Aide à la décision de transfert ou non transfert en réanimation d’un patient atteint de cancer

    #Arrêt des traitements
  • #réanimation
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Dernière mise à jour : 11/12/2015


Pourquoi un référentiel sur l’aide à la décision de transfert ou non en réanimation d’un patient atteint de cancer ?

Lorsque la décision de transfert doit être prise ƒ:

  • contexte de détresse vitale ƒ
  • peu de temps de réflexion ou de concertation
  • ƒsouvent sans les médecins qui connaissent le patient ƒ
  • souvent sans connaitre le niveau d’information et les souhaits du patient et de ses proches

 

Dans ce contexte, comment trouver un équilibre entre les risques de perte de chance d’une part et d’obstination déraisonnable d’autre part ?

 

But du référentiel

  • Proposer des éléments d’anticipation et de structuration de la décision ƒ
  • Proposer des éléments de discussion et de communication en amont entre le patient et ses proches et l’équipe médicale et paramédicale

In fine, l’objectif fondamental est de prévenir, par l’anticipation et la pluridisciplinarité, les prises de décision en contexte d’urgence.

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Contributeurs

Coordinateurs

Gisèle CHVETZOF oncologue, Lyon; François BLOT, médecin-réanimateur, Paris; Alexis BURNOD, urgentiste, médecin soins palliatifs, Paris.

 

Méthodologie

Majid BRUNET, méthodologiste, chef de projets, Lyon; Béatrice LEGUY, assistante projets, Lyon.

 

Membres du groupe de travail

Chantal BAUCHETET, CDS, Paris; Marie BEAUMONT, hématologue, Amiens; Sandrine BERTRAND, médecin, Grenoble; Isabelle BLANCHET, médecin soins palliatifs, Montélimar; François BLOT, Médecin réanimateur, Paris; Alexis BURNOD, urgentiste, médecin soins palliatifs, Paris; Nathalie CAUNES-HILARY, oncologue, Toulouse; Sylvie CHARRAZAC-RAYNAUD, médecin, Bordeaux; Laurence CIMAR, Juriste, maitre de conférence, Grenoble; Mathieu CRETINON, PH douleur-Soins palliatifs, Chambéry; Jean DANIS, néphrologue, Paris; Agnès DA SILVA ARAUJO, Psychologue, Virieu sur Bourbe; Éric DAREDARE, anesthésiste, Lyon; Jean- Claude DUGAIT, Gérontologue, Tarare; Sophie DUPLOMB, oncologue, Lyon; Hervé FAVORITI, médecin, Caluire et Cuire; Jérôme FAYETTE, oncologue, Lyon; Pierre FOURNEL, oncologue, St Priest en Jarez; Sandrine GAILLARD, cardiologue-réanimateur, Bourg-en-Bresse; Valérie GRANGEON-VINCENT, Pneumologue, Roanne; Alain GRAVEY, médecin, Sainte Foy les Lyon; Dominique JAULMES, hématologue, Meudon; Florence LACHENAL, oncologue, Bourgoin Jallieu; Marie-Ange MASSIANI, Pneumologue-oncologue, Paris; Zoher MERAD-BOUDIA, oncologue, Vienne; Olivier MOCQ, oncologue, Passy; Bernard PATERNOSTRE, médecin, Bordeaux; Marie PECHARD, médecin, Lyon; Christine PREAUBERT-SICAUD, IDE, Montauban; Amandine QUIVY, oncologue, Bordeaux; Gaëlle ROUSSEAU- BUSSAC, pneumologue, Créteil; Mélanie TADJ-LESAGE, oncologue, Chambéry; Louis TASSY, oncologue, Lyon; Anne-Claire TOFFART, Pneumologue, Grenoble; Gilles VILLOT, algologue, Passy.

 

Relecture

Emmanuel BARTAIRE, ORL, Lille; Chantal BAUCHETET, CDS, Paris; Pascal BEURET, médecin, Roanne; Nathalie CAUNES-HILARY, oncologue, Toulouse; Cristina COSTAN, oncologue, Grenoble; Xavier CUVILLIER, urologue, Agen; Matthieu CRETINON, PH douleur-Soins palliatifs, Chambéry; Hervé FAVORITI, médecin, Caluire et Cuire; Pierre FOURNEL, oncologue, St Priest en Jarez; Didier FRAPPAZ, pédiatre, neuro oncologue, Lyon; Valérie GRANGEON-VINCENT, Pneumologue, Roanne; Gérard GUESDON, médecin EMSP, Bordeaux; Nathalie LEROUX BROMBERG, anesthésiste-réanimateur, Lille; Henry MONNOT, pneumologue, St Omer; Anny MONPETIT, Gastro entérologue, Vannes; Bernard PATERNOSTRE, médecin, Bordeaux; Walter PICARD, anesthésiste-réanimateur, Pau; Christine PREAUBERT- SICAUD, IDE, Montauban; Sophie SCHNEIDER, pneumologue, Bayone; Catherine THOLLET, médecin EMSP, Passy; Gilles VILLOT, algologue, Passy; Sabine WALTER, oncologue, Draguignan.

 

Participants aux ateliers des J2R du 10/12/2015

Denis BERTOLI, PH Soins de support, Corbeil; François BLOT, médecin-réanimateur, Paris; Majid BRUNET, méthodologiste, Lyon; Alexis BURNOD, urgentiste, médecin soins palliatifs, Paris; Stéphane CHATEIL, coordinateur, Amiens; Aldja CHEBAH, médecin, Senlis; Christophe DEVAUX, PH, Reims; Laurence DIGUE, PH, Bordeaux; Caroline GALLAY, médecin EMASP, Montpellier; Martine GARDEMBAS, hématologue, Angers; Dominique JAULMES, hématologue, Meudon; Nicolas JOVENIN, oncologue Reims; Didier KAMIONER, onco hématologue, Trappes; Béatrice LEGUY, assistante projet, Lyon; Donavine NIMUBONA, Médecin, Rennes; Christine PREAUBERT-SICAUD, IDE, Montauban; Samia RHOUNI, assistante, Vandoeuvre les Nancy; Guy-Albert RUFIN-DUHAMEL, directeur, Martinique; Linda SAKHRI, onco thoracique, Grenoble; Nathalie TURPIN-BODIN, CDS, La Roche sur Yon; Alexandra ZAGORODNIOUK-CHAMOUN, coordonnateur de réseau, St Denis de la Réunion.

 

Pourquoi un référentiel sur l’aide à la décision de transfert ou non en réanimation d’un patient atteint de cancer ?

Lorsque la décision de transfert doit être prise

 

  • Contexte de détresse vitale
  • Peu de temps de réflexion ou de concertation
  • Souvent sans les médecins qui connaissent le patient
  • Souvent sans connaitre le niveau d’information et les souhaits du patient et de ses proches

 

Dans ce contexte, comment trouver un équilibre entre les risques de perte de chance d’une part et l’obstination déraisonnable d’autre part ?

  

But du référentiel

  • Proposer des éléments d’anticipation et de structuration de la décision
  • Proposer des éléments de discussion et de communication en amont entre le patient et ses proches et l’équipe médicale et paramédicale

 

In fine, l’objectif fondamental est de prévenir, par l’anticipation et la pluridisciplinarité, les prises de décision en contexte d’urgence.

Quelques définitions Quel type de prise en charge? Dans quel lieu?

Prise en charge invasive (Lieu : Réanimation) :

Prise en charge maximale d’emblée, incluant des techniques de support : ventilation mécanique (VM, dont ventilation dite ‘non invasive’ [VNI]), amines vasopressives, épuration extra- rénale (EER)…

 

Par définition, toute situation clinique devant être réévaluée, cette prise en charge invasive maximale inclut la réanimation dite « d’attente » (doute étiologique ou sur réversibilité, avec décision de prise en charge initiale maximale et réévaluation vers J3 à J5).

 

 

Prise en charge non invasive avec limitation d’emblée (Lieu : Surveillance continue, soins continus, soins intensifs; lieux et équipes possiblement communs, réa-USC) :

la prise en charge s’effectue en milieu intensif, elle permet une surveillance rapprochée et la mise en œuvre d’investigations / traitements

« médicaux maximaux ». L’oxygénothérapie à très haut débit « Optiflow » est utilisable; la VNI (dont les indications sont de plus en plus réduites, hors hypercapnie) est ici exceptionnelle.

Réanimation et oncologie médicale1 :

Quels sont les objectifs d’un transfert en réanimation ?

 

  • Traiter / prendre en charge une ou plusieurs défaillance(s) viscérale(s) aiguë(s) réversible(s)>
    • Respiratoire
    • Cardio-circulatoire
    • Rénale
    • Neurologique

 

  •  Prise en charge préemptive d’un patient à haut risque de défaillance aiguë et dont la surveillance en service conventionnel est insuffisante

 

Objectif

Retrouver ensuite un état général compatible avec une sortie de réanimation, puis de l’hôpital, avec une qualité de vie acceptable, une reprise éventuelle d’un traitement spécifique du cancer et un pronostic à moyen voire long terme non défavorable.

 

  1. Hors contexte de la réanimation post-opératoire après chirurgie oncologique

Réanimation et oncologie médicale : Quelques données épidémiologiques

  • Amélioration globale au cours des années du pronostic en oncologie et en hématologie
  • Amélioration globale au cours des années du pronostic en réanimation des patients d’oncologie et d’hématologie

(par amélioration des techniques mais aussi de la sélection des patients et de la collaboration entre les équipes)

 

Copyright AFSOS, validé le 11/12/2015

Réanimation et oncologie médicale : Cas particulier du cancer bronchique

 

  • Amélioration du pronostic au fil des années, y compris dans la situation à haut risque des patients atteints de cancers bronchiques admis en réanimation.

 

  • Importance démontrée d’une intégration précoce des soins de support dans l’anticipation de l’intensité des soins, réduction des recours à la réanimation (Temel, NEJM 2010)

 

D’après Soubani. J Thorac Oncol 2012

Copyright AFSOS, validé le 11/12/2015

 

Revers des progrès: un recours parfois excessif à la réanimation en fin de vie en oncologie

Maîtrise de l’agressivité des soins dans le dernier mois de vie

limiterfavoriser

= Amélioration qualité de vie et limitation des coûts

(Zhang 2009, Temel 2010, Greer 2011, Mack 2012, Cheung 2015)

Dans ce contexte, de nombreuses sociétés savantes recommandent l’intégration précoce des équipes de soins de support en oncologie (early palliative care) afin d’accompagner la transition palliatif/curatif et d’adapter l’intensité des soins.

Critères d’aide à la décision

Sur le plan médical

  1. Etat général avant l’épisode aigu actuel
  2. Réversibilité de l’épisode actuel : type et origine de la ou les défaillances
  3. Evaluation pronostique de la maladie sous-jacente
  4. Traitements oncologiques possibles ultérieurement
  5. Séquelles prévisibles

 

Sur le plan personnel pour le patient

  1. Que sait-il, qu’a-t-il compris, a-t-il besoin d’informations complémentaires, jusqu’où ?
  2. Que veut-il (en termes d’implication dans la décision, ou de contenu de la décision) ?
  3. Que ne veut-il pas (en terme de traitement, de séquelles, etc.) ?
  4. Qu’exprime la famille ?

 

-Importance de la traçabilité et de l’accessibilité de ces informations dans le dossier médical (y compris pour les acteurs extrahospitaliers)

-Importance de la pluridisciplinarité et de la concertation.

Critères d’aide à la décision : Sur le plan médical, en oncologie

  1. Etat général : Index de Karnofsky, Performance status (Voir annexe 1, page 28).
  • Attention: 1. le séjour en réanimation aggrave nécessairement le PS d’un patient dont l’état général était déjà altéré avant l’événement aigu (Exemple: PS 3 avant réanimation Þ PS ³ 3 après réanimation).
  1. surévaluation fréquente du pronostic (ex. PS) chez les oncologues (Glare, 2003)
  • Etat général, état nutritionnel (albumine, perte de poids) , nombre de sites métastatiques, type de symptômes (dyspnée, confusion), CRP, lymphopénie, anémie, thrombopénie réfractaire
  • Privilégier les scores validés (Pronopal [Barbot 2008], (Voir annexe 2, page 29); Pap score [Glare, 2004])
  • Co-morbidités

 

  1. Réversibilité supposée de l’épisode actuel : nécrose tubulaire aigue après chimiothérapie, détresse respiratoire sur épanchement pleural ou péricardique drainable, choc septique, etc. (la réversibilité sera réévaluée en réanimation)

 

  1. Evaluation pronostique de la maladie sous-jacente (renvoi référentiel arrêt de traitement)
    • Réponses aux lignes antérieures de chimiothérapie
    • Perspectives thérapeutiques : traitements disponibles, effets bénéfiques attendus (chimio-sensibilité prévisible), effets

secondaires prévisibles

 

  • 1) Savoir repérer les critères implicites, subjectifs, parfois affectifs, qui brouillent la réflexion mais n’ont pas de valeur pronostique indépendante établie : « il est jeune », « il n’a pas encore eu de chimio », « c’est la première ligne », « c’est iatrogène »…

 

  • 2) Cas particulier des thérapeutiques innovantes & essais thérapeutiques (thérapies ciblées, immunothérapie, etc.): l’évolution rapide des traitements oncologiques est susceptible de modifier parfois radicalement des pronostics jusque-là réservés ou de provoquer des effets secondaires pour l’instant peu connus, parfois sévères, potentiellement réversibles ou non.

Critères d’aide à la décision : Sur le plan médical, pour réanimation préemptive

Une alerte, donc une prise en charge précoce, améliore le pronostic en réanimation.


Proposition de critères « d’alerte » / dysfonction débutante :
Plus que des valeurs absolues (cliniques, biologiques), c’est la cinétique de l’aggravation qui doit guider l’alerte.

 

  • Haut risque hématologique : induction de leucémie aiguë; prévention de syndrome de lyse tumorale (Burkitt…).
  • Haut risque oncologique : induction de chimio tumeur germinale & atteinte médiastino-pulmonaire…
  • Dysfonction respiratoire débutante : apparition (exemple, ³ 3 l O2) ou majoration rapide d’une oxygéno-dépendance
  • Dysfonction hémodynamique : nécessité d’un remplissage (exemple, ³ 2 solutés de colloïde ou cristalloïde).
  • Dysfonction rénale: aggravation de la fonction rénale (ex, urée >10 mmol/l ou créatinine >130 µmol/l ou multipliée par 2)
  • Problème infectieux complexe : sepsis non contrôlé; choix complexe anti-infectieux; tableau clinique justifiant d’un prélèvement invasif (ex. fibro-LBA)… ; porte d’entrée identifiée et geste de drainage en attente…
  • Toute autre situation dont la complexité justifie une expertise ‘interniste’ aiguë : troubles hépatiques, digestifs, métaboliques (dysnatrémie, dyscalcémie+++), d’hémostase…

Critères d’aide à la décision : Sur le plan médical, en réanimation

  1. N’ont pas d’impact sur le pronostic en réanimation (= à court terme):
  • la pathologie néoplasique sous jacente (mais son caractère évolutif oui)
  • une aplasie médullaire associée

(Références : Kress,1999; Staudinger, 2000; Groeger,1998; Blot,1997; Darmon, 2002; Azoulay, 2000)

 

  1. Apport des scores de gravité (Voir annexe 3, page 30) :

Les scores utilisés en réanimation sont le plus souvent décrits après l’entrée en réanimation (sauf score MPM II.0 [Lemeshow]). Ces scores ne sont pas spécifiques des malades d’oncohématologie (sauf, score MPM II customisé [Groeger]). Ils n’ont de valeur que collective : s’ils sont éventuellement descriptifs d’une population (calibration), ils n’ont aucune valeur prédictive à l’échelle de l’individu (discrimination). De même, les formules de prédiction de la mortalité, étalonnées par leur « goodness-of-fit », n’ont de valeur que collective.

En outre, les valeurs physiologiques ou biologiques retenues dans les scores (exemple LOD), y compris pour les plus bas niveaux d’échelle, sont souvent des valeurs témoignant d’une gravité déjà importante (incompatibles avec une prise en charge précoce).

L’évaluation clinique ne peut donc prendre en compte un quelconque score de gravité en pratique de routine.

 

Ont été étudiés plus spécifiquement pour les patients d’oncohématologie:

  1. Scores de défaillance /gravité non spécifiques à l’oncologie, avant l’entrée en réanimation:

– ODIN et SAPS II   (Blot-Cordonnier, 2001)

 

  1. Scores de défaillance /gravité non spécifiques à l’oncologie, à l’entrée (H24) en réanimation:
  • Scores OSF, SAPS II, LOD, SOFA (Blot, 2001; Guiguet,1998; Lecuyer, 2007; Shrime, 2015; Faucher, 2013)

 

  1. Score de défaillance /gravité spécifiques à l’oncologie:

-Score MPM0 « customisé » (Groeger,1998)

Critères d’aide à la décision : Du point de vue du patient

Cette évaluation nécessite tact et progressivité. Elle peut prendre du temps et est à intégrer au fur et à mesure de l’évolution de la maladie (au fil du temps, au rythme du patient, selon la stratégie de connivence de Helft).

1. Que sait-il ? Qu’a-t-il compris ?
• Curabilité ou incurabilité de la maladie
• Objectifs des soins actuels ? Intensité proposée ? et si échec ?
• Qu’a-t-il dit à ses proches, aux soignants, aux médecins ?

2. Que souhaite-t-il ?
• Ré-explication, informations de quelle nature, jusqu’où ?
• Souhaite-il être actif, informé, passif dans les décisions médicales qui le concernent (Elkin, 2007; Bruera, 2001)?
• Quelles sont ses priorités, son projet de vie, à quoi tient-il ?
• Quelles informations souhaite-t-il voir transmettre à ses proches ?
• Est-il en accord avec les propositions médicales actuelles ?

3. Que ne souhaite-t-il pas ?
• A-t-il émis des souhaits de limitation de certains traitements ?.
• A-t-il ou souhaite-t-il désigner une personne de confiance ?
• A-t-il ou souhaite-t-il rédiger des directives anticipées ?

4. Traçabilité de tous ces éléments dans le dossier médical du patient, afin d’être facilement accessible en cas d’urgence

 

 

Critères d’aide à la décision : Co-construire avec le patient une proposition de soins adaptée

1. Chaque fois que possible de manière pluri professionnelle anticipée et progressive (Miller SJ, 2015)

• Rôle clé de l’oncologue lors des consultations avec bilans d’évaluation des traitements en cours et décision de poursuite ou changement de traitement

• Rôle de chaque membre de l’équipe qui peut recevoir des éléments à même d’éclairer les décisions

• Rôle souhaitable des équipes ressources en soins palliatifs, le plus en amont possible, du psychologue

• Espaces de discussion : staff de service, RCP d’organes, de soins de support, d’appui1, comité d’éthique dans les cas les plus complexes

• La concertation pluridisciplinaire permet 9 De s’ajuster au plus près des souhaits exprimés (comment « traduire » des directives anticipées floues ?) 9 Une cohérence dans l’équipe 9 Une traçabilité optimale, avec transfert de l’information vers le domicile (selon les expériences locales, « fiches infos réa », « fiche SAMU », etc. Intérêt du travail en réseau dans ce contexte. Voir exemple Annexe 4, page 31) 9 Une aide précieuse pour ceux qui se trouvent en charge du patient lors d’un épisode aigu

2. En urgence, à l’occasion d’une défaillance aiguë

• Décision du médecin de garde, après avoir examiné le patient et (ré) évalué dans la mesure du possible ses souhaits

• En concertation avec l’équipe en charge, et au vu des données du dossier

• Après avis téléphonique du réanimateur si transfert envisagé

 

Faire une proposition de transfert en réanimation ou de maintien dans le service au patient (ou à défaut à la personne de confiance ou les proches) et recueillir son consentement mais ne pas lui « demander de choisir »

(1) Recommandations pour le 3e Plan Cancer, J.P. Vernant, juillet 2013

Eléments participant à la décision : qui fait quoi ? 1. En amont : anticipation d’une complication

L’équipe d’oncologie doit avoir recueilli / pouvoir indiquer

1.Les volontés du patient, sa vision du parcours de soin, son projet de vie et sa connaissance de la maladie

2.L’état général du patient & ses comorbidités

3.Le pronostic [fourchette] oncologique

 

En cas de pronostic défavorable (oncologique + état général +…), il faut

1.Préparer le patient et ses proches à ce pronostic, cette issue défavorable

2.Revisiter le projet de soins en fonction de ce pronostic et des souhaits du patient

L’équipe d’oncologie doit alors pouvoir définir, donc tracer, une gradation de soins

En cas d’aggravation, prise en charge maximale incluant a priori la réanimation (pronostic ++++)

En cas d’aggravation, appel du réanimateur pour évaluer l’intérêt d’une PEC invasive (pronostic ++)

En cas d’aggravation, prise en charge médicale en salle d’hospitalisation (pronostic +/-)

En cas d’aggravation, prise en charge palliative stricte, confort (pronostic – -)

Eléments participant à la décision : qui fait quoi ? 2. Lors de la survenue d’une complication,

Ce que l’oncologue doit pouvoir dire

1. Quelles sont les volontés du patient, sa vision du parcours de soin, son projet de vie et sa connaissance de la maladie

2. Quelle est la préparation du patient et de ses proches à un pronostic, une issue, défavorables.

3. Quels sont l’état général récent (avant l’épisode aigu actuel) & les comorbidités du patient

4. Quel est le pronostic [fourchette] du cancer ?

a. Indépendamment de l’épisode aigu,

b. en extrapolant d’éventuelles conséquences de cet épisode (ex: séquelles rénales compromettant l’accès aux sels de platine)

 

Ce qui n’est pas demandé à l’oncologue

1. De décider ex cathedra : « à réanimer »; « à ne pas réanimer » (sauf situation de fin de vie ou refus exprimé du patient)

2. De se prononcer sur les supports possibles ou non (ex: « pas de catécholamines »; «VNI oui mais pas d’intubation»…)

 

Ce que le réanimateur évaluera (avec l’oncologue)

1. Les défaillances d’organes: nature, nombre, cause(s)

2. La réversibilité, ou non, de ces défaillances en fonction des supports invasifs disponibles.

3. Le pronostic (vital et fonctionnel) supposé post-réanimation (tenant compte des modifications du projet thérapeutique antitumoral par d’éventuelles séquelles de la réanimation).

 

Ce que le réanimateur décidera après discussion avec le patient (si possible) & l’oncologue

1. L’admission ou non dans tel secteur, selon le niveau d’intensité des soins requis. 2. Les techniques invasives à mettre en œuvre.

Si décision de limitation de soins: construction d’un projet de soins palliatifs adapté

Le projet de soins palliatifs, pluridisciplinaire, s’attachera notamment, en respectant le rythme et les souhaits de chaque patient

  • Au contrôle des symptômes
  • À l’accompagnement psycho-social et spirituel du patient et des proches
  • A la définition des priorités et objectifs de soins du patient
  • A l’anticipation des situations de crises
  • A la limitation de certains soins en fin de vie
  • Au lieu de vie, au lieu souhaité de décès
  • Avec réévaluation régulière pour adaptation symptomatique/Complément d’information ou réorientation du projet de soins éventuelles

Si transfert: importance d’une réévaluation après quelques jours en réanimation

Toujours, après admission en réanimation : réévaluation après quelques jours

Importance+++ de cette réévaluation si pronostic oncologique et/ou réversibilité de la pathologie aiguë discutés     (« ICU trial » / « réanimation d’attente »).

 

Moment de cette réévaluation

Au moins entre J3 et J5 (amélioration versus aggravation?)

Pas de règle absolue : examen au cas par cas. Le moment optimal de la réévaluation pourrait être J.1- 4 en cas de tumeur solide de mauvais pronostic; de l’ordre de J.8-10 si hémopathie ou tumeur solide de « bon pronostic ». (Shrime, 2015)

Synthèse du cheminement décisionnel*

VOIR ANNEXE 1 score OMS page 28 CF: pdf

 

Décision médicale partagée

Volontés du patient, directives anticipées, PDC*

Définition commune du projet de soin : objectifs, limites Echange continu entre patient, proches, professionnels… Circularité de l’information, anticipation, traçabilité

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Synthèse du cheminement décisionnel* (suite)

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* Remarque

La décision de transfert d’un patient porteur d’une néoplasie en réanimation-USCM dépend, après recueil de toutes les informations disponibles sur les volontés et projet de vie du patient, de 3 critères qui doivent être recueillis et analysés dans cet ordre :

  1. l’état général du patient ;
  2. la réversibilité supposée de la défaillance aiguë ayant motivé l’appel du réanimateur ;
  3. le pronostic de la néoplasie : celui-ci n’intervient qu’en 3e lieu, car son estimation « à froid » est contrainte et sujette à modification par l’état général du

L’algorithme ci-dessus encadre la stratégie de décision ; néanmoins, chaque décision étant individuelle et contextuelle, une modulation est possible au cas par cas, pouvant aboutir à une décision non strictement conforme à l’algorithme ou à une admission accompagnée d’emblée d’une limitation thérapeutique.

Critères d’admission en réanimation oncohématologique

L’algorithme ci-dessous formule des propositions, il encadre la stratégie de décision.

Néanmoins, chaque décision est individuelle et contextuelle. Une modulation est possible cas par cas, pouvant aboutir à une décision non strictement conforme à l’algorithme ou à une admission accompagnée d’emblée d’une limitation thérapeutique.

 

La décision de transfert d’un patient porteur d’une néoplasie en réanimation-USCM dépend, après recueil de toutes les informations disponibles sur les volontés et projet de vie du patient, de 3 critères à recueillir et à analyser dans cet ordre :

  • (1) l’état général du patient, évalué sur l’état nutritionnel (dénutrition absente/modérée/sévère); le PS-OMS (1) [fait référence à l’état général

du patient dans le mois précédant l’aggravation] ; l’évolution clinique récente (amélioration vs. stabilité vs. aggravation)

  • (2) la réversibilité supposée de la défaillance aiguë ayant motivé l’appel du réanimateur ;
  • (3) le pronostic de la néoplasie : celui-ci n’intervient qu’en 3e lieu, car son estimation « à froid » est contrainte et sujette à modification par l’état général (aptitude ou non à supporter les traitements anti-tumoraux) et la détresse viscérale (modifie per se le pronostic).

Toute décision de non-admission fait l’objet d’une note motivée et claire dans le dossier médical.

volontedupatient(1) Etat général : EG grabataire = OMS 4 = situation terminale ; EG altéré = OMS 3 = autonomie altérée mais fcts sup conservées, sortie du domicile.

(2) Réversibilité : Réversible++ = épt pleural, PNO, inf. sur cathéter ; Supposé réversible = pneumopathie, sepsis sur abcès à drainer, installation récente.

(3) Néoplasie : le pronostic carcinologique annoncé est susceptible d’être revu à la baisse à la lumière des co-morbidités et des conséquences d’un séjour en réanimation

Cadre juridique

Se demander au préalable si la décision de transfert en réanimation relève de l’obstination déraisonnable

Loi Leonetti

  • L’obstination déraisonnable

 

L’obstination déraisonnable (art. L. 1110-5, et R. 4127-37, CSP) s’entend des actes de prévention, d’investigation ou de soins qui apparaitraient

« inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie », et qui peuvent en tant que tels, faire l’objet d’une décision de limitation ou d’arrêt des traitements actifs définie selon des critères objectifs appréciés par l’équipe en charge du patient

  • Inutiles = certitude ou quasi-certitude qu’aucune amélioration ne peut être envisagée raisonnablement selon les connaissances médicales
  • Disproportionnés = chances de maintien de la vie réduites / lourdeur, complexité traitement et risques de souffrance induit, douleurs entraînées.
  • Maintien artificiel = formule synthétisant les 2 autres(1).

 

Envisager également le caractère subjectif de la notion : après information du patient, ce dernier peut estimer le traitement proposé déraisonnable selon ses convictions et valeurs personnelles, son vécu thérapeutique, alors même que les soignants ne percevaient pas cette proposition comme relevant de l’obstination déraisonnable.(1)

Ces dispositions doivent être interprétées en tenant compte des apports de la jurisprudence Lambert (CE 24 juin 2014 et CEDH 5 juin 2015) :

  • « le médecin en charge du patient doit, pour apprécier la situation d’obstination déraisonnable, se fonder sur un ensemble d’éléments médicaux (doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l’état actuel du patient, sur l’évolution de son état depuis la survenance de l’accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique) et non médicaux (importance toute particulière à la volonté que le patient peut avoir, le cas échéant, antérieurement exprimée, quels qu’en soient la forme et le sens car il doit rester au centre du processus décisionnel, prise en compte des avis de la personne de confiance, des membres de sa famille ou, à défaut, de l’un de ses proches, en s’efforçant de dégager une position consensuelle) »
  • « le poids respectif de ces éléments ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient appréhendé dans sa singularité »
  • « dans l’hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d’être maintenu en vie »
  • « le médecin doit également, dans l’examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard (…) ».

 

  • Rapport Observatoire National de la Fin de Vie 2011, Fin de vie : un premier état des lieux, 135s.

Appréciation obstination déraisonnable : Voire F. Lachenal, Aspects éthiques de la prise de décision de transfert (ou non- transfert) en réanimation des

patients porteurs d’hémopathies malignes, Ethique et santé (2011) 8, 160-165.

Cadre juridique (suite)

Ne pas transférer le patient en réanimation est une décision de Limitation ou d’Arrêt de Traitement Actif (LATA)

La décision de Limitation ou d’Arrêt de Traitement Actif peut découler d’un refus de soin d’un patient en état d’exprimer sa volonté (art. L. 1111-4, L. 1111-10 et R. 4127-36 et 37, CSP) ou d’un constat d’obstination déraisonnable chez un patient hors d’état d’exprimer sa volonté (art. L. 1111-4, L. 1111-13 et R. 4127-36 et 37, CSP) et ce, que le patient soit en situation de fin de vie ou pas.(2)

Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, une procédure collégiale doit être mise en place et la décision de LATA est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. L’avis de l’oncologue référent est à essentiel dans cette discussion collégiale. Cette décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées (art. L. 1111-11 et R. 1111-17, CSP)(3) s’il en a rédigé, l’avis de la personne de confiance (art. L. 1111-6, CSP)(4) qu’il aurait  désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d’un de ses proches (v. art. R. 4127-37, CSP).

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000021773765&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20151124& oldAction=rechCodeArticle&fastReqId=310952716&nbResultRech=1

 

La volonté du patient ou de sa famille « de tout tenter » justifie-t-elle en elle-même un transfert en réanimation ?
Non (4)
Que la demande vienne du patient ou de la famille, dès lors que les soignants estiment que le transfert en réanimation relève de l’obstination déraisonnable, ils sont couverts par la loi s’ils refusent d’accéder à ces souhaits. Si en pratique, il demeure rare que les équipes aillent à l’encontre d’une semblable volonté, il est observé que généralement, ces souhaits s’expliquent par un défaut de communication avec le patient et/ou sa famille, les informations nécessaires pouvant avoir été imparfaitement transmises et/ou comprises en amont. De plus, l’absence d’unanimité au sein de la famille n’est pas de nature à faire obstacle à la prise de décision médicale (CE 24 juin 2014, préc.). En outre, si la réanimation présente des risques importants de séquelles nuisant à la qualité de vie du patient, l’acte pratiqué peut ne plus être juridiquement justifiable au regard de la balance bénéfices/risques.

(2) Fiche d’aide à la décision en cas d’aggravation d’un patient atteint d’une pathologie avancée, CHU Grenoble, déc.

(3) Voir Malades d’oncologie, pronostic en réanimation, F. Blot, 2015, 48s. (4) http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=650E843763A8FFB979CB985FEBBC6449.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI00000668577 3&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20151124

(5) v. Fiches contributives à la mission de réflexion sur la fin de vie, IGAS, C. Hesse, A. Puccinelli, RM2012-157P, déc. 2012, p. 43 et Rapp. Sicard, p. 51. http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=650E843763A8FFB979CB985FEBBC6449.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000006685791& cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20151124&categorieLien=id&oldAction=rechCodeArticle&nbResultRech=

Cadre juridique (suite 2)

Attention !

-Cette démarche d’anticipation suppose que le patient puisse échanger progressivement avec le médecin après avoir été informé, de manière adaptée à sa situation et à ses capacités, sur l’évolution potentielle de son état. Il s’agira à la fois de veiller au respect de son autonomie (ce qu’il veut ou peut savoir ou non), tout en prenant soin de demeurer bienveillant à son égard.

 

-Lorsque le patient n’est plus en état d’émettre sa volonté dès ce stade, une décision de LATA prise en ce domaine, même par anticipation, suppose la réalisation d’une procédure collégiale.

 

-La décision prise initialement devra impérativement être réévaluée s’il s’avère que le contexte s’est modifié sur quelques points que ce soient par rapport aux critères d’évaluation initiaux. Il conviendra alors de faire part de  ces  éléments nouveaux, dans la mesure du possible, au patient ou selon les cas à la personne de confiance et à sa famille, afin de recueillir une nouvelle fois une volonté ou un avis. De même, malgré le contexte d’urgence, une nouvelle procédure collégiale doit être en principe réalisée dans ces circonstances, même si elle peut s’avérer difficile à mettre en œuvre en pratique .

 

-Si une décision de non-transfert est prise, un accompagnement palliatif du patient doit être assuré aux fins de soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignité de la personne malade et soutenir son entourage

(art. L. 1110-10, CSP).

 

NB : rédaction selon la législation en vigueur au 24 novembre 2015

Annexes

Annexe 1 : Score OMS

Annexe 2 : Score Pronopall

Annexe 3 : SOFA Score

Annexe 4 : Fiche SAMU réseau Respalif

Annexe 5 : Liens textes juridiques

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