Réhabilitation respiratoire en oncologie thoracique

Coordination

Daniel Veale, Pneumologue, Centre de Réadaptation Cardio-Respiratoire- Dieulefit Santé

Paul Calmels, MPR, CHU Saint Etienne

Coordination méthodologique

Madjid Brunet, Réseau Espace Santé Cancer / Rhône-Alpes, Lyon

Membres du groupe de travail

François Arbib, CHU de Grenoble; Matthieu BREMOND, L’Espace du Souffle, Tours; Hervé Deroubaix, kinésithérapeute,  Centre Oscar Lambret, Lille; Gabrielle Drevet, chirurgien thoracique, CHU de Lyon; Marie-Julie Francon, MPR, CH Le Chambon Feugerolles; Frédéric Herengt, pneumologue, Centre de Réadaptation Cardio-Respiratoire- Dieulefit Santé; Audrey Inguanta, masseur-kinésithérapeute, Centre Léon Bérard, Lyon; Bénédicte Etienne-Mastroianni, Pneumo-oncologue, Hospices Civils de Lyon; Julien Pernot, CH Métropole de Savoie; Michel Riquoir, kinésithérapeute, MSP de Douai; Caroline Rivera, chirurgien thoracique, centre hospitalier de Bayonne; Pascale Romestaing, radiothérapeute, HP Jean Mermoz, Lyon; Linda Sakhri, pneumologue-oncologue thoracique, Institut Daniel Hollard-GHM de Grenoble; Patrice Schumacker, MPR, Centre de Rééducation Fonctionnelle L’Espoir, Hellemmes.

Relecteurs

Nicolas Beziaud, Médecin SSR Oncologie ORL et thoracique, CM Rocheplane, St Martin D’hyeres; Mathieu Bosset, Oncologue-Radiotherapeute, Centre Marie Curie, Valence, Zoher Merad-Boudia, oncologue, CH de Vienne; Lyon; Dr Fabrice CARON, Pneumologue CHU Poitiers; Thibaut Charreyre, kinésithérapeute, CM Rocheplane, St Martin D’hyeres; Clement-Duchene Christelle, Institut de cancérologie de Lorraine, Nancy; Chantal Decroisette, Pneumologue, Centre Hospitalier Annecy Genevois; Fadila Farsi, oncologue, Réseau Espace santé Cancer/Rhône-Alpes, Lyon; Margot Gounaud, kinésithérapeute, CM Rocheplane, St Martin D’hyeres; François Steenhouwer, pneumo oncologue,  Centre hospitalier de Roubaix; Sandrine Stelianides, Pneumologue,

Contributeurs (participants aux ateliers des J2R du 15/12/2016)

Madjid Brunet, méthodologiste, Réseau Espace, Lyon; Marion Cofais, INCa, Paris; Baptiste Claudon, médecin MPR, Inst. Régional de Réadaptation, Nancy, Frédérique Devanlay, médecin, CH de Troyes; Fadila Farsi Médecin, directeur du Réseau Espace, Lyon; Cécile Frenay, médecin MPR, Inst. Régional de Réadaptation, Nancy; Pascal Hebert,CHPG, Monaco; Marie-Pierre Jusot, Masseur Kinésithérapeute, Besançon; Nathalie Nourry, Maitre de Conférences, Strasbourg; Mélanie Tisserant; Daniel Veale, Pneumologue, C. de Réadaptation Cardio-Respiratoire- Dieulefit.

–La rencontre (plan individuel)

• Sensibiliser / informer tous les soignants qui prennent en charge des malades porteurs d’un cancer thoracique.
• Mettre à la disposition des soignants un outil simple permettant de repérer et de distinguer les problématiques et les possibilités afin d’en anticiper les moyens de prise en charge et d’en élaborer un projet de réhabilitation.
• Partager une sémantique commune

–Le parcours de la personne malade (organisation en équipe et transdisciplinaire)

• Intégrer cette problématique dans la prise en charge et le parcours personnalisé de soins (PPS)
• Organiser la prévention et/ou la prise en charge

A qui s’adresse ce référentiel ?

• Médecins et tous soignants impliqués dans la prise en charge des patients atteints d’un cancer
• A titre d’information, les patients

Voir aussi référentiel AFSOS : Indications de la Rééducation en Cancérologie

• Les facteurs de risque du cancer bronchique sont multiples :
• Tabac responsable de 75 à 90% des cas de cancers bronchiques
• Exposition environnementale
• Exposition professionnelle
• Les stades
• Les stades précoces (I et II) : représentent 15 à 30 %

Le traitement consiste en une chirurgie voire radiothérapie pour les patients inopérables

Pronostic à 5 ans : 50-75% (stades I); 40 à 55% (stades II)

• Les stades localement avancés (III) : représentent 20%

L’association radio-chimiothérapie représente le traitement standard

Pronostic à 5 ans de 23,7 %

• Les stades métastatiques (IV) : représentent 40 % à 55 %

Les traitements proposés seront les thérapies ciblées, ou chimiothérapies et soins de support

Pronostic à 5 ans de 3,8 %

Annexe 6 « Epidémiologie » ;page 35

Retentissement respiratoire induit par les thérapeutiques

• Chirurgie: lobectomie, pneumonectomie
• Radiothérapie: complications à type de pneumopathie post-radique
• Chimiothérapies/Immunothérapies: complications à type de pneumopathie interstitielle

Retentissement respiratoire induit par la maladie néoplasique

• Pleurésie uni ou bilatérale
• Lymphangite carcinomateuse
• Rétraction thoracique (mésothéliomes+++)
• Atélectasie par compression extrinsèque ou intrinsèque
• Paralysie phrénique

Retentissement respiratoire d’origine infectieuse dans un contexte d’immuno-dépression induite par les thérapeutiques

Des cancers non thoraciques peuvent avoir un retentissement respiratoire (Cancers digestifs, urinaires, gynécologiques)

Chirurgie thoracique

• Réhabilitation pré opératoire (kinésithérapie intensive, nutrition)
• Réhabilitation post opératoire

Oncologie thoracique

• Réadaptation/réhabilitation post opératoire
• Soins d’aval si maintien à domicile impossible
• Soins palliatifs et/ou de fin de vie
• Surveillance et réadaptation pendant la chimiothérapie

En préopératoire

• Améliorer les paramètres fonctionnels respiratoires : tolérance à l’effort, VO2max
• Diminuer le thoraco-score
• Diminuer les complications post opératoires
• Diminuer la mortalité post opératoire
• Diminuer la durée d’hospitalisation
• Améliorer la compliance à la réhabilitation post opératoire
• Impact bénéfique sur le confort physique et psychique du patient
• Effets bénéfiques sur la forme physique et la qualité de vie

En post opératoire

Bénéfices potentiels :

• Améliorer la tolérance à l’effort (test de marche de 6 minutes)
• Améliorer la capacité vitale
• Améliorer le score de dyspnée BORG
• Diminuer le temps d’intubation en réanimation
• Diminuer les complications post opératoires (réduction des incidences des épanchements pleuraux, de la survenue des FA/Flutter, des pneumonies, des atélectasies)
• Réduire la durée d’hospitalisation

Lors de cures de chimiothérapie /séances de radiothérapie

Bénéfices potentiels :

• Diminuer le handicap lié à la sédentarité
• Impact positif sur la tolérance à l’effort,

Impact positif sur l’anxiété, les troubles du sommeil, la douleur et l’image corporelle.

Le trépied de la réhabilitation respiratoire consiste en une prise en charge multidisciplinaire comportant au minimum le réentraînement à l’effort, l’éducation thérapeutique et l’accompagnement psychosocial.

Le patient et sa famille :

• Retrouver une autonomie
• Améliorer la qualité de vie
• Rompre l’isolement psychosocial
• Permettre un répit familial
• Atténuer l’anxiété

Médecin / chirurgien : 

• Réduire le risque post-opératoire
• Améliorer les suites
• Réduire la durée d’hospitalisation
• Combattre le déconditionnement
• Améliorer la tolérance du traitement anticancéreux

Le rééducateur : 

• Remotiver le patient
• Maintenir les acquis après la fin du programme
• Rendre le patient acteur dans la gestion de la maladie chronique
• Donner au patient une connaissance de ses traitements
• Réaliser le sevrage tabagique

Principes généraux : 

• En préopératoire : idéalement la réhabilitation respiratoire doit débuter 2 à 4 semaines avant l’intervention chirurgicale
• En post opératoire : la réhabilitation respiratoire doit se poursuivre en collaboration avec l’oncologue pour coordonner la prise en charge.
• En situation métastatique : prise en charge symptomatique en fonction de l’état général du patient, et de ses capacités fonctionnelles. Le cas échéant, soins palliatifs.
• Patients non métastatiques et non opérables : thérapeutique adaptée

Importance de la communication

Importance d’une prise en charge coordonnée avec les services de l’amont

Possibilité de prise en charge ambulatoire ou en hospitalisation. A adapter en fonction de la situation du patient.

Si la situation du patient le permet, privilégier la prise en charge ambulatoire : permet une démarrage du programme le plus en amont (pendant le parcours diagnostique et d’évaluation).

Critères patients pour la mise en route du programme personnalisé : 

Patients : le programme a un intérêt pour le patient  BPCO à partir du stade 2 de GOLD chez qui un projet de  résection pulmonaire pour cancer du poumon est envisagé.

Pour tous les patients une mise en route très précoce d’un programme de renforcement des muscles respiratoires en complément des mesures de sevrage tabagique, de prise en charge nutritionnelle, et d’optimisation du traitement bronchodilatateur.

+/- un renforcement musculaire global par cyclo-ergomètre : en l’absence de contre indication à l’épreuve d’effort cardio-pulmonaire et en fonction du type de résection pulmonaire envisagée à domicile ou dans le cabinet de kinésithérapie.

Importance de la communication 

La réhabilitation conditionne les conditions de vie post-thérapeutique et exige une prise en charge pluridisciplinaire, autant que possible coordonnée compte tenu des diverses phases et réponses évolutives aux thérapeutiques, des divers lieux de possibles prestations de soins et de la diversité des intervenants

Importance d’identifier les acteurs 

Médecins / chirurgiens, médecin traitant, services de soins à domicile et paramédicaux intervenants libéraux, service de SSR, …

Importance de transmettre les informations 

Cliniques, paracliniques et données d’exploration pour une réhabilitation personnalisée effectuée par tous les acteurs

Intérêt de formaliser un partenariat 

• Parcours et/ou filière de soins – identification d’acteurs ou de structures – SSR respiratoire – HAD et kinésithérapeute libéral
• Anticipation et formalisation du parcours personnalisé dès l’annonce de la stratégie thérapeutique
• Choix et indications de la Réhabilitation lors de la RCP et implication du médecin SSR
• Choix d’aval : hospitalisation complète ou de jour

Outils  d’organisation et d’information – anticipation : ViaTrajectoire SSR ou HAD / Fiche de liaison spécifique

Selon les situations, les Soins de Suite et de Réadaptation peuvent être réalisés en hospitalisation complète ou en ambulatoire 

Hospitalisation :

SSR et service hospitalier de réhabilitation.

Ambulatoire :

En Hospitalisation de jour : SSR ou Réseaux / Association

En Cabinet de ville : chez les kinésithérapeutes (spécialisés) appartenant à des réseaux de soins et répondant à la charte de bonne pratique (ex Carte Alvéole).

Au domicile du patient : organisée par des réseaux de soins en partenariat avec des kinésithérapeutes spécialisés. (Groupe Alvéole : http://splf.fr/groupes-de-travail/groupe-alveole/)

Annexe 5  «Charte du kinésithérapeute participant à la réhabilitation du patient BPCO»; page 34

Le bilan initial recommandé :

• Exploration fonctionnelle respiratoire initiale (EFR- DLCO- Gazométrie)
• Evaluation de la tolérance à l’effort (épreuve d’effort /estimation de la VO2 max)
• Avis du cardiologue si nécessaire
• Evaluation nutritionnelle (carnet alimentaire)
• Echelle de qualité de vie

Une évaluation des paramètres cardio respiratoires est recommandée au terme du programme de réhabilitation respiratoire afin d’apprécier son efficacité.

Discussion en réunion pluridisciplinaire interne. 

Exercice physique : kinésithérapie respiratoire

• Travail respiratoire
• Exercices de respiration ou de spirométrie
• Exercices de désencombrement bronchique
• Exercices de ventilation afin d’entretenir voire améliorer les ampliations thoraciques
• Exercices d’entrainement des muscles inspiratoires
• Apprentissage de la toux dirigée
• Initiation à la l’aérosolthérapie
• Ventilation non invasive, orthèses respiratoires
• Relaxation
• Techniques de relaxation (Schultz, Jacobson)
• Travail d’endurance globale
• Activité physique globale adaptée
• Exercices d’étirement des muscles de la région dorso scapulo thoracique
• Exercice physique : rééducation à l’effort et activité physique adaptée
• Entraînement aérobie pour les membres Inférieurs et / ou supérieurs
• Stimulation électrique fonctionnelle (muscles abdominaux; quadriceps, etc…)

Les programmes de réhabilitation sont très variables mais incluent un entraînement à l’exercice.

Intensité / durée : 12 à 30 séances, 3 fois par semaine

• Entraînement aérobie.

Topographie 

• Membres supérieurs et inférieurs. L’entrainement peut porter spécifiquement sur les membres supérieurs dont l’activité est souvent à l’origine d’une dyspnée marquée liée à une augmentation du travail diaphragmatique.
• Bien qu’il n’y ait pas de preuve de l’efficacité, on peut aussi entraîner les muscles inspiratoires (Lötters, 2002)

Modalités 

• Combiner puissance et endurance (Ortega, 2002)
• Avant les exercices, optimiser la fonction respiratoire (bronchodilatateurs)
• Pendant l’exercice, l’oxygénothérapie peut être utile même s’il n’existe pas de désaturation lors du test initial
• La stimulation électrique neuromusculaire peut être utilisée chez les malades affaiblis (Vivodtzev, 2006)

La stimulation électrique améliore la puissance musculaire et la capacité d’exercice

Les exercices d’assouplissement n’ont pas démontré leur efficacité

Autres

• Prise en compte de la nutrition (Steiner, 2003)
• Education thérapeutique (Scherer, 1998), incluant les techniques de drainage bronchique si nécessaire, visant une modification des comportements
• Soutien psychologique (prise en compte de l’anxiété et de la dépression) et social (accompagnement) (Devine, 1996) mais le réentraînement a, par lui-même, une action sur les paramètres psycho-sociaux (Guell, 2006)

Sans stratégie d’entretien, les bénéfices diminuent sur 6 à 12 mois ; mais l’organisation de l’entretien optimal n’est pas clairement définie.

La chirurgie reste l’option thérapeutique permettant le meilleur espoir de guérison mais en intégrant une évaluation préopératoire optimale pour des patients à comorbidités multiples.

Lorsque l’option chirurgicale est envisagée, le statut fonctionnel respiratoire et les performances cardio-pulmonaires à l’effort (consommation maximale en oxygène) sont évalués avec une décision parfois de réhabilitation respiratoire préopératoire.

Annexe 2 et 3 « Algorithmes », pages 31 et 32

Principe

• Education sur l’arrêt du tabac, Sevrage tabagique, les principes de nutrition et utilisation des bronchodilatateurs
• Exercices respiratoires
• Exercices cardiovasculaires

Objectif : Préparer le patient à l’intervention

Stratégies préopératoires : 

• En théorie, pendant 4 semaines avant l’intervention. En pratique, rarement 4 semaines car délai pour traitement oncologique le plus rapidement possible. Meilleur compromis : 2 à 4 semaines avant l’intervention
• Sevrage tabagique 8 semaines –
• Nutrition
• Traitement optimal des patients (asthme, BPCO) – utilisation des bronchodilatateurs
• Mise en œuvre de la kinésithérapie respiratoire, techniques de ventilation (VNI), réentraînement à l’effort.
• Décalage de l’intervention si nécessaire, BPCO et asthmatiques en état instable et prescrire une courte cure de corticoïdes oraux.
• Décalage de l’intervention si infection respiratoire et traiter si nécessaire par antibiotiques

Modalités :

• Drainage bronchique
• Mobilité précoce
• Exercices respiratoires
• Prise en charge optimale de la douleur
• Nutrition
• Poursuite de l’aide au sevrage tabagique
• phase post-chirurgicale immédiate
• phase d’aval :
• soins en SSR respiratoire
• soins en SSR polyvalent
• soins à domicile

Stratégies postopératoires :

• Prescrire une kinésithérapie respiratoire incluant des exercices d’inspiration profonde
• Encourager une mobilisation aussi précoce que possible
• Préférer une analgésie locale aux antalgiques de type opiacés par voie générale
• Veiller à un traitement inhalé optimal chez les patients souffrant de BPCO et asthme
• Conseils nutritionnels / diététiques

Voir annexes 

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