscle et donc perdre de la force ».

• Certains patients poursuivent à long terme des régimes sans résidus ou sans fibres, préconisés en post-chirurgie par peur d’une douleur, d’un transit accéléré.

• Le cas échéant aborder la problématique du « jeûne et chimiothérapie » en rappelant la non-utilité de celui-ci par des éléments de langage :
« Aucune étude à ce jour n’a prouvé l’utilité du jeûne dans le cancer. Et chaque jour sans alimentation fait perdre du poids, du muscle, de la force, et diminue l’efficacité et la tolérance des traitements».

2 – Conduite à tenir

Méthodes et outils

• Impliquer le nutritionniste (médecin ou diététicien) au début de la prise en charge est indispensable si la dénutrition est dépistée et reste conseillé pour tous les autres patients

• Impliquer le patient, les aidants, les familles:

– Conseiller au patient de participer activement au suivi de son état nutritionnel : en se pesant, en lui expliquant qu’il peut parler de son appétit altéré, de sa variation de poids, de sa tolérance à l’effort, de sa fatigue, et de sa perte d’autonomie, à n’importe quel professionnel de santé le prenant en charge

– Remettre au patient un carnet de suivi de son état nutritionnel à compléter, à moduler en fonction de l’état du patient

– Déculpabiliser les patients sur leurs habitudes alimentaires

– Favoriser le plaisir dans l’alimentation

– Favoriser un style de vie actif

• Proposer au patient d’intégrer un programme d’Education Thérapeutique du Patient

• Veiller à maintenir même dans les cas de nutrition artificielle et/ou de stomie une alimentation per os quand elle est possible : alimentation plaisir, alimentation symbolique.

Utiliser des mots clés et des éléments de langage simples

• « Le support nutritionnel accompagne les autres traitements. Il permet de soutenir le corps pendant qu’on traite le cancer ».
• « Un bon état nutritionnel est essentiel pour poursuivre les traitements, pour permettre le retour à la maison, vous sentir moins fatigué, vous permettre une vie plus proche de la normale possible »
• « Pesez-vous 1 fois par semaine dans les mêmes conditions et alertez-nous rapidement si vous perdez du poids »
• « Nous pourrons vous proposer des solutions pour vous alimenter»
• « Il n’y a pas d’aliment miracle. »
• « Vous pouvez continuer à manger normalement en fonction de votre tolérance digestive »

1- Dépister le déconditionnement physique dès la consultation d’annonce puis à tout moment de la prise en charge

Utiliser des mots clés et des éléments de langage simples
• Interroger le patient sur les habitudes de vie :

« Que faites-vous durant votre temps libre (marche, jardinage, bricolage, ménage, courses, télé, ordinateur) ? Combien de temps sur une journée ? »

• Evaluation rapide de la condition physique :

« Vous sentez-vous essoufflé à la marche ? Plus qu’avant ? à plat ? en montée ? dans les escaliers ? au bout de combien de temps / étage ? »

• Evaluation de la force du quadriceps :

« Avez vous du mal à vous relever d’une chaise, d’un fauteuil (avec ou sans utilisation des accoudoirs) ? Avez-vous mal aux jambes (≠ articulations) quand vous montez les escaliers ? Au bout de combien d’étages ? »

Utiliser des outils (cf. annexe 3)

2 – Conduite à tenir

Utiliser des mots clés et des éléments de langage simples

• Inviter les patients inactifs, avant le diagnostic, à débuter une AP:

« L’activité physique est un moyen prouvé pour diminuer votre fatigue, votre corps dépensera de l’énergie et il récupérera beaucoup mieux pendant la nuit »

« L’activité physique ne se réduit pas à la pratique sportive et à la performance. C’est aussi les tâches ménagères, le bricolage, les déplacements (marche, vélo) et certaines activités de loisirs »

« Toutes les activités que vous réalisez au quotidien sont bénéfiques pour votre santé »

« Il n’est jamais trop tard pour débuter une activité physique »

« Passez un peu moins de temps devant la télévision ou l’ordinateur et profitez du temps gagné pour d’autres activités de loisir, pour sortir, ou voir des amis »

• Inviter les patients actifs avant le diagnostic à maintenir leur pratique d’AP en cohérence avec leur état de santé.

Les précautions temporaires, pouvant justifier un avis spécialisé

• Affections cardio-vasculaires ou respiratoires avec risque de décompensation à l’effort
• Métastases osseuses (en particulier lytique=risque de fracture, ) et/ou des insuffisances respiratoires pulmonaires
• Troubles neurologiques entrainant un risque de chutes o Troubles biologiques avec risques infectieux ou hémorragiques
• Épisodes infectieux en cours
• Plaies ou cicatrices en cours d’évolution o Incontinences sphinctériennes
• Cachexie sévère
• Pas d’activité aquatique tant que la personne a des séances de radiothérapie et cela jusqu’à 2-3 mois après la fin des rayons (perméabilité membranaire => risque d’infection)
• L’existence de stomie n’est pas un obstacle, dès lors que le patient a été éduqué et qu’il s’est autonomisé

Les contre-indications temporaires

• Certaines localisations de métastases osseuses (ex : risque de compression médullaire)
• Activités aquatiques interdites avec aiguille de Huber en place

Méthodes et outils

• Il est important de ne pas culpabiliser les patients sur leur niveau d’AP actuel ou passé, parler du plaisir de l’activité physique

• Présenter l’AP / APA au patient (voir définitions RIR AP et cancer)

• Encourager et motiver les patients à maintenir l’AP pendant les traitements, malgré les influences des idées reçues (cf. annexe 4), de l’entourage ou de la fatigue (diapo 4 et 5 du RIR AP et cancer)

– Dès le début des traitements

– Une AP débutée précocement permet de limiter la dégradation de la condition physique et l’apparition de comorbidités et d’effets secondaires

– L’AP doit s’articuler avec les différents temps de prise en charge de la maladie cancéreuse (chirurgie, chimiothérapie, etc…), et avec les différents professionnels des SOS.

– Peut être intégrée à une Education Thérapeutique du Patient centrée sur la modification des habitudes de vie

• Mettre le patient en relation avec un professionnel de l’AP afin d’affiner l’évaluation de la condition physique et organiser la prise en charge (cf. annexe 5).

Annexe 1 : EVA des Ingesta

Annexe 2 et 2 bis : score MEONF-2 et MUST

Annexe 3 et 3 bis : Échelle de SADOUL et test de Ricci et Gagnon

Annexe 4 : Vrai/Faux sur l’activité physique et le cancer

Annexe 5 : Évaluer l’état physique et proposer une AP

Annexe 6 : Professionnel de l’AP

Annexe 7 : Modèle de Prochaska