Toxicité cutanée radio-induite

Coordination

Bertrand FLEURY (radiothérapeute, Valence), Charlène BIGEARD-CHEVALLAY (IDE, Lyon)

Membres du groupe de travail

Claudine ALTSCHULER (radiothérapeute, Marseille), René-Jean BENSADOUN (radiothérapeute, Nice), Charlène BIGEARDCHEVALLAY (IDE, Lyon), Jean-Christophe FAIVRE (radiothérapeute, Vandoeuvre les Nancy), Bertrand FLEURY (radiothérapeute, Valence), Anne GUILLERMET (pharmacien, Valence), Diane KOTTLER (dermatologue, Valence), Hélène LABROSSE-CANAT (Chef de projet, Lyon).

Relecteurs

Mona ALIMI-ADLE (dermatologue, Lyon), Emmanuel BERLAND (radiothérapeute, Chambéry), Philippe CANAT (radiothérapeute, Lyon), Eve DESMEDT (dermatologue, Lille), Sylvain DEWAS ( radiothérapeute, Lille), Catherine FORESTIER (pharmacien, Sanguinet), Isabelle GABELLE-FLANDIN (radiothérapeute, Grenoble), Cécile LAUDE (radiothérapeute, Lyon), Jean-Pierre MERAUD (dermatologue, Périgueux), Nassir MESSAADI (médecin généraliste, Lille), Luc THOMAS (dermatologue, Lyon), Annie VERMERSCH (dermatologue, Valenciennes), Sabine WALTER (oncologue, Draguignan).

Contributeurs (participants aux ateliers des J2R du 11 décembre 2014)

Laurence AZAIS (IDE, Toulouse); Emmanuel BANSARD (IDE, Montfermeil); Sylvie BIDON (médecin généraliste, Rouen); David BILLARS (médecin généraliste, Le Chesnay); Véronique BLOCK (pharmacien, Nancy); Patricia BOULOT (médecin généraliste, Trévoux); Isabelle DOLIZY (chirurgien, Charleville Mézières); Sophie GARDE (IDE, Montfermeil); Marie Christine JOULOT (socioesthéticienne, Toulouse); David KHELIF (radiothérapeute, St Pierre de la Réunion); Sonia LORHO (médecin généraliste, Toulouse); Virginie LUSTREMENT (IDE, Toulouse); Stéphanie MARQUEZ (IDE, Tarbes); Véronique PANEL (Tarbes); Catherine RIOU (IDE, Plouzane); Viviane SIMONETTI (IDE, Toulouse)

Radiodermite : toutes les lésions qui affectent la peau après une exposition aux rayonnements ionisants (photons, électrons, etc…)

Mécanisme d’apparition : Les kératinocytes différenciés de la couche superficielle de l’épiderme sont radiorésistants. En revanche, les kératinocytes de la couche basale, indifférenciés sont radio-sensibles. Lésés par les rayons ionisants, ils ne pourront plus assurer le remplacement des kératinocytes différenciés qui auront achever leur cycle cellulaire. Ceci explique l’apparition retardée des symptômes.

Il s’agit d’un mécanisme différent des brulures par ultra-violets, des brulures chimiques, thermiques et électriques qui lèsent les kératinocytes différenciés de la couche superficielle et donnent donc des lésions précoces.

On distingue les effets secondaires précoces des effets secondaires à long terme :

• radiodermite aigue

— survient dans les jours ou les semaines suivant le début de lʼirradiation.

— la sévérité. Il existe différents types :

– radiodermite sèche
– radiodermite exsudative
– radionécrose aiguë.

• radiodermite chronique

— survient sans lien avec l’intensité de la radiodermite aiguë, des mois voire des années après l’irradiation et s’aggrave avec le temps. Il existe différents types :

– radio-dystrophie
– radionécrose tardive
– cancer

— Elle peut être favorisée par des facteurs déclenchants: traumatisme, exposition solaire…

— C’est pour cette raison que le patient nécessite une surveillance à vie.

En 2013, aucune étude nʼa démontré de manière indiscutable la supériorité dʼun traitement préventif ou curatif.

– En préventif : la calendula semble supérieure à la trolamine (Etude Pommier, JCO 2004)

– En curatif : absence de consensus

Cette absence de consensus résulte de l’absence d’étude contrôlée ou suffisamment informative. Seule la trolamine (Biafine® ) a obtenu une AMM pour les radiodermites érythémateuses mais ne repose pas sur des études contrôlées.

Seule la peau traitée est à risque de réaction.

Aucune molécule/substance n’a montré à ce jour d’effet radioprotecteur.

Préconisations avant les séances et en cours de radiothérapie :

• Information du patient sur les mesures préventives: effets secondaires potentiels, délais d’apparition,
prévention/prise en charge et idées reçues

• Eviter toute auto médication, en particulier certaines huiles essentielles (niaouli, arbre à thé,
lavande) qui ont un effet perturbateur hormonal et donc sont déconseillées dans les irradiations
mammaires.

Il existe un risque de radiosensibilisation, d’eczématisation avec certains produits.

• Toilette avec un savon surgras ou syndets, de préférence liquide, en prenant soins des marquages à la
peau, s’il y en a.

• Lutter contre la macération: séchage en tamponnant, sans jamais frotter ou avec un sèche cheveux
avec air froid uniquement.

Seule la peau traitée est à risque de réaction.

Aucune molécule/substance n’a montré à ce jour d’effet radioprotecteur.

Préconisations avant les séances et en cours de radiothérapie :

• Aucune application de produits en couche épaisse sur la peau dans les 2 heures avant la séance (risque d’« effet bolus »). Une application fine d’un produit ayant bien pénétré la peau avant la séance ne pose pas de problème.

• En préventif, l’application quotidienne d’émollient (hydratation de la peau) est préconisée par certains, notamment pour les peaux sèches ou atopiques.

• Eviter les irritants cutanés : parfums ou déodorants spray, alcoolisés, sparadrap, talc, vêtements irritants ou trop serrés et privilégier le coton ou vêtements « respirants », amples et les déodorants billes … Attention avec les sous vêtements à armatures (soutien gorge), dont le frottement peut accentuer l’irritation. En cas d’épilation ou d’un rasage considéré comme absolument nécessaire, privilégier l’utilisation d’un rasoir électrique.

• Eviter l’exposition au soleil de la peau exposée à la radiothérapie.

• Protéger les marquages en cas de baignade et lors de la toilette.

• Proscrire les saunas, hammam, gommage… durant toute la durée de la radiothérapie et l’année qui suit.

• Les cures thermales à visée cutanée post radiothérapie sont actuellement en cours d’évaluation.

Certains facteurs peuvent favoriser et aggraver la radio toxicité cutanée aiguë :

• Chimiothérapie concomitante cytotoxique (sels de platine, gemcitabine anthracycline, actinomycine…) et/ou thérapies ciblées

• Les inhibiteurs du récepteur de lʼEpidermal Growth Factor (EGFR) qui provoquent une radiodermite particulière

• Certaines zones : plis, peau fine (régions axillaire, sous-mammaire, périnéale, et tête et cou)

• L’altération préalable de l’intégrité du revêtement cutané irradié.

• L’âge élevé, l’immunodépression (diabète, VIH), le tabagisme, la dénutrition, le contexte génétique.

• Médicaments photosensibilisants : « un coup de soleil » aggraverait une radioépithélite.

• Certains médicaments ont des effets radiosensibilisants in vitro non démontrés en clinique en dehors de la chimiothérapie.

• Anti-infectieux (antibiotiques, antiviraux, antifungiques); Anticholestérolémiants (statines et fibrates); Lévothyrox®; AINS et corticoïdes; certaines formes galéniques peuvent contenir l’excipient limonène (par ex: acétylcystéine, amoxicilline, dompéridone, prednisone, Zymaduo®, Vitamine C, Contramal®, Topalgic®, certaines huiles essentielles …)

Il s’agit de rash ou exanthème acnéiforme ou folliculite papulo-pustuleuse

Clinique :

• Lésions monomorphes, papuleuses ou pustuleuses, folliculaires plus ou moins confluentes mais sans comédons.

• Asymptomatique le plus souvent, parfois prurigineux voire douloureux.

• Risque de surinfection : impétiginisation avec croûtes mélicériques, pus, adénopathies locorégionales, fièvre, et lymphangite…

Topographie :

• Dans et à distance du champ d’irradiation ; la cotation des toxicités devra au mieux être faite séparément pour les lésions dans le champ d’irradiation et en dehors de ce dernier.

• Prédominance au niveau des régions séborrhéiques : visage, cuir chevelu, nuque, région rétro-auriculaire, médiothoracique et racines des membres. Respect des paumes et plantes.

Chronologie : 1 à 3 semaines après le début du traitement, avec une intensité maximale aux alentours de 3 à 6 semaines, puis amélioration parfois spontanée.

Evolution : toujours régressive à l’arrêt du traitement et parfois spontanément malgré la poursuite du traitement ; cette toxicité est dose dépendante.

Classification récemment proposée : Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2463-5.

Mesures préventives et curatives

Exacerbation possible des réactions cutanées en cas de traitement concomitant Cétuximab + radiothérapie

Préconisations pour prévenir une majoration de la dermite radio-induite:

Mesures préventives :

• Traitement oral par tétracycline systématique (à visée antiinflammatoire) : doxycycline 100 mg/jour

• Hydrocortisone 1% crème

• Mesures de prévention identiques à la prise en charge de la radiodermite

Mesures curatives :

• Dermocorticoïdes d’activité forte dès l’apparition d’une radiodermite de grade I : 1 application/jour

En cas de radiodermites de grade 2 ou 3 :

– Augmentation des doses de cyclines doxycycline 200 mg/jour pendant 3 à 6 semaines puis 100 mg/jour renouvelable plusieurs mois si nécessaire.

– Poursuite des dermocorticoïdes crème classes III ou IV : une application par jour. En cas de lésion exsudative: pansement occlusif (type hydrocolloïde) sur une courte durée en cours de radiothérapie

En préventif et en curatif des lésions cutanées induites, le laser de basse énergie est en cours d’évaluation dans cette situation de traitement combiné radiothérapie + cétuximab.

Dermite grade I :

• Description :

Erythème discret, indolore

• Prise en charge :

• poursuite des soins locaux d’hygiène

• utilisation de crèmes émollientes de type dermocosmétiques ou type Dexeryl®, Cérat de Galien*, vaseline, Calendula….

• discuter l’utilisation de dermocorticoïdes

* Remboursement PMR à 65 % si la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » est indiquée sur la prescription

Description :

Erythème plus marqué, desquammation sèche +/- sensible

Prise en charge :

• poursuite des soins locaux d’hygiène

• utilisation de crèmes émollientes de type dermocosmétiques ou type Dexeryl®, Cérat de Galien*, vaseline, Calendula….

• ou prise en charge topique : crème à l’acide hyaluronique, dermocorticoides

• les pansements de type tulle gras en application directe sur la peau sont gênants en cours de radiothérapie.

• discuter un pansement protecteur type pansement hydrogel, hydro-balance, ou hydrocellulaire mince +/- système de maintien

• le laser basse énergie est en cours d’évaluation

* Remboursement PMR à 65 % si la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » est indiquée sur la prescription

Description :

• Erythème intense, sensible voire douloureux

• Erosions suintantes confinées aux plis

• Apparition possible à partir de la 3ème semaine en général

Prise en charge :

• Prise en charge par topiques : crème à l’acide hyaluronique

• ou pansement absorbant et protecteur type pansement hydrogel, hydro-balance, hydrocolloïde ou hydrocellulaire en fonction des exsudats, si possible sans adhésif +/- système de maintien. Les pansements peuvent être laissés en place 24h

• L’utilisation d’un asséchant est discutée: lotion asséchante incolore ou recours à l’éosine aqueuse (celle-ci est contestée : attention aux marquages de radiothérapie, ne pas gêner l’évaluation de la réaction, risque d’allergie….)

• Le laser basse énergie est en cours d’évaluation

Description :

• érythème intense, douloureux

• zones de suintement confluentes, extensives, débordant les zones de plis

• parfois, plaies hémorragiques

• Apparition possible à partir de la 4ème semaine en général

Prise en charge :

• discuter l’interruption temporaire de l’irradiation

• rechercher un facteur aggravant

• nettoyage de la plaie au sérum physiologique et pansement (tulle ou interface) gras quotidiens ou biquotidiens selon les besoins

• recours systématique à des pansements absorbants type irrigo-absorbant ou hydrocellulaires de préférence non adhésifs en association avec alginate si plaie hémorragique ou hydrofibre si plaie abondamment exsudative +/- système de maintien

• La récupération ad integrum est la règle dans le mois qui suit la fin de la radiothérapie

Description :

nécrose cutanée (très exceptionnelle)

Prise en charge :

• Interruption définitive de l’irradiation

• Rechercher un facteur aggravant

• Orienter vers un service de chirurgie plastique et reconstructrice spécialisé

• Rechercher une explication technique : recoupe de faisceaux ou un risque de surdosage

• Interroger le patient sur les soins locaux pratiqués et le risque de facteurs irritants (frottement ceinturede sécurité, utilisation d’huile essentielle par exemple)

• Chercher une surinfection locale (aspect mélicérique, aspect candidosique)

• Evoquer un facteur aggravant associé (interaction médicamenteuse avec une chimiothérapie, un traitement systémique)

• Savoir évoquer un rarissime syndrome d’hypersensibilité aux rayons X ; pour mémoire, il n’y a pas de corrélation entre les syndromes de photosensibilité au soleil et les syndromes d’hypersensibilité aux rayons X

Surinfection bactérienne

Pas de prélèvement bactériologique (staphylocoque doré le plus souvent).

Surinfection candidosique

• Lutte contre les facteurs favorisants : macération, déséquilibre du diabète…

Soins d’hygiène : toilette quotidienne(s) à l’eau savonneuse Séchage doux en tamponnant ou avec un séchoir à air froid pour éviter la macération L’intérêt d’y associer une antisepsie n’a pas été étudié. Risque d’irritation et eczématisation 

• Si surface atteinte <2%, antibiothérapie locale avec acide fusidique ou mupirocine idéalement 3 fois par jour (2 fois accepté) pendant 5 à 10 jours.

• Si surface atteinte >2% ou soin difficile, antibiothérapie générale à visée antistaphylococcique et anti-streptococcique avec vaseline pour aider le ramollissement des croutes*

• Antifongiques topiques: azolés (miconazole, éconazole…), ciclopiroxolamine, polyènes (nystatine, ampho B) une à deux fois par jour pendant 15-21 jours.

Eczématisation

Toutes substances appliquées sur la peau (antiseptiques, topique, pansement…) peut provoquer un eczéma de contact. Le clinicien doit s’interroger sur une possible allergie de contact devant une mauvaise évolution des plaies : suintement, présence de vésicule, prurit…
Soins :

• Arrêt des précédents produits utilisés

• Toilette quotidienne(s) à l’eau savonneuse

• Séchage doux en tamponnant ou avec un séchoir à air froid pour éviter la macération

• Dermocorticoïde d’activité forte : une application quotidienne jusqu‘à disparition

L’objectif est de limiter la survenue d’une radiodermite tardive après l’irradiation

Préconisations

• Lavage quotidien de la zone irradiée avec un dermo-nettoyant doux (savon surgras ou syndets). Pas de savon de Marseille, ni d’Alep car trop asséchant.

• Photoprotection des zones traitées afin de limiter le risque de cancérisation : privilégier la photoprotection vestimentaire que celle des écrans solaires

• Limiter les traumatismes sur les zones irradiées

• Eviction des produits caustiques: alcool, menthol, parfums

• Enfin une surveillance A VIE reste essentielle car il existe un risque de développer un cancer cutané

– Même s’il n’y a pas eu de radiodermite aiguë.
– Même après un délai très important (parfois supérieur à 25 ans).

Devant toute lésion suspecte, demander un avis spécialisé

Elle est difficilement prévisible mais la fréquence et la gravité augmente avec la dose totale. Elle survient sans lien avec l’intensité de la radiodermite aiguë, des mois ou des années après l’irradiation et s’aggrave avec le temps.
C’est pour cette raison que le patient nécessite une surveillance à vie.

Elle peut être favorisée ou aggravée par des facteurs déclenchants (traumatisme local, exposition solaire…) et donc tous soins sur la zone irradiée doivent être anticipés ou effectués précautionneusement (soins ou extractions dentaires sous couvert d’antibiotiques, et prévention de caries par gouttières fluorées en cas de radiothérapie ORL …)

On distingue deux types de radiodermite chronique :

• La radiodystrophie simple : les lésions se stabilisent

• La radiodystrophie évolutive où les lésions évoluent dans le temps sans atteindre d’équilibre cicatriciel

L’apparition de cancers cutanés radio-induits explique la surveillance à vie

La radiodystrophie simple associe de façon variable :

• Une atrophie épidermique

• Une dyschromie

• Des télangiectasies qui peuvent être traitées par laser « vasculaire » (laser à colorant pulsé).

• Une fibrose dermique constituée donnant une aspect de peau scléreuse, ischémique

– L’association pentoxifylline-tocopherol aurait permis une régression de ces lésions mais le niveau de preuve reste faible

– Les conséquences fonctionnelles de cette sclérose peuvent être limitées par la kinésithérapie de prévention d’ankylose, pour lymphœdème par drainage lymphatique…

• Une xérose cutanée et la perte définitive des annexes cutanées (glandes sudorales, sébacées, follicule pileux, matrice unguéale…)

• La radiodystrophie évolutive avec radionécrose qui touche plus ou moins les structures sous jacentes ( muscle, os). Son évolution spontanée ne se fera jamais vers la cicatrisation.
Sa prise est charge ne se fera qu’en milieu chirurgical spécialisé.

• Le risque de cancers cutanés radio-induits, même faible (carcinomes basocellulaires, épidermoïde cutanés, sarcomes, angiosarcomes…) justifie un avis spécialisé devant toute lésion suspecte sur la zone irradiée

La dermite de rappel

Réactivation à distance (plusieurs mois à années) de la radiodermite aigue sur le site suite à lʼadministration dʼun traitement (chimiothérapie cytostatique mais aussi statines, anti tuberculeux, millepertuis, tamoxifene, antibiotiques…)

Elle survient de de façon indépendante de la dose de radiation et de lʼintensité de la radiodermite lors de lʼirradiation.
La sévérité de la dermite de rappel est classée en grade selon la classification internationale Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE. Le traitement classique par corticoïdes ne semble pas changer lʼévolution naturelle, la réintroduction du médicament causal est souvent bien tolérée.
Le syndrome EPPER (eosinophilic polymorphic pruritic eruption associated with radiotherapy)

Éruption prurigineuse de papules et/ou vésicules, débordant des zones irradiées prédominant aux membres inférieurs.
Elle survient préférentiellement chez les femmes pendant ou peu de temps après lʼirradiation (et plus tardivement jusquʼà 9 mois).

Annexe 1 : Définitions Syndets et agent lavant surgras

Annexe 2 : Topiques mentionnés dans le référentiel

Annexe 3 : Caractéristiques des différents types de pansements-1

Annexe 4 : Modèle de prescription de pansement

Annexe 5 : BIBLIOGRAPHIE