Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse en cancérologie

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Dernière mise à jour : 20/12/2013


Populations cibles

Patients

Sujets âgés de plus de 18 ans atteints de cancer ou d’hémopathie maligne :

Ayant une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) c’est-à-dire de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’embolie pulmonaire (EP) ou de thrombose sur cathéter central (TVKTC), les thromboses veineuses superficielles ne font pas partie de ces recommandations

Ou étant à risque d’épisode thromboembolique veineux (ETV) car :

  • Porteurs d’un cathéter central longue durée ( > 3 semaines) dans le territoire cave supérieur : soit avec chambre implantable, soit tunnélisé avec ou sans manchon de Broviac
  • Les patients porteurs de cathéter fémoral ou de cathéter central à insertion périphérique (PICC) ne font pas partie de ces recommandations
  • Bénéficiant d’une intervention chirurgicale
  • Etant alité
  • Etant hospitalisé
  • Ayant un traitement à risque thrombotique potentiel Sachant que le cancer est un facteur de risque de thrombose veineuse profonde.

Professionnels de santé

  • Etablissements membres et partenaires du réseau ONCORA (diffusion, implémentation)
  • Médecins généralistes et spécialistes prenant en charge la MTEV au cours du cancer (prescription)
  • Personnels paramédicaux prenant en charge la MTEV au cours du cancer (suivi des prescriptions)

 

Actuellement, il n’y a pas d’indication à une prophylaxie anti thrombotique systématique. Elle sera décidée au cas par cas en prenant en compte le rapport bénéfice / risque lié au risque thrombotique (contexte et cancer) et au risque hémorragique.

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Contributeurs

Coordination

Dr Philippe Debourdeau, oncologue Institut Sainte Catherine Avignon, Lyon; Dr Mayeur Didier, oncologie-hématologie, Hôpital André Mignot-Le Chesnay,

Membres du groupe de travail

Dr Assad Souad, Interniste hôpital Saint Luc Saint Joseph-Lyon; Mr Brunet Abdelmadjid RRC-RA, Lyon; Dr Bonhomme Stéphanie, Médecin vasculaire, hôpital saint Joseph, Paris; Dr Bureau du Colombier Pascale, Angiologue hôpital Edouard Herriot- Lyon; Dr Chareyre Stéphane, Médecin généraliste-Bron; Dr Cajfinger Francis, Oncologue hôpital La Pitié Salpetrière – Paris; Dr Deblock Mathilde , Oncologue centre Alexis Vautrin – Nancy; Dr Demolombe Sylvie, Interniste infirmerie protestante – Lyon; Dr Denis Jean Claude, Médecin généraliste – Bron; Dr Durant Cécile Interniste hôpital Saint Louis – Paris; Pr Elalamy Ismaïl, Hémostasien hôpital Tenon-Paris; Dr Jaulmes Dominique, Hématologie, Hôpital Saint Antoine-Paris; Dr Laborier Frédéric, Médecin généraliste – Lyon; Dr Labrosse Hélène, RRC-RA, Lyon; Pr Lecompte Thomas, Hématologie – CHU Nancy; Dr Leger Philippe, Médecine vasculaire, Clinique Pasteur – Toulouse; Pr Long Anne, Pathologie vasculaire hôpital Robert Debré-Reims; Dr Magnet Marc Oncologue Soins et Santé (Hospitalisation à domicile)-Lyon; Pr Isabelle Mahé, Médecine Interne, hôpital Louis Mourier-Colombes ;Dr Eche Gass Audrey, oncologue, institut Claudius Regaud, Toulouse ; Dr Guy Meyer, Département de soins intensifs et maladies respiratoires, hôpital Européen Georges Pompidou- Paris; Pr Nguyen Philippe, Hémostasien hôpital Robert Debré-Reims; Dr Roux Marielle, Interniste hôpital Pierre Oudot – BourgoinJallieu.

Contributeurs (participants aux ateliers des J2R du 01/12/2011)

Dr Karine AUFFRET, médecin, CH St Nicolas Verdun; Dr Marielle BAULE, médecin, CH Epernay; Mme Annick BOUSSEAU, infirmière, CHU Reims; Dr Joël CECCALDI, médecin, CH Libourne; Dr Cyril DIMARTINO, pharmacien, Centre GF Leclercq Dijon; Dr Laure FAVIER, médecin, Centre GF Leclercq Dijon; Dr Olivier GASNIER, médecin, CHU Limoges; Mme Dominique GIAI-CHECA, infirmière, CH Chambéry; Dr Dominique JAULMES, médecin, Hopital Saint Antoine, Paris; Dr Eric KALFA, médecin, SSR La Marteray, St Jorioz; Dr Laure LADRAT, oncologue, CHU Lille; Dr Didier MAYEUR, médecin, CH Le Chesnay; Pr Philippe N GUYEN, hémostasien, CHU Reims; Mme Amélie THOMAS, infirmière, CH Verdun; Dr Alain ZANETTI, médecin, CH Cholet

Liens d’intérêt actualisation 2016

• Pr Ismail Elalamy:

– Essais cliniques : Mitsubishi Pharma, Shire , Pfizer, Sanofi-Aventis, GSK, Leo-Pharma

 – Consultant: Daiichi Sankyo, BMS, NovoNordisk , Mitsubishi Pharma , Shire ,  Boehringer-Ingelheim,
Celgène , Pfizer, Bayer HealthCare, Astra-Zeneca, Sanofi-Aventis, GSK, LFB, Leo-Pharma

• Pr Isabelle Mahé:

–Projet de recherche: Leo;

–Consultant: Daiichi Sankyo, BMS; Leo

–Orateur: Leo Pharma, Bayer, Boehringer, BMS

• Dr Didier Mayeur:

–Orateur: Leo Pharma

•Pr Guy Meyer:

–  Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : Daiichi Sankyo ; Bayer ; Sanofi Aventis ; Leo Pharma

– Interventions ponctuelles : activités de conseil non rémunérées : Bayer, Leo Pharma

– Conférences : invitations en qualité d’intervenant non rémunérées : Leo Pharma ; Sanofi Aventis ; Boehringer-Ingelheim, Bayer

– Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : Leo Pharma ; Boehringer-Ingelheim ; Bayer ; Daiichi Sankyo

            – Subventions à la recherche versées à mon établissement hospitalier : Leo Pharma, Boehringer-Ingelheim, Bayer

Méthodologie

• Travail réalisé initialement dans le cadre du réseau ONCORA.

• Constitution d’un groupe de travail pluridisciplinaire (médecine générale, médecine interne, cancérologie, pathologie vasculaire)

• Evaluation des Préconisations disponibles (ACCP, ASCO, AIOM, ISTH, NCCN, SOR) par la grille AGREE

• Adaptation des Préconisations retenues avec la méthode ADAPT en 2009

• Mise en forme des Préconisations suivant le format du réseau ONCORA en 2009

• Relecture externe par des membres du réseau ONCORA en 2009

• Présentation de la méthodologie pour validation lors des journées interréseaux de mise en commun des référentiels en soins oncologiques de support (ONCORA / ONCOLOR; Lyon les 02 et 03 juillet 2009)

• Actualisation des données en 2011, 2013 et 2016

Populations cibles

Sachant que le cancer est un facteur de risque thromboembolique veineux


Patients

Sujets âgés de plus de 18 ans atteints de cancer ou d’hémopathie maligne :

• Ayant une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) c’est-à-dire de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’embolie pulmonaire (EP) ou de thrombose sur cathéter central (TVKTC), les thromboses veineuses superficielles ne font pas partie de ces recommandations

• Ou étant à risque d’épisode thromboembolique veineux (ETV) car :

– Porteurs d’un cathéter central longue durée ( > 3 semaines) dans le territoire cave supérieur : soit avec chambre implantable, soit tunnélisé avec ou sans manchon de Broviac. Les patients porteurs de cathéter fémoral ou de cathéter central à insertion périphérique (PICC) ne font pas partie de ces recommandations

– Bénéficiant d’une intervention chirurgicale

– Etant alité

– Etant hospitalisé

– Ayant un traitement à risque thrombotique potentiel

 

Sachant que le cancer est un facteur de risque de thrombose veineuse profonde.

 

Professionnels de santé

• Etablissements membres et partenaires du réseau ONCORA (diffusion, implémentation)

• Médecins généralistes et spécialistes prenant en charge la MTEV au cours du cancer (prescription)

• Personnels paramédicaux prenant en charge la MTEV au cours du cancer (suivi des prescriptions)

Prévention chez les patients ambulatoires: score de Khorana

Prévention primaire de la MTEV au cours de la chimiothérapie chez les patients ambulatoires

Actuellement, il n’y a pas d’indication à une prophylaxie anti thrombotique systématique. Elle sera décidée au cas par cas en prenant en compte le rapport bénéfice / risque lié au risque thrombotique (contexte et cancer) et au risque hémorragique (HBPM).

Il existe un score de stratification du risque de MTEV au cours de la chimiothérapie

– cancer estomac ou pancréas = 2 pts

– lymphome, poumon, vessie, testicule, gynécologique pelvien = 1 pt

– plaquettes > 350 G/L = 1 pt

– Hb < 100 g/L ou EPO = 1 pt

– GB > 11 G/L = 1 pt

– IMC > 35 = 1 pt risque faible

risque faible (score = 0)  0,3 % et 0,8 % de MTEV

risque modéré (score = 1 ou 2 )  1,8 % à 2 % de MTEV

risque élevé (score > 2)  6,7% à 7,1 % de MTEV

Ce score peut être une aide à la prise de décision en RCP. Il n’y a pas de score de risque hémorragique actuellement validé au cours de la MTEV et encore moins au cours du cancer.

Il est possible de se servir du score Hemorr2hages

Traitement curatif au long cours de la MTEV( >10j), hors thrombose de cathéter

Cf référentiel AFSOS

1- Matériel et pose du cathéter

• Cathéter avec Groshong = cathéter sans Groshong

• Insertion côté droit sauf cancer du sein droit, poumon unique fonctionnel droit, KT central droit récent et désir patient

• Repérage échographique indispensable de la veine si ponction percutanée

• Extrémité distale du cathéter à la jonction veine cave supérieure – oreillette droite

• Si masse médiastinale > 6 cm, pas de cathéter longue durée dans le territoire cave supérieur en première intention mais à discuter après tentative de réduction tumorale (corticoïdes, radiothérapie ou chimiothérapie sur voie veineuse périphérique ou voie veineuse centrale temporaire)

• Pose si possible par équipe entraînée

• Si KT mal positionné, demander de le repositionner avant de s’en servir

 

2- Prévention médicamenteuse

• Pas d’indication d’AVK à petites doses

• Pas d’indication d’HBPM à dose prophylactique

• Ne pas faire de rinçure héparinée :

– pas d’effet sur thrombose,

– même efficacité rinçure sérum physiologique

– risque TIH

Dysfonctionnement de cathéter ≠ thrombose sur cathéter

Dysfonctionnement de cathéter = impossibilité à aspirer ou perfuser Causes dysfonctionnement :

• manchon de fibrine

• thrombus limité extrémité du KT

• pinch off (KT coudé dans la pince costoclaviculaire)

• thrombose sur cathéter

La thrombose sur cathéter ne se traduit pas toujours par un dysfonctionnement

Traitement curatif initial de la MTEV (< 10 j) hors thrombose de cathéter

* Contre indications anticoagulants à doses curatives

Chirurgie cérébrale récente (< 1 mois)

Métastase cérébrale hémorragique

Accident vasculaire cérébral hémorragique (< 1 mois)

Diathèse hémorragique

Lésion hémorragique active

Endocardite infectieuse

Péricardite

Traitement curatif initial (<10j), thrombose sur cathéter central

Amélioration symptomatique -> Discuter filtre cave

Bévacizumab et risque de MTEV

Bevacizumab + chimiothérapie

– Pas d’augmentation du risque MTEV (18.5/100 PA vs 20.3/100 PA) Quelque soit le type histologique, l’âge, le performance status, les antécédents de MTEV

méta-analyse données individuelles

 

MTEV sous bevacizumab et chimiothérapie : sous anticoagulants à dose curative

– Pas d’augmentation du risque hémorragique

Risque de saignement majeur faible (1%) et indépendant du traitement par bevacizumab

méta-analyse données individuelles

ANNEXES

Annexe 1 : Score HEMORR2HAGES

Annexe 2 : Gestion des traitements

Annexe 3 : Héparines de bas poids moléculaires

Annexe 4 : Bibliographie

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