Syndrome d’épuisement professionnel des soignants – SEPS

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Dernière mise à jour : 12/12/2014


Le Syndrome d’Epuisement Professionnel des Soignants comporte 3 dimensions :

  • L’épuisement émotionnel,
  • la déshumanisation de la relation à l’autre,
  • la perte de sens de l’accompagnement de soi au travail.

Le SEPS n’est pas une maladie mais un syndrome transitoire.

Ce référentiel abordera les points suivants :

  • Comment le reconnaître et quels sont les outils de dépistage ?
  • Quelles en sont les causes ?
  • Comment le prévenir ?
  • Comment le dépister ?
  • Comment le prendre en charge ?

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Contributeurs

Coordination
Philippe COLOMBAT (médecin, CHRU de Tours), Fabienne CHUPÉ (coordinatrice administrative, Réseau OncoCentre)

Membres du groupe de travail
Antonia ALTMEYER (psychologue, CH Belfort-Montbelliard), Chantal BAUCHETET (cadre de santé, Ile de France), Claire CHAUFFOURADER (médecin, Hôpital Joseph Ducuing – Toulouse), Philippe COLOMBAT (médecin, CHRU de Tours), Juliette DERON (psychologue, Hôpital privé La Louvière – Lille), Catherine DUBOS-ARVIS (médecin, Centre François Baclesse – Caen), Béatrice DUJARRIER-SPIES (puéricultrice, CHRU de Caen), Sophie FERRARIS (cadre de santé, CH d’Angoulême), Karine FREDJ (cadre supérieure de santé, CH
d’Angoulême), Isabelle HARITCHABALET (psychologue, CH de Pau), Dominique JAULMES (médecin, Meudon), Laure KALUZINSKI (médecin, CH public du Cotentin – Cherbourg), Séverine LASSALLE (assistante sociale, Clinque St-Etienne – Bayonne et Clinique Aguilera – Biarritz), Antoine LEMAIRE (médecin, CH de Valenciennes), Isabelle LOMBARD (psychologue, Institut Bergonié – Bordeaux), Gilles NALLET (cadre de santé, coordinateur du Réseau ONCOLIE), Armelle PERON (psychologue, Cap Ferret), Christine PREAUBERT-SICAUD (infirmière, Clinque du Pont de Chaume – Montauban), Carole RAMIREZ (médecin, CHRU de Lille), Sophie SAKWA (infirmière coordinatrice 3C, CH de Dax), Catherine SINCLAIR (médecin, Hôpital Forcilles – Férolles-Attilly), Stéphanie TRAGER-MAURY (médecin, Hôpital de Senlis)

Relecture
Florence BARRUEL (psychologue, GHI Le Rancy-Montfermeil), Pierre-Etienne CAILLEUX (médecin, CORT37, Chambray-lès-Tours), Isabelle EL-KHIARI (infirmière clinicienne, EMSP, Hôpital Joffre-Dupuytren – Draveil), Fadila FARSI (médecin coordonnateur, Réseau Espace Santé-Cancer Rhône-Alpes), Véronique GHADI (HAS, service développement de la certification), Sylvie GUY (directrice des soins, clinique Saint Vincent – Besançon), Virginie LELOUP-MORIT (médecin, Centre François Baclesse – Caen), Michel PARLIER (Agence Nationale d’Amélioration des Conditions de Travail), Sylvie ROSTAING (médecin, hôpital Saint-Antoine – Paris), Carine SEGURA-DJEZZAR (médecin, Centre François Baclesse – Caen), Nathalie TRUFFLANDIER (médecin, CHRU de Bordeaux), Véronique TUAL (cadre de santé, HEGP – Paris) Société Française de Psycho-Oncologie : Marie-Frédérique BACQUÉ (psychologue, université de Strasbourg), Angélique BONNAUD ANTIGNAC (psychologue, Institut de Cancérologie de l’Ouest, Université de Nantes), Sarah DAUCHY (Médecin, Institut Gustave Roussy – Villejuif), Audrey LESIEUR (psychologue, Accueil Cancer – Paris), Jean-Luc MACHAVOINE (psychologue, Centre François Baclesse – Caen), Eliane MARX (psychologue, Centre Paul Strauss – Strasbourg), Martine RUSZNIEWSKI (psychologue, Institut Curie – Paris)

Approbateurs (participants aux ateliers des J2R du 11/12/2014)
Géraldine ADER (diététicienne), Élodie ALEXANDRE (infirmière, Toulouse), Gilles BOURGADE (infirmier, Toulouse), Béatrice CALGANO (masseur-kinésithérapeute, Monaco), Marie-Christine CAMPERGUE (psychologue, Toulouse), Alexandra CHAMOUN (médecin coordonnateur, Réseau ONCORUN), Corine CORRA (aide-soignante), Nathalie CORAZZA (cadre de santé, Toulouse), Mireille DELANGHE (psychologue, Toulouse), Peggy DIETRICH (cadre de santé, Metz), Véronique DUPORT (aide-soignante, Saint-Marcelin), Émilie GILBERTFONTAN (médecin, CHRU de Toulouse), Samuel LAFON (psychologue, Blagnac), Élise LEMAITRE (cadre de santé, Toulouse), Sylvie
LERICHE (puéricultrice, Toulouse), Caroline de LUCA (psychologue, Bordeaux), Ingrid MABIALA MONEKENE (médecin, Montfermeil), Claude MEREL-VEVOZ (psychologue, Toulouse), Catherine MORRIS (psychologue, Rodez), Marion MOUCEINS (psychologue, Toulouse), Laurence PERES (psychologue, Blagnac), Audo RASOARAMONA (infirmière, Toulouse), Chantal STECKERMANS-SAEZ (Toulouse), Marion ZAMITH-CHAVANT (psychologue, IUC Toulouse)

I - Qu’est-ce que le SEPS

Syndrome d’Épuisement Professionnel des Soignants ou burnout en anglais.

Le SEPS comporte 3 dimensions : l’épuisement émotionnel, la déshumanisation de la relation à l’autre, la perte de sens de l’accomplissement de soi au travail.

Le SEPS n’est pas une maladie mais un syndrome transitoire.

Les différentes définitions

• H. Bradley (1969) est la 1 ère personne à désigner « un stress particulier lié au travail » sous le terme de « burn out »

• Le terme SEPS est repris par par H. Freudenberg (1974) : « Etat causé par l’utilisation excessive de son énergie et qui provoque le sentiment d’être épuisé et d’avoir échoué »
• C. Maslach (1976) : « Incapacité d’adaptation de l’intervenant à un niveau de stress émotionnel continu causé par l’environnement de travail »
• OMS (2005) : « Sentiment de fatigue intense, de perte de contrôle et d’incapacité à aboutir à des résultats concrets au travail »

II - Comment le reconnaître et quels sont les outils de dépistage ? (1/5)

Les différentes phases du SEPS

— Phase de surinvestissement

• aspects quantitatifs : temps passé sur le lieu de travail de plus en plus important même si le rendement est faible ; avec une perte d’équilibre entre le temps professionnel et le temps dédié à la vie personnelle

• aspects qualitatifs : investissement important sur le plan émotionnel et en terme d’énergie ; conviction avec le temps d’être le seul à pouvoir faire correctement le travail, impossibilité de déléguer

— Phase d’évitement

• attitude qui consiste à éviter de s’impliquer dans certaines situations de soins difficiles : « Un évitement en psychologie est un comportement de défense mis en place pour ne pas se trouver confronté avec une situation redoutée »

— Phase d’apathie

• sur le lieu de travail: se traduit par de la fatigue, un manque d’énergie, un ralentissement dans la réalisation des tâches

• après le travail : se traduit par une absence d’activités personnelles, sociales, culturelles, sportives …

— Phase d’apathie avec frustration chronique

• se traduit par l’expression d’un sentiment de manque de reconnaissance, de l’irritabilité, une insatisfaction chronique

II - Comment le reconnaître et quels sont les outils de dépistage ? (2/5)

Les dimensions concernées

— Épuisement émotionnel

• Incapacité à accueillir une émotion nouvelle

• Explosions émotionnelles : incapacité à exprimer ses émotions ou incapacité à les contenir

• Pas d’effets bénéfiques des congés / Pas d’amélioration avec le repos

• Absence de ressourcement efficace

— Déshumanisation de la relation à l’autre

Noyau dur du syndrome

• Mise à distance de l’autre ( ex : malade considéré comme un objet)

• Détachement, sécheresse relationnelle

• Installation progressive à l’insu du soignant et malgré lui

• Peut être vécu comme un échec personnel

— Perte de sens de l’accomplissement de soi au travail

• Sentiment de dévalorisation : sentiment de ne pas être efficace, surtout dans sa relation à l’autre, frustration au travail permanente

• Perte du sens de ses missions au travail

• Démotivation

• Culpabilité

II - Comment le reconnaître et quels sont les outils de dépistage ? (3/5)

La fréquence et les caractéristiques du SEPS varient selon les catégories socioprofessionnelles.

Les symptômes

— Troubles cognitifs

Troubles de la concentration, attention, mémorisation

— Troubles affectifs

Perte de l’estime de soi, irritabilité, repli, agressivité, rigidité psychique…

— Troubles comportementaux

Absentéisme, conduites addictives, automédication, conduites à risque, risque suicidaire…

— Troubles psychosomatiques

Céphalées, fatigue, troubles du sommeil, HTA…

Les symptômes peuvent appartenir à plusieurs registres. Aucun n’est spécifique. Leur association doit être interprétée en fonction du contexte.

II - Comment le reconnaître et quels sont les outils de dépistage ? (5/5)

Les échelles de dépistage du SEPS (2/2)

 

echelledepistage2

 

La qualité de vie au travail peut également être évaluée : les échelles de qualité de vie au travail et leurs composantes sont en annexes

IV - Comment le prévenir ?

• La prévention primaire a pour objectif la mise en place de mesures ayant pour but d’éviter la survenue de l’épuisement professionnel ou d’en réduire le nombre, la gravité et la fréquence.
• Chaque acteur de l’institution est concerné par la prévention du SEPS, ce qui nécessite une positionnement réflexif et attentif à ses collaborateurs comme à lui-même.

 

La connaissance des facteurs de SEPS (cf. diapo 9), via l’information et la formation, est indispensable à la prévention primaire.
Le SEPS doit être reconnu au plus tôt afin d’éviter les phénomènes d’amplification au sein de l’équipe ou « effet ricochet »

L’approche, qu’il s’agisse de prévention, primaire, secondaire ou tertiaire, DOIT mobiliser de façon synergique et concertée tous les niveaux, individuel, collectif et institutionnel..

IV - Comment le prévenir ? 1 - Individuellement (1/2)

• S’interroger sur son positionnement

– Réflexion sur les motivations et l’orientation professionnelle
– Clarification des valeurs et objectifs propres
– Capacité d’auto-analyse, de ressourcement, de connaissance de ses limites
– Capacité d’adaptation et/ou à la mobilité professionnelle
– Evaluation de la qualité de vie au travail (cf. échelles en annexe 2)

• S’informer et s’impliquer dans les ressources institutionnelles et extérieures

– Prendre connaissance des éléments institutionnels portant sur la prévention de l’épuisement professionnel (affichages, brochures…)
– Participer aux projets de service
– Participer à des ateliers utilisant des approches alternatives et complémentaires

• Utiliser le soutien privé et professionnel

– Espaces d’échanges, soutien aux équipes, groupes de travail, groupes d’analyse de pratique, groupe de parole…
– Supervision individuelle

IV - Comment le prévenir ? 1 - Individuellement (2/2)

• Se former : les formations individuelles sont capitales pour la prévention

– Formations à la communication et à la relation à débuter précocément notamment au cours des études médicales et soignantes, et à inscrire dans la durée
– Formations spécifiques :

• Compétences de soins : douleur, soins palliatifs …

• Développement des ressources personnelles : gestion du stress, régulation émotionnelle, approches psychocorporelles

• Organisation : formation à la démarche participative, EPP, démarche qualité…

 

PRECONISATIONS : s’interroger sur son positionnement, utiliser les approches psychocorporelles, compagnonnage, travail en binôme, développer sa capacité d’adaptation, encourager le développement personnel

IV - Comment le prévenir ? 2 - Collectivement (1/2)

Développer une démarche participative d’équipe en instaurant un état d’esprit collectif et des « outils » concrets et évaluables :

• Mettre en place des espaces d’échanges ou des espaces d’expression

-> Soit en direction des soignants ou des patients au sein de l’institution :

• Staffs cliniques pluri-professionnels : réunions hebdomadaires de l’ensemble des professionnels de santé intervenant dans un service de soins dans le but de définir éthiquement une démarche adaptée à la complexité de la personne soignée (besoins médico psychosociaux, besoins spirituels, éducation en santé, souhaits….)

• Groupes d’analyse de pratiques, de réflexion éthique, RCP d’appui

• Groupes de travail, projets de service

• Réunions d’organisation

• Tutorats et compagnonnage des nouveaux professionnels

• Temps de débriefing

• Groupes de parole et discussions intra ou inter-équipes, multidisciplinaires ou entre pairs

• Entretiens individuels avec un psychologue dédié à l’écoute des soignants

-> Soit en direction des soignants hors institution :

• Groupes Balint : reconnaître les difficultés relationnelles à partir d’un cas clinique pour améliorer la prise en charge du patient, réunions régulières avec un psychothérapeute.

-> Soit en direction des managers : groupes d’échanges spécifiques (en intra professionnel comme en interprofessionnel)

IV - Comment le prévenir ? 2 - Collectivement (2/2)

• Mettre en place des formations pluri professionnelles internes au service

• Élaborer des projets collectifs selon la démarche projet

– Il s’agit, à partir d’un dysfonctionnement, d’un besoin identifié ou d’une demande institutionnelle de mettre en place des groupes de travail pluri professionnels pour proposer des pistes de réflexion et rechercher des pistes d’amélioration de manière consensuelle
– Il ne s’agit plus « d’organiser pour » mais de « co-construire avec »

• Favoriser la mobilité des personnels en tenant compte de leur demande

• S’interroger sur le style de management employé et mettre en place une stratégie de changement si nécessaire, intégrant un management participatif qui favorise les expressions plurielles

• Encourager l’existence de soignants référents au sein des équipes afin de pouvoir solliciter de l’aide

• Intégrer la qualité de vie au travail dans l’élaboration des projets de pôles et projets de service

IV - Comment le prévenir ? 3 - Institutionnellement (1/3)

• Reconnaissance par l’institution du risque potentiel

– Intégration au projet institutionnel et au projet social

– Stratégies de communication sur les risques et les services proposés

– Repérage des facteurs environnementaux en diminuant le stress perçu (organisation du travail, gestion du temps et des conflits, formation, projets de service, établissement de protocoles de soins)

– Définition d’une politique de qualité de vie et de santé au travail

 

• Communiquer – créer du lien

– Partage des directives de l’institution (objectifs, enjeux, équilibre financier..) et les communiquer pour faciliter la communication vers les équipes (via les instances déjà existantes : CME, CHSCT, … ou en créer si elles n’existent pas)

– Groupe de travail pour l’élaboration des projets institutionnels en lien avec les projets d’équipes
(adéquations entre gestionnaires et comptabilité // problématiques humaines) prise en compte des aspects qualitatifs dans les bilans d’activités

– Prise de décisions communes entre équipes médicales, paramédicales, administratives et directions pour la détermination du projet d’établissement et des moyens mis en œuvre pour y parvenir

– Création de liens avec l’équipe de médecine de santé au travail
– Intégration la qualité de vie au travail dans le projet managérial d’établissement

IV - Comment le prévenir ? 3 - Institutionnellement (2/3)

• Politique de gestion des ressources humaines

– Faciliter l’information et l’accès à la formation

– Reconnaissance et valorisation institutionnelle

– Avoir une politique de mouvement du personnel (choix du lieu d’exercice et accès à la mutation)

– Avoir une politique sociale (crèche, aide temporaire au logement, comité d’entreprise, prestations de soutien, structures de sport ou relaxation dans l’institution…)

– Initier des programmes de formation continue sur les thèmes : gestion du stress, développer ses ressources, ou prendre soin de soi

– Soutien des managers

 

• Former les directeurs, les médecins seniors et les cadres

– Aux signes de souffrance au travail précurseurs du SEPS

– À la démarche participative et aux méthodes facilitatrices

– A reconnaitre leur propre stress et accepter les remises en question managériales

IV - Comment le prévenir ? 3 - Institutionnellement (3/3)

• Instaurer et inciter à la mise en place d’une démarche participative : dialogue (partages, échanges) entre les différents acteurs au sein du service, du pôle et de l’institution en lien avec la
DRH, la DS, la DAF et la médecine de santé au travail.

• Augmenter le soutien social perçu : instauration de groupes de paroles, apport d’infos via des personnes ressources et l’accès à la littérature professionnelle, communication à propos du SEPS.

• Favoriser l’interdisciplinarité, apporter de la reconnaissance par les pairs, médecins, hiérarchie, solliciter ou faire appel aux équipes transversales des établissements (Équipes Mobiles de Soins Palliatifs-Douleur, Équipe Mobile de Psychiatrie de Liaison, Unités de psycho-oncologie, Équipe Mobile de Gériatrie, …)

• Inciter le travail en réseau et le faciliter.

• Favoriser les conventions avec les associations de bénévoles et les partenariats avec les usagers qui facilitent le soutien social.

• Soutenir des actions d’évaluation et de recherche.

IV - Comment le prévenir ? 4 - Rôle des psychologues et des psychiatres

• Le rôle des professionnels des soins psychiques est fondamental dans la structuration, l’animation, la dynamisation des espaces de parole formalisés (groupes de parole, groupes Balint…)
• L’intervention formalisée auprès d’un groupe de professionnels doit être réalisée par un/des professionnels non impliqués dans les soins des patients pris en charge par ce groupe.
• Les psychologues et psychiatres ont également un rôle dans la prévention et le repérage du SEPS au cours de leurs prises en charge/soins cliniques :

– interventions informelles au cours des interventions cliniques (patients et proches)

– facilitation de la parole de tous et du respect des positions subjectives dans les échanges cliniques

– qualité de la collaboration pluridisciplinaire

– transmission de connaissances par le compagnonnage

• La collaboration dans le soin peut permettre une action de prévention secondaire, dont le pré-requis est une réelle intégration dans les équipes de soins et des relations de confiance.

V - Comment le dépister ? 1 - Individuellement

La prévention secondaire est synonyme de dépistage et passe par l’identification précoce des professionnels en souffrance et leur accompagnement.

Il est souvent difficile de se rendre compte que l’on est en situation d’épuisement professionnel, de l’accepter, de se l’entendre dire (mécanisme de défense) ou de prendre d’emblée du recul par sois-même.
Il est nécessaire d’utiliser l’auto-évaluation par les échelles de SEPS (cf. diapo 8).

Il est recommandé de faire régulièrement / annuellement un bilan de son rapport au travail, se faire aider si nécessaire par l’équipe de médecine de santé au travail (médecine, psychologue …)

L’entourage professionnel et personnel joue un rôle majeur dans le dépistage. Un pré diagnostic de la situation est souvent réalisé par des collègues et acteurs de terrain.

V - Comment le dépister ? 2 - Collectivement

• Connaître et repérer les signes avant coureurs de souffrance au travail. Oser en parler en équipe

– surinvestissement, présentéisme, arrêts de travail, absentéisme

– symptômes physiques et psychiques

– manque d’entraide dans l’équipe

– absence d’intérêt pour la vie du service et la formation

– demandes de mutation, isolement ou exclusion du groupe

– perte de sens au travail, désinvestissement

– accidents du travail, erreurs, oublis

– doutes excessifs sur ses compétences et/ou capacités

– perception exagérément négative de sa profession

 

• Groupes à risque à ne pas oublier

– Les internes sont particulièrement exposés car soumis à des impératifs entre clinique, recherche et publications.
Leur charge de travail est importante, leur satisfaction au travail est mitigée et leur vie personnelle en est atteinte

– Professions non exemptes de stress et de SEPS, ne le reconnaissant pas volontiers et l’exprimant peu ou pas. Exemples : managers, psychologues, …

V - Comment le dépister ? 3 - Institutionnellement

Démarche inscrite dans la politique institutionnelle, intégrant toutes les groupes représentatifs de l’institution et leur instances (pôle, département, CHSCT, DRH, la DS, la DAF et la médecine de
santé au travail…).

• Politique d’évaluations des SEPS au niveau institutionnel

– Audit

– Des outils d’évaluation validés existent et peuvent être utilisés (cf. diapo 8) ou autres échelles de type EVA d’évaluation du stress ou modèle de Karasek qui évalue les contraintes perçues au niveau de l’environnement psycho-social au travail)

• Sensibilisation aux risques induits par l’activité travail

– Environnement physique et technique

– Charge de travail

– Organisation du travail / définition des tâches

– Pression temporelle

– Sens du travail

– Complexité

– Changements – Conciliation travail/hors travail

– Nécessité de gestion des compétences

VI - Comment le prendre en charge ? 1 - Individuellement

• Le traitement du burn out doit s’appuyer sur des ressources extérieures (psychologue, médecin traitant dans le cadre d’un AT initial…). Cette phase ainsi que la reprise du travail seront au mieux accompagnées par l’équipe de médecine du travail : psychologue, infirmière, médecin.

• A la suite d’un SEPS, il importe d’être vigilant aux risques de récidive selon les même préconisations que dans le cadre de la prévention initiale (cf. diapo 15) ; et en s’appuyant sur des
indicateurs personnalisés qu’ils ont précédemment identifés

VI - Comment le prendre en charge ? 2 - Collectivement (1/2)

Si un cas de SEPS s’est développé dans un service, le risque est que le phénomène s’amplifie dans l’équipe et retentisse sur la qualité du soin et sur la QVT des personnels restants.

Au niveau de l’individu

• Analyser avec la personne concernée, les facteurs personnels et environnementaux ayant pu déclencher la survenue du burn out

• L’orienter vers les personnes ressources pour sa prise en charge

• Faciliter la réinsertion professionnelle du soignant après un arrêt de travail prolongé et si besoin lui proposer des formations permettant une réorientation, ne pas le stigmatiser ni le culpabiliser pour son absence

Au niveau de l’équipe

• Analyser sans complaisance les circonstances à l’origine de la situation, dans le respect de la confidentialité et mettre en place des mesures correctrices permettant la satisfaction du « bien faire et mieux être » (cf. démarche projet)

• Organiser un soutien psycho-social des soignants (ex. : groupes de pairs, groupes éthiques, groupes de parole, échanges informels) au sein de l’établissement et/ou mettre en place une plateforme d’écoute et de soutien psychologique (consultations externes si besoin)

VI - Comment le prendre en charge ? 3 - Institutionnellement

• Soutenir : le manager du service ou du professionnel concerné, sans accusation ni stigmatisation / proposer si besoin accompagnement ou formation.

• Contextualiser : réévaluer les indicateurs de présence de SEPS sur le plan institutionnel

– Absentéisme, turn over, conflits
– Déclarations de dysfonctionnement, d’événements indésirables, de cas de maltraitance

 

• Vérifier : l’existence et le bon fonctionnement des dispositifs mis en place ou facilités par la structure

– Réunions de services

– Participation aux groupes institutionnels

– Soutien de l’institution aux projets innovants des équipes

– Document unique (1)

– Formations sur la détection et la prévention du SEPS

• Mener et soutenir des actions d’évaluation et de recherche

– sur la prise en charge mais possible aussi sur la prévention et le dépistage.

– la validation des dispositifs doit être recherchée, en intégrant des paramètres proximaux (qualité de vie des soignants) et distaux ( qualité des soins et enjeux médico-économiques).

SYNTHESE

• Le SEPS peut concerner toutes les catégories des soignants

• Le SEPS est multifactoriel : sa prévention comme son traitement doivent l’être aussi; l’approche, qu’il s’agisse de prévention, primaire, secondaire ou tertiaire, DOIT mobiliser de façon synergique et concertée tous les niveaux, individuel, collectif et institutionnel.

• La reconnaissance par l’institution est nécessaire; la politique de prévention doit être inscrite au projet institutionnel et au projet social
• La formation a un rôle préventif majeur et doit être débutée précocement (formations à la communication et à la relation, formations spécifiques)
• Le rôle du management est fondamental
• La structuration d’espaces de parole au sein des équipes et des services est indispensable
• Le rôle des professionnels des soins psychiques est fondamental dans la structuration, l’animation, la dynamisation des espaces de parole formalisés
• La prévention du SEPS s’ancre dans le positionnement individuel (Réflexion sur les motivations et l’orientation professionnelle, Capacité d’ auto-analyse, engagement dans les espaces d’échange lorsqu’ils sont accessibles)
• Les psychologues et psychiatres ont également un rôle dans la prévention et le repérage du SEPS au cours de leurs prises en charge/soins cliniques
• Des actions d’évaluation et de recherche sont nécessaires et doivent être soutenues

Annexes

Annexe 1 : Abréviations

Annexe 2 : Incidence du SEPS dans les établissements de santé

Annexe 3 : Echelles de qualité de vie au travail

Annexe 4 : Bibliographie

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