Nausées et vomissements radio-induits (NVRI)

Coordination : Jean-Christophe FAIVRE (Oncologie radiothérapie) jeanchristophe.faivre@gmail.com

Coordination méthodologique : Réseau ONCOLOR

Véronique BLOCK (Vandœuvre-lès-Nancy) veronique.block@oncolor.org

Samia RHOUNI (Vandœuvre-lès-Nancy) samia.rhouni@oncolor.org

Un commentaire pour améliorer ce référentiel ?

Une question ? L’envie de s’impliquer dans ce groupe

de travail à l’avenir ? N’hésitez pas à nous contacter !

Membres du groupe de travail

Pour la SFRO (Société Française de Radiothérapie Oncologique) : Arnaud BEDDOK (Oncologie radiothérapie), René-Jean  BENSADOUN (Oncologie radiothérapie), Pierre CLAVERE (Oncologie radiothérapie), Charlotte DEMOOR-GOLDSCHMIDT

(Radiothérapie), Joseph FABRE (Oncologie radiothérapie), Andres HUERTAS (Radiothérapie), Marc-André MAHÉ (Radiothérapie),

Yoann POINTREAU (Oncologie radiothérapie), Nathalie ROUARD (Radiothérapie), Juliette THARIAT (Oncologie radiothérapie)

Pour la SFH (Société Française d’Hématologie) : Aurore PERROT (Hématologie), Cédric ROSSI (Hématologie)

Pour la SFCE (Société Française de Cancérologie de l’Enfant) et le GFRP (Groupe des Radiothérapeutes Français

Pédiatriques) : Claire BERGER (Pédiatrie), Valérie BERNIER-CHASTAGNER (Radiothérapie), Line CLAUDE (Lyon), Charlotte DEMOOR-  GOLDSCHMIDT (Radiothérapie), Virginie GANDEMER (Pédiatrie), Isabelle PELLIER (Pédiatrie), Stéphanie PROUST (Pédiatrie), Hélène  SUDOUR (Pédiatrie), Stéphane SUPIOT (Oncologie radiothérapie) et l’ensemble du GFRP

Pour la SFNEP (Société Francophone Nutrition Clinique Et métabolisme) : Aurélie MALGRAS (Nutrition), Didier QUILLIOT

(Hépato-gastroentérologie), Anne SCHMITT (Diététique et nutrition)

Pour  le  Groupe  de  travail  «  référentiel  Nausées  et/ou  Vomissements  Chimio-Induits  de  l’AFSOS  »  : Cyril ABDEDDAIM

(Oncologie médicale), Nicolas JOVENIN (Oncologie médicale), Florian SCOTTE (Oncologie médicale)

Autres membres : Audrey ECHE-GASS (Médecine générale), Anthony LOPEZ (Hépato-gastroentérologie), Cyril PERRENOT    (Chirurgie

viscérale et digestive), Julia SALLERON (Nancy)

Relecteurs

Coraline BEDNAREK (Oncologie radiothérapie), Deborah BELEMSAGHA (Oncologie radiothérapie), Mathieu BOSSET (Oncologie  radiothérapie), Natacha BOURRY (Oncologie radiothérapie), Sylvie DELANIAN (Oncologie radiothérapie), Sylvain DEWAS (Oncologie  radiothérapie), Lauriane FILLIATRE-CLEMENT (Hématologie), Paul GESTA (Oncologie radiothérapie), Jean-Léon LAGRANGE (Oncologie  radiothérapie), Hervé LAUCHE (Oncologie radiothérapie), Georges NOEL (Oncologie radiothérapie), Anny PAROT-MONPETIT (Hépato-  gastroentérologie), Violette PELLEGRINI (Annecy), Pierre RICHAUD (Médecine générale), Mélanie VIVIANT

Approbateurs (participants aux ateliers des J2R du 15 décembre 2016)

Pascal HEBERT (Soins palliatifs), Sandrine HUGUEL (IDE hospitalier), Aline NICOLLE (IDE hospitalier), Jean-Yves NIEMIER (Gériatrie),

Marie-Cécile PUVREZ (IDE libérale), Dominique RIGOBERT (Aide-soignante)

L’ensemble des personnes ayant travaillé sur ce référentiel de bonnes pratiques cliniques déclarent ne  pas avoir de conflits d’intérêt en lien avec le sujet.

• Effet indésirable parfois redouté par les patients : parallèle avec la chimiothérapie
• Sous estimés
• épidémiologie : incidence cumulée de 40 à 80 % [Feyer, 2011; Maranzano, 2010]
• sous-diagnostiqués [Horiot, 2004]
• asymétrie de perception patient / professionnels de santé [Vidall, 2015]
• Sous-traités [Maranzano, 2010 ; TIGARR, 1999 ; Enblom,2009 ; Dennis, 2012]
• Diminution possible dans certains cas ou majoration possible dans d’autres cas des effets secondaires radio-induits avec l’utilisation des techniques innovantes en radiothérapie :
• Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité (RCMI),
• RadioThérapie Guidée par l’Image (RTGI)

• Mal connu : probablement similaire aux nausées et vomissements chimio-induits

[Navari , 2016]

• Mécanismes centraux
• chimiorécepteurs de la trigger zone, area postrema
• aversions conditionnées
• œdème cérébral en cas d’irradiation encéphalique

• Mécanismes périphériques
• cellules entérochromaffines
• libération de 5 HT3, dopamine, substance P
• tube digestif : cellules à renouvellement rapide sensibles au radiations  ionisantes

Area postrema et structures émétogènes potentiellement  impliquées : 

Area postrema : face dorsale du bulbe (moelle allongée) à hauteur de la partie inférieure du quatrième ventricule (étoile)

• Anticipé : surviennent avant la radiothérapie et/ou chimiothérapie.
• Aigus : surviennent au cours des 24 premières heures de la radiothérapie et/ou de la chimiothérapie.
• Retardés : surviennent après la 24ème heure de la radiothérapie et/ou chimiothérapie sans limite de fin.
• Réfractaires : nausées et/ou vomissements malgré un traitement a priori bien mené.

Nous ne retenons pas la terminologie de NVRI « paroxystiques »

• Retard voire refus d’irradiation = diminution de l’efficacité antinéoplasique de l’irradiation [Maranzano, 2010 ;  Enblom, 2009]
• Altération de la qualité de vie : activités quotidiennes et professionnelles, vie sociale et relationnelle [Poon, 2015]
• Déshydratation – troubles hydro-électrolytiques (insuffisance rénale, hypokaliémie, hypochlorémie, alcalose métabolique) nécessitant une correction par voie parentérale (impossibilité par voie orale) [Abdelsayed, 2007]
• Dénutrition : apparition ou aggravation en cas de nausées ou vomissements subaigus
• Interruption des traitements indispensables pris par voie orale (ex : anticoagulants) (médicaments non pris ou évacués avec les vomissements)
• Décompensation d’une affection associée
• Troubles de la conscience (attention aux risques d’inhalation bronchique du contenu gastrique avec pneumopathie (syndrome de Mendelssohn)) [Abdelsayed, 2007]
• Œsophagite
• Déchirure longitudinale du cardia liée aux efforts de vomissements (syndrome de

Mallory-Weiss) : exceptionnel

• Rupture de l’œsophage (syndrome de Boerhaave) : exceptionnel
• Hospitalisation et coûts médico-économiques

Les bonnes pratiques en soins oncologiques de support  reposent sur un trépied

1)  AVANT

• Informations du patient lors des consultations avec le médecin, le manipulateur voire l’infirmière coordinatrice et d’annonce

livrets patients SFRO – SFjRO – SNRO

• Mesures préventives associées en fonction du cancer irradié
• Respect des contraintes de dose aux organes à risque en radiothérapie. Les organes à risque impliqués dans les NVRI ne sont pas consensuels à ce jour, il n’y a donc pas de contraintes de doses spécifiques décrites.

Guide des procédures de radiothérapie externe RECORAD 2016

La meilleure façon de prendre en charge les effets secondaires est  de ne pas les créer

2)PENDANT : consultation hebdomadaire obligatoire en cours de radiothérapie pour  évaluation systématisée et prise en charge des effets secondaires

3)APRES : suivi à moyen et long terme permettant le contrôle a posteriori des traitements

délivrés ; annuel pendant 5 ans (obligation réglementaire)

Facteurs de risque de Nausées et/ou Vomissements Radio et/ou

Chimio-Induits : 

Le risque émétogène et donc la prévention et la prise en charge dépendent de :

1. la localisation anatomique irradiée :

2. la chimiothérapie concomitante associée le cas échéant : le risque émétogène de la chimiothérapie est généralement supérieur à celui de la radiothérapie

Plusieurs situations :

Nausées et vomissements anticipés : la prise en charge est identique à celle des nausées et vomissements anticipés chimio-induits.

Cf. Référentiel AFSOS Nausées et Vomissements Chimio-Induits

Prophylaxie primaire : traitement préventif systématique optimal dès le 1er  cycle de  chimiothérapie / 1ére  séance de radiothérapie contre les NVCI et NVRI à la phase   aiguë et à la phase retardée.

Prophylaxie secondaire : pas en cas de nausées et vomissements radio-induits.

Traitements de secours / rattrapage : traitement à mettre en place en cas de

NVCI et/ou NVRI malgré une prophylaxie bien conduite.

PROPHYLAXIE ANTIEMETIQUE INDICATIONS en FONCTION du RISQUE EMETOGENE : 

• Pas de prophylaxie en cas de radiothérapie stéréotaxique et de curiethérapie.
• Pas d’intérêt des radioprotecteurs [Law, 2007].
• Adaptation possible de la prophylaxie en fonction des facteurs individuels du patient (accord expert).

PROPHYLAXIE ANTIEMETIQUE : POSOLOGIES :

PROPHYLAXIE ANTIEMETIQUE : DUREE : 

• Durée mal connue
• Durée préconisée : totalité de l’irradiation jusqu’à 24 heures après la fin de l’irradiation
• MAIS arrêt en cas de mauvaise tolérance ou relais par un autre traitement antiémétique d’autant plus si cela a lieu après 2 semaines d’irradiation. La majorité des symptômes ont lieu les 1 à 2 premières semaines de  l’irradiation.

PROPHYLAXIE ANTIEMETIQUE : TOLERANCE : 

• Antagonistes 5 HT3 (sétrons) :
• Effets secondaires modérés habituels : céphalées, constipation, augmentation transitoire des transaminases. [Jordan, 2007 ; Priestman, 1993 ; Spitzer, 2000]
• Effet antidiarrhéique secondaire à l’entérite radique aiguë. [Feyer, 1998 ; Franzen,1996]
• Corticoïdes :
• Effets secondaires modérés habituels : insomnie, bouffées vasomotrices de la face.
• Effet co-antalgique en cas d’irradiation antalgique.
• Nécessité d’association à un inhibiteur de la pompe à protons le cas échéant.
• Anti dopaminergiques : effets secondaires modérés habituels (somnolence, troubles extrapyramidaux (dyskinésie), confusion, sécheresse buccale, constipation, hypotension orthostatique) surtout chez le sujet âgé.
• Facteurs d’inobservance de la prophylaxie : effet secondaire émétogène du médicament antiémétique lui-même [Vidall, 2015]

Prise en charge diagnostique et thérapeutique de rattrapage / secours 

NAUSEES et VOMISSEMENTS : DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE : 

• Diagnostics différentiels des nausées et vomissements : démarche diagnostique rigoureuse avant d’attribuer ceux-ci à la radiothérapie.

• régurgitation, reflux gastro-œsophagien
• chimiothérapie associée
• urgences médicochirurgicales
• et les causes de nausées / vomissements fréquentes : hypercalcémie, médicaments (antibiotiques, opiacés), insuffisance rénale aiguë (tumorale ou chimiotoxique), HyperTension IntraCrânienne et méningite carcinomateuse, Syndrome Coronarien Aigu  inférieur (5FU), hépatite, passage trop rapide d’une nutrition entérale.
• Evaluation du retentissement : è Cf. Référentiel AFSOS Nutrition
• clinique : poids, pourcentage de perte de poids/temps, IMC, évaluation des ingestas / échelle visuelle analogique, signes de déshydratation
• biologique : en cas de signe de déshydratation, d’altération de l’état général, de perte de poids importante, sujets fragiles / âgés

(ionogramme sanguin, urée, créatininémie, hématocrite, albuminémie, transthyrétine).

NAUSEES et VOMISSEMENTS : INDICATIONS D’HOSPITALISATION : 

• Interruption des traitements indispensables pris par voie orale : médicaments non pris ou évacués avec les vomissements (exemple : anticoagulants)
• Décompensation d’une affection associée
• Prudence en cas de patients « fragiles » : comorbidités, sujets âgés, isolement socio-familial…

• Déshydratation – troubles hydro-électrolytiques (insuffisance rénale, hypokaliémie, hypochlorémie, alcalose métabolique) nécessitant une correction par voie parentérale (impossibilité par voie orale) [Abdelsayed, 2007]
• Dénutrition : apparition ou aggravation en cas de nausées ou vomissements subaigus
• Troubles de la conscience (attention aux risques d’inhalation bronchique du contenu gastrique avec pneumopathie (syndrome de Mendelssohn)) [Abdelsayed, 2007]
• Œsophagite
• Déchirure longitudinale du cardia liée aux efforts de vomissements (syndrome de Mallory-Weiss)
• Rupture de l’œsophage (syndrome de Boerhaave).

NAUSEES et VOMISSEMENTS : TRAITEMENT de RATTRAPAGE : 

• Prise en charge non spécifique y compris de la dénutrition

Cf. Référentiel Nutrition AFSOS

Cf. Objectifs et bonnes pratiques en soins oncologiques de support

Cf. Evaluation du risque émétogène

• discuter la place de la nutrition artificielle (entérale ou parentérale) selon :

-perte de poids/apports alimentaires et durée prévisible des vomissements

-l’état nutritionnel initial et le rattrapage de l’état nutritionnel (reprise de poids)

• et de discuter nutrition entérale en prophylaxie (comme dans greffe de moelle).
• Prise en charge spécifique : traitement de rattrapage (très mal connu, très peu de données)
• Médicaments pouvant être utilisés : antidopaminergiques, corticoïdes, benzodiazépines.
• L’évaluation de la part psychologique des NVRI doit être réalisée.
• En cas d’absence de prophylaxie antiémétique, le traitement de rattrapage commence par un antagoniste 5 HT3 (sétron) prescrit de la même manière que la prophylaxie primaire.
• Antagoniste des récepteurs à la neurokinine 1 (aprépitant, netupitant (non commercialisé en France), rolapitant (non commercialisé en France)) : en cours d’évaluation, résultats préliminaires encourageants, en dernier recours en cas d’échec des autres traitements antiémétiques (accord  d’expert).

[Jahn, 2015 ; Emami, 2015 ; Dennis, 2014]

• Mesures associées : prise en charge des causes associées de nausées et vomissements.
• Pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique : en cours d’évaluation

[Roscoe, 2009]

NAUSEES et VOMISSEMENTS :

ADAPTATION des FORMES GALENIQUES

• Quand la voie Per Os devient difficile voire impossible :

des galéniques alternatives existent pour maintenir le patient en ambulatoire  avant de recourir aux voies invasives intraveineuses, sous-cutanées ou  intramusculaires des antiémétiques et des autres médicaments.

Télécharger la plaquette le MéMoPratic’ VDHA

• Antagoniste 5 HT3 (sétrons) : ondansétron existe en forme lyoc (ZOPHREN®), suppositoire (ZOPHREN®), sirop (ZOPHREN®), film orodispersible (SETOFILM Gé®).
• Antidopaminergique : métoclopramide existe en suppositoire (PRIMPERAN®), solution buvable (PRIMPERAN®).
• Corticothérapie : pas d’autre galénique pour la déxaméthasone
• Les autres corticoïdes et antidopaminergiques peuvent être raisonnablement utilisés même s’ils n’ont pas été évalués au sens strict dans la prévention / prise en charge des NVRI.
• La voie intraveineuse peut avoir l’avantage de réhydrater le patient en même temps.

• Quand la voie Per Os devient difficile voire impossible :

des galéniques alternatives existent pour maintenir le patient en ambulatoire  avant de recourir aux voies invasives intraveineuses, sous-cutanées ou  intramusculaires des antiémétiques et des autres médicaments.

Télécharger la plaquette le MéMoPratic’ VDHA

• Antagoniste 5 HT3 (sétrons) : ondansétron existe en forme lyoc (ZOPHREN®), suppositoire (ZOPHREN®), sirop (ZOPHREN®), film orodispersible (SETOFILM Gé®).
• Antidopaminergique : métoclopramide existe en suppositoire (PRIMPERAN®), solution buvable (PRIMPERAN®).
• Corticothérapie : pas d’autre galénique pour la déxaméthasone
• Les autres corticoïdes et antidopaminergiques peuvent être raisonnablement utilisés même s’ils n’ont pas été évalués au sens strict dans la prévention / prise en charge des NVRI.
• La voie intraveineuse peut avoir l’avantage de réhydrater le patient en même temps.

NAUSEES et VOMISSEMENTS : 

MESURES HYGIENODIETETIQUES

• Consultation auprès d’un diététicien(ne) à renouveler au cours de la prise en charge
• Principe des règles hygiéno-diététique : limiter les aliments et techniques culinaires qui ralentissent la vidange gastrique (sensation de digestion lente et difficile = gastroparésie , dyspepsie) et qui exacerbent les sens (goût et odorat) afin d’éviter la dénutrition.
• Conseils au patient
• Ils sont empiriques.
• Il est conseillé au patient de conserver des prises alimentaires régulières pour éviter de vider l’estomac trop longtemps : les nausées sont moins fréquentes lorsque l’estomac est rempli.

–Fractionnez votre alimentation : mangez de petites quantités régulières souvent dans la journée

–Buvez souvent en petites quantités et lentement

–Manger lentement

–Consommez des aliments froids plutôt que chauds dont les odeurs peuvent déclencher des nausées

–Privilégiez les aliments à goût neutre

–Favorisez les aliments bien tolérés et qui font envie. Il n’y a pas d’interdits, c’est la tolérance des aliments  qui compte

–Mangez souvent des aliments lisses et épais (potages épais, purées, flans, desserts à base de semoule ou  tapioca) : les morceaux augmentent le brassage dans l’estomac, ce qui favorise les vomissements, alors que des  aliments lisses passent plus vite dans les intestins

–Evitez les aliments difficiles à digérer comme les aliments frits, gras

–Maintenir une position assise pendant 30 min après le repas ; si position couchée, préférer le côté droit  pour favoriser la vidange gastrique

–Evitez les vêtements qui compriment l’abdomen

–Veillez à une bonne hygiène buccodentaire

–En cas de troubles des odeurs, du goût ou de la déglutition : èCf. Référentiel AFSOS Prise en charge des  modifications de la capacité olfactive, gustative et de la déglutition dans les cancers ORL

Effet secondaire parmi les moins bien perçus par les parents

[Dupuis, 2011 ; 2013 ; 2014 ; 2016]

• Radiothérapie de l’abdomen en totalité (24 Gy) mieux tolérée que chez l’adulte sur le plan des nausées / vomissements : moyennement émétisant [Casey, 2014]
• 70 % nausées grade I (0 % grade > 2), 40 % vomissement grade I (0 % grade > 2)
• majoration en cas de chimioradiothérapie concomitante
• mieux toléré avec RCMI
• Radiothérapie de l’encéphale et crâniospinale : hautement à moyennement émétisant [Cox, 2015 ; Huang, 2010]
• selon champ / dose / fractionnement / chimiothérapie / chirurgie
• >60 % grade I – II les 2 premières semaines
• Pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique : utilisées mais peu évaluées

FOCUS : particularités des NVRI en PÉDIATRIE

PROPHYLAXIE ANTIEMETIQUE  INDICATIONS en FONCTION du RISQUE EMETOGENE

FOCUS : particularités des NVRI en PÉDIATRIE  PROPHYLAXIE ANTIEMETIQUE : POSOLOGIES

• Sous-diagnostic et sous-traitement : nécessité pour l’oncologue radiothérapeute d’une meilleure prise de conscience des nausées et vomissements radio-induits chez ses patients pour mieux implémenter et homogénéiser les  bonnes pratiques en soins oncologiques de supports dans chaque service.
• Évaluation du risque émétogène : Cf. pages 11 et 12
• Prévention des nausées et vomissements radio-induits : Cf. page 13
• Prophylaxie anti-émétique :
• indications : Cf. page 16
• posologies : Cf. page 17
• Traitement de rattrapage antiémétique : Cf. page 23
• Aspect pédiatrique :
• indications : Cf. page 28
• posologies : Cf. page 29

Analyses comparées des référentiels de la MASCC/ESMO, de l’ASCO et du NCCN :

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