La dénutrition est très fréquente chez les patients traités pour un cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS) :

  • avant le début des traitements  : 30 à 50 % des patients atteints d’un cancer ORL sont dénutris.
  • pendant et après la radiothérapie : peut concerner jusqu’à 44 à 88 % des patients.

 

Tous les patients atteints d’un cancer des VADS, qu’ils soient dénutris, en poids stable ou en surcharge pondérale, sont à risque sur le plan nutritionnel, sont à évaluer et à surveiller dès le début de la prise en charge.

 

Les patients atteints de cancer de l’hypopharynx, de l’oropharynx, de la cavité buccale et du larynx supra glottique, ont le plus grand risque de dénutrition. La perte d’appétit, les difficultés liées à la dysphagie ou aux douleurs, la modification du goût, les aversions alimentaires sont significativement associées à un amaigrissement rapide.

 

Contributeurs

Coordination

Pellegrini Violette, diététicienne, Pringy ;

Coordination méthodologique

Labrosse-Canat Hélène, chef de projets, Lyon ; Gautheron Laura, chargée de projets, Lyon Membres du groupe de travail Arantes Nathalie, infirmière, Lyon ; Babin Emmanuel, chirurgien oncologue ORL, Caen ; Barrois Armelle, diététicienne, Pessac ; Beaufils Emilie, diététicienne, Caen ; Beziaud Nicolas, médecin généraliste, Saint Martin D’hères ; Cornuault-foubert Delphine, médecin généraliste, Angers ; Derez-prel Marion, médecin généraliste, Saint Nazaire ; Faivre Jean-Christophe, oncologue-radiothérapeute, Vandoeuvre Les Nancys ; Gautheron Laura, chargée de projets, Lyon ; Girod-roux Marion, orthophoniste, Saint Martin D’hères ; Hiriberry Christelle, diététicienne, Bordeaux ; Labrosse-Canat Hélène, chef de projets, Lyon ; Pellegrini Violette, diététicienne, Pringy ; Piquet Marie-Astrid, nutritionniste, Caen ; Richl Muriel cadre diététicienne et hôtelier, Toulouse ; Scavennec Catherine, chirurgien ORL, Draguignan ; Trecciola Edith, diététicienne chirurgie ORL, Toulouse; Vasseur Charlotte, orthophoniste, Saint Didier au Mont D’or ; Viviant Mélanie, diététicienne, Chassieu; Woisard Virginie, chirurgien oncologue ORL, Toulouse.

Relecteurs

Angel Guillaume, ORL, Pringy ; Barnoud Didier, médecin nutritionniste, Lyon ; Bemer Julie, chirurgien-dentiste, Havre ; Bertrand Bruno, ORL, Puilboreau ; Breheret Renaud, ORL, Angers ; Boniteau Brigitte, cadre diététicienne, Lyon ; Bon-Mardion Nicolas, ORL, Caen ; Bonneteau Catherine, diététicienne, Bordeaux ; Breheret Renaud, ORL, Angers ; Buiret Guillaume, ORL, Valence ; Céruse Philippe, chef de service d’ORL, Lyon ; Chemama Stéphanie, nutritionniste, Villejuif ; Chidiac Frédéric, interne, Pierre Bénite ; Clatot Florian, oncologue, Rouen ; Claustres-Bonnet Lucienne, présidente URPS infirmière, Marseille ; Delatre-Becuwe Catherine, gastro-entérologue, Roubaix ; Digue Laurence, médecin coordinateur, Bordeaux ; Dragon Marie, diététicienne, Lyon ; Dupret-Bories Agnès, ORL, Toulouse ; Farenc Jean-Claude, orthophoniste, Toulouse ; Farsi Fadila, directeur, Lyon ; Fingal Chantal, diététicienne, Lyon ; Gamblin Vincent, médecin généraliste, Lille ; Gouley-Toutain Céline, médecin nutritionniste, Rouen ; Guillon Odile, présidente URPS infirmière, Lille ; Heuzé Emmanuel, diététicien, Paris ; Lagarde Frédéric, ORL, Pringy ; Laude Cécile, oncologue radiothérapeute, Lyon ; Le Roy Antoine, ORL, Toulouse ; Leriche Nathalie, oncologue médical, Tourcoing ; Lopez Raphaël, chirurgien maxillo-faciale, Toulouse ; Morizot Johann, médecin nutritionniste, Pringy ; Mouawad François, chirurgien cervico-facial, Lille ; Orfeuvre Hubert, oncologue, Bourg en Bresse ; Petit Alexis, reponsable USP, Loos ; Pierre Sébastien, médecin généraliste, Toulouse ; Plouin-Gaudon Isabelle, ORL, Valence ; Préaubert-Sicaud Christine, infirmière, Montauban ; Ribault Mélissa, diététicienne, Lyon ; Rochoy Michaël, médecin généraliste, Lille ; Rogeaux Yves, pneumologue, Villeneuve-d’Ascq ; Roux Pascale, diététicienne, Lyon ; Sarini Jérôme, ORL, Toulouse ; Serpeault Marion, infirmière, Colmar ; Vauleon Elodie, oncologue médical, Rennes ; Velten Dominique, directrice, Angoulême ; Vergez Sébastien, chef du département chirurgie, Toulouse.

Participants aux ateliers des J2R du 14/12/2017

Benoist Laurent, oncologue médical, La basse terre ; Benrais Alya, directeur, Guadeloupe ; Bertoli Denis, médecine généraliste, Essonnes ; Danton Sylvie, IDEL, Audin-le-Tiche; Dawance Patrick, ORL, La Baule Escoublac ; Dawance-Glock Fabienne, osthéopathe, La Baule Escoublac ; Dheilly Sylvie, cadre de santé ; Gedouin Marie, médecin généraliste, Dinan ; Gourhand Fanny ; Jacquinot Quentin, étudiant ; Heuze Emmanuel, diététicien Paris ; Loisel Isabelle, cadre supérieur de santé, Brest ; Pouillart Philippe, chercheur, Beauvais ; Roman Marie-Anne, ORL, Toulouse ; Trager Stéphanie, oncologue médical, Creil ; Valy Corinne, infirmière, Landivisiau

Objectifs, Cibles & Préambule

Objectifs

Ce référentiel a pour objectif de décrire la problématique de la dénutrition chez les patients atteints de cancer VADS et de proposer des outils d’évaluation et de prise en charge à chaque étape du parcours de soins allant du diagnostic au retour à domicile.

Cibles

Ce référentiel s’adresse :

  • à tous les professionnels intervenant dans les parcours de soins des patients atteints de cancers ORL, en établissementde santé et à domicile,
  • aux patient et à leurs proches.

 

Préambule

Ce référentiel ne traitera pas de la sarcopénie.

Introduction

La dénutrition est très fréquente chez les patients traités pour un cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS) [1]:

  •  avant le début des traitements : 30 à 50 % des patients atteints d’un cancer ORL sont dénutris.
  • pendant et après la radiothérapie :peut concerner jusqu’à 44 à 88 % des patients.

Tous les patients atteints d’un cancer des VADS, qu’ils soient dénutris, en poids stable ou en surcharge pondérale, sont à risque sur le plan nutritionnel, sont à évaluer et à surveiller dès le début de la prise en charge.

Les patients atteints de cancer de l’hypopharynx, de l’oropharynx, de la cavité buccale et du larynx supra glottique, ont le plus grand risque de dénutrition [5]. La perte d’appétit, les difficultés liées à la dysphagie ou aux douleurs, la modification du goût, les aversions alimentaires sont significativementassociées à un amaigrissementrapide.

Terminologie et définitions

Dénutrition : la dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéinoénergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraine des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères.Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire.[6]

 

Conséquences de la dénutrition chez les patients atteints de cancers ORL [11, 12] :

  • la diminution,le report, voire l’arrêt des traitements,
  • la diminution de la qualité de vie (difficulté à mastiquer,à déglutir,douleurs,fatigue),
  • l’augmentation des morbidités (notammentinfectieuses),
  • l’augmentation de la durée de séjour hospitalier etde la charge en soins,
  • l’augmentation de la toxicité médicamenteuse,
  • le décès du patientdans 5 à 25 % des cas.

 

Amaigrissement : se caractérise par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non. A bien différencier de la dénutrition.

 

Évaluation nutritionnelle : identification d’un statut nutritionnel par des mesures anthropométriques, données cliniques, biochimiques et diététiques. L’évaluation du statut nutritionnel peut être réalisée par d’autres professionnels que les diététiciens.

 

Conseil diététique : à partir de l’évaluation nutritionnelle, élaboration d’un plan de soin diététique individualisé par un diététicien et/ou un médecin nutritionniste, en collaboration avec le patient et son entourage. Ces conseils diététiques peuvent être des mesures hygiéno-diététiques, de l’éducation nutritionnelle, ou la préconisation d’une complémentation nutritionnelle orale ou d’une nutrition artificielle.

 

Avis diététique : évaluation nutritionnelle et mise en place des conseils diététiques si nécessaire. Il peut être réalisé par le diététicien et/ou le médecin nutritionniste.

 

Patient avec critères de gravité [43] :

  • + 70 ans,
  • T3 T4 oropharyngé ou tumeur du cavum,
  • dysphagie,
  • odynophagie,
  • antécédents de pathologies digestives à risque (pancréatites, cirrhose,gastrectomie…),
  • alcool non sevré,
  • isolement social,
  • PS : 2-3,
  • tabagisme > 20 /jour.

 

Patient dénutri en préopératoire :

  • indice de masse corporelle (IMC)faible,
  • perte de poids ≥ 10 %,
  • ou albuminémie < à 30 gr/L (en cas de chirurgie majeure ce patient requiert au minimum 7 à 10 jours de renutrition préopératoire).

 

Patient dénutri hors contexte péri-opératoire :

  • IMC ≤ 17 (ou < 21 si + de 70 ans), –
  • perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou 10 % en 6 mois.

Patient dénutri sévère hors contexte péri-opératoire :

  • IMC < 18 si + de 70 ans,
  • perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois.

 

Physiopathologie et causes de la dénutrition

L’étiologie de la dénutrition dans les cancers est toujours multifactorielle et résulte [7] :

  • d’une insuffisance des apports protéino énergiques,
  • et/ou d’une augmentation des dépenses énergétiques,
  • ou d’une combinaison des deux processus.

Spécificités ORL [8,9] :

  • diminution des apports du fait de l’altération de l’alimentation orale :
    • douleurs de la bouche et/ou gorge,
    • altération de la cavité buccale,
    • altération de la salive, du goût et parfois de l’odorat,
    • altération de la mastication (problèmes dentaires, diminution de mobilité des structures de la bouche).
  • augmentation des besoins protéino énergétiques:
    • effets des fausses routes avec inhalations bronchiques,
    • sollicitation des mécanismes de défenses immunitaires.

 

Dénutrition et troubles de la déglutition [10]

Cascade de la dénutrition en lien avec la dysphagie

Quelle que soit l’origine des troubles de la déglutition,la dénutrition est le résultat :

  • de la diminution liée à la réduction des ingesta,du fait des blocages etdes stases résiduelles,et
  • de la perte des mécanismes d’expulsion des stases,favorisantles fausses routes avec une inhalation pulmonaire.

L’altération de l’état pulmonaire contribue à l’aggravation de l’état nutritionnel, induisant un cercle vicieux par majoration des troubles de la déglutition etde leurs complications.
Un arrêt de l’alimentation orale estparfois nécessaire pour stopper ce cercle vicieux, aggravant la dénutrition.

 

Prise en charge des troubles de la déglutition

Travail en collaboration avec les orthophonistes (ou médecins spécialisés dans les troubles de la déglutition), et les médecins responsables sur le plan oncologique en fonction de la sévérité de la dysphagie.

Objectifs de la prise en charge :

  • déterminer les risques à poursuivre une alimentation orale par rapportau projetthérapeutique,
  • déterminer les conditions de l’alimentation orale si elle peut être poursuivie : contraintes en terme de modification de textures, de position et/ou manœuvres de déglutition,de planification des prises alimentaires,
  • déterminer les modalités d’alimentation permettantavec ces informations d’assurer les objectifs nutritionnels.

La complémentarité de l’action auprès du patient est fondamentale pour que les consignes, lors de la prise alimentaire, soient cohérentes et respectées en terme de préparation des aliments, de modalités de mise en bouche, de durée et de nombre de prises par exemple.

 

Référentiel AFSOS Indication de la Rééducation en cancérologie F Fascicule 4 : Les déficiences liées aux cancers des VADS

Prise en charge de la douleur

Quand : avant, pendantet après le traitement.

Quelles douleurs :

  • douleurs aiguës/chroniques peuventlimiter une alimentation et/ou une hydratation satisfaisantes,
  • douleurs psychologiques, caractère social des repas, perte de la sensorialité (goût,odorat).

Origines et causes de la douleur :

  1. En cas de douleur avec un cancer ORL en place : en cas d’amaigrissement, il faut d’abord éliminer, et traitée le cas échant, une douleur en lien avec la tumeur.
  2. En cas de douleur après un des traitements carcinologiques : 3 situations principales
  • en cas de chirurgie : douleurs aiguës nociceptives (dissection des tissus) puis chroniques séquellaires le plus souventneurogènes (sections nerveuses lors de la chirurgie),
  • en cas de radiothérapie : douleurs aiguës et subaiguës induites par les mucites oropharyngées, permanentes et majorées lors de déglutition,
  • en cas de chimiothérapie néo-adjuvante, concomitante ou exclusive : douleurs aiguës induites par les mucites oropharyngées, permanentes et majorées lors de déglutition ; douleurs neurogènes induites par les neurotoxicités de certaines chimiothérapies (sels de platine).

Patient mal soulagé = patient qui fait plus de fausses routes et de complications associées. Risque d’arrêt/suspension de l’irradiation (diminution de la radiocurabilité de la maladie).

 

L’amaigrissement est souvent le témoin d’une douleur sévère.

 

1.Prescrire un antalgique de palier adapté à la douleur du patient d’emblée

  • Prescription rapide, voire d’emblée, d’opioïdes potentialisés par du PARACETAMOL, en cas de perte de poids.
  • Ré-évaluation précoce (48-72 heures après pour titration).
  • Le passage par des antalgiques de palier II est généralement une perte de temps aggravant le pronostic nutritionnel du patient.

2. Respecter les délais d’action des antalgiques et co-antalgiques

Pour qu’une prémédication antalgique donnée avant les repas soit efficace :

  • en moyenne une heure pour les antalgiques de paliers I, II et III par voie per os,
  • 10 minutes par voie intraveineuse et les Fentanyl d’Action Rapide (FAR),
  • 30 minutes par voie sous-cutanée.

3. Adapter les formes galéniques

Compte tenu de l’odynophagie, des nausées/vomissements, de la mucite, voire des fausses routes.

 

Le soulagement de la douleur repose avant tout sur la prise d’antalgiques par voie systémique. Les traitements topiques (bains de bouche à la morphine, aux corticoïdes, anesthésiques locaux…) ne se prescrivent qu’en complément des antalgiques et sont une option.

 

L’ensemble de ces galéniques adaptées disponibles dans : MéMo Pratic’ VDHA Voies Digestives Hautes Altérées => Quand la voie Per Os devient difficile voire impossible

Objectifs de la prise en charge nutritionnelle

L’objectif de la prise en charge nutritionnelle sera de permettre le bon déroulement des traitements. L’état nutritionnel est un fort prédicteur de la qualité de vie chez les patients cancéreux. La correction de la malnutrition peutaméliorer la qualité de la réponse thérapeutique etla qualité de vie de ces patients [12,13].

Autres objectifs :

  • prévention et dépistage précoce de la dénutrition,
  • amélioration de la qualité de vie,
  • réduction du nombre de complications liées aux traitements et à la dénutrition,
  • prévenir les interruptions ou l’arrêt total de traitement,
  • amélioration du pronostic général et spécifique à la maladie.

Dépistage de la dénutrition

Intensifier le dépistage de la dénutrition dès l’annonce du diagnostic pour permettre une prise en charge précoce et l’orientation vers un diététicien

Qui ?

  • Pour tous les patients
  • Par tous les professionnels intervenant dans la prise en charge

Quand ?

A toutes les étapes

Consultation préopératoire, lors des suivis post opératoires, en début de radiothérapie, lors des venues pour chimiothérapies, consultation soins de support…

Toutes les données de dépistage ou de suivi nutritionnel doivent être tracées dans le dossier du patient

Comment ?

Avec un interrogatoire du patient et des outils simples :

Évaluation de la dénutrition [14]

Le bilan nutritionnel doit s’intégrer dans un bilan plus général. Toutes les données de dépistage ou de suivi nutritionnel doivent être tracées dans le dossier du patient.

Qui ?

  • Pour tous les patients
  • Par le médecin, les soignants, le diététicien dans le cadre d’un conseil diététique

Quand?

Elle doit être systématique en hospitalisation et lors des consultations.

Comment ?

Avant le traitement Prise en charge précoce

Dépister et prendre en charge au plus tôt la dénutrition donne « plus de chance aux patients »

1) Dépistage de la dénutrition

Voir bloc DÉPISTAGE DE LA NUTRITION

 

2) Consultation diététique précoce à mettre en place le plus tôt possible après la première consultation médicale ou après la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour tout patientdénutri ou à risque de dénutrition. Intervention selon l’arbre décisionnel du PPS4 avec remise d’outils.

Objectifs de la consultation diététique :

  • informer le patient sur la nécessité de maintenir un état nutritionnel correct,
  • informer sur les effets secondaires etles moyens à mettre en œuvre pour les minimiser.

Recommandations nutritionnelles [14]:

  • 25 à 30 kcal/kg par jour en périopératoire et30 à 35 kcal/kg par jour en oncologie médicale,
  • 1,2 à 1,5 g/kg de protéines par jour,
  • dépister le risque de carences au minimum en vitamines B1, B6, et si possible en vitamine B9, K, A, D E et en oligoélément(zinc) ou ions (potassium, magnésium,phosphore) et supplémenter si besoin [15],
  • les apports nutritionnels sont probablement à majorer dans les tumeurs de la tête et du cou, cependant il n’y pas de données précises à ce sujet à l’heure actuelle, et peuvent être adaptés au niveau de l’activité physique et à la nécessité de corriger une dénutrition existante,
  • vérifier la bonne hydratation du patient.

 

3) Suivi nutritionnel intermédiaire indispensable pour les patients sans gastrostomie (entre la consultation diététique précoce etla consultation diététique de suivi) par tous les intervenants avant la mise en traitement :

  • évaluer le poids et les prises alimentaires,et l’hydratation,
  • éduquer le patientà se peser et à assurer une surveillance de son poids,
  • mettre en place un dispositif d’alerte pour permettre au patient de pouvoir contacter un professionnel en cas de perte de poids, modifications des prises alimentaires, douleurs, etc. Important : veiller à ce que ce dispositif soit accessible à tous les patients (mailing,ligne téléphonique,…)
  • inclure le proche aidant, la famille dans la prise en charge du patient, en lien avec les équipes médicales et paramédicales de proximité.

Chaque centre se laisse la possibilité d’organiser ce dispositif selon les moyens de communication disponibles.

 

Avant le traitement SNG et gastrostomie prophylactique: avantages et inconvénients

SNG

Gastrostomie prophylactique

La mise en place précoce d’une gastrostomie permet d’améliorer l’état nutritionnel en permettant l’utilisation de la nutrition entérale plus précocement qu’avec une SNG qui serait posée en cours de traitement. Cependant, afin de préserver les capacités de déglutition du patient, un suivi orthophonique et une préservation de l’oralité du patient seront nécessaires.

Pendant le traitement, si le patient n’a pas bénéficié d’une pose de gastrostomie prophylactique, la pose d’une gastrostomie n’amène pas d’avantage par rapport à celle d’une sonde nasogastrique

Avant le traitement Immuno-nutrition

La prescription d’immuno-nutrition en préopératoire (arginine + omega-3 + nucléotides), a montré une diminution significative des complications en chirurgie lourde digestive [38].

En cancérologie ORL, les études ne permettent de montrer qu’une tendance à la diminution des infections post opératoire et des études complémentaires sont nécessaires [39, 44].

Hors AMM, l’utilisation d’une immuno-nutrition en préopératoire chez les patients, peut être réalisée avant la réalisation d’une chirurgie lourde, pour limiter le risque de complications infectieuses post opératoires [40].

Avant le traitement Complications possibles à l’introduction d’une NE SRI : syndrome de renutrition inappropriée

SRI : ensemble des manifestations biologiques et cliniques délétères, qui surviennent lors de la renutrition de patients dénutris ou ayant subi un jeune prolongé. Annexe 3 => Symptomatologie clinique SRI

Quelles situations : alimentation per os et/ou artificielle.
Fréquence : 25 % des patients avec cancer sous nutrition artificielle et 34 % des patients hospitalisés en soins intensifs après 48 heures de jeûne.
Causes : renutrition trop rapide,et/ou mal conduite.
Conséquences : troubles ioniques (K, Ph Mg) et carences aigues (Vit B1 par ex) entrainant l’effondrement de différentes fonctions organiques en particulier cardiaque, neurologique, respiratoire, rénale, hépatique, musculaire et hématologique.Le décès peut survenir dans un contexte de syndrome de défaillance multi viscérale.

Facteurs de risques de SRI : Critères de NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)

La renutrition doit être d’autant plus progressive que la dénutrition est ancienne. Plus la dénutrition est chronique et sévère, plus les surveillances biologiques et cliniques doivent être rapprochées

 

Prise en charge en établissement de santé

Première étape 

  • Dépister le patient à risque
  • Contrôler quotidiennement l’ionogramme sanguin et urinaire pendant la durée de renutrition

Si nécessaire avant la nutrition, supplémenter en : phosphate, magnésium, potassium (en fonction de la kaliémie et des pertes urinaires) et vitamines (B1 en particulier).

Seconde étape

La renutrition doit être réalisée de manière très progressive.
Par qui : avis nutritionnel indispensable par un médecin nutritionniste, une diététicienne
Comment : A chaque palier d’augmentation du support nutritionnel, la surveillance clinique et biologique est impérative

 

Pendant le traitement Prise en charge diététique

Une consultation de suivi est programmée systématiquement.

Pertinence d’une consultation orthophonique-diététique [30; 31] :

  • amélioration qualitative et quantitative des prises per os,
  • diminution de la nutrition entérale,
  • diminution de la gêne fonctionnelle et physique chez les patients.

Intérêt d’une prise en charge précoce orthophonique

Référentiel AFSOS-SFNEP => Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL

 

Si perte de poids malgré prise en charge diététique ou si critères de gravité : avis auprès du médecin pour pose de sonde nasogastrique ou de gastrostomie

 

Pendant le traitement Chirurgie

2 situations :

  • chirurgie par cervicotomie : nutrition entérale systématique en post-opératoire,
  • chirurgie par voie endoscopique (robot ou laser) : nutrition entérale non systématique, au cas par cas (si insuffisance d’apports < 2/3 besoins).

Pendant l’hospitalisation pour une chirurgie ORL

La diététicienne du service de chirurgie prend en charge tous les patients post-opératoires :

  • évaluation nutritionnelle,
  • mise en place du protocole de nutrition entérale en accord avec l’équipe médicale et suivi/adaptation en fonction de la tolérance et de l’efficacité nutritionnelle,
  • éducation nutritionnelle du patient et des proches (gestion de la nutrition entérale/ alimentation per os),
  • suivi pour la reprise alimentaire orale en collaboration avec l’équipe paramédicale et l’orthophoniste,
  • compte rendu diététique récapitulatif à la fin du séjour.

 

Référentiel AFSOS-SFNEP => Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL

 

Pendant le traitement Radiothérapie

Consultation initiale

  1. Evaluation nutritionnelle systématique au cours de la consultation initiale avec l’oncologue radiothérapeute.
  2. Information du patient sur l’importance du suivi et de la prise en charge nutritionnelle : majoration des effets secondaires/ complications de la radio+/-chimiothérapie, asthénie et qualité de vie, allongement du délai de normalisation des effets secondaires
  3. Consultation diététique recommandée dès le début de la radiothérapie ou, à défaut, dès les premiers troubles nutritionnels : – si stabilité ou majoration du poids et EPA ≥ 7 : information sur les troubles nutritionnels pendant la radiothérapie et transmission d’informations au patient, – si perte de poids ou EPA < 7 : consultation diététique dès que possible.
  4. Bilan buccodentaire systématique avant irradiation : remise en état buccodentaire, prévention de l’ostéoradionécrose mandibulaire, conseil d’hygiène buccodentaire
  5. Initiation, si possible de la rééducation à la déglutition

Référentiel AFSOS => Radiothérapie et soins bucco dentaires

La place de la diététicienne et de l’orthophoniste pour rééduquer la déglutition est majeure tout au long de la prise en charge.

 

Référentiel AFSOS-SFNEP => Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL

 

Consultation hebdomadaire en cours d’irradiation : adaptation des apports énergétiques

  1. Adapter les textures en cours d’irradiation pour faciliter l’alimentation per os, ou à initier/majorer une nutrition entérale en parallèle de l’aggravation progressive de la mucite oropharyngée et de l’odynophagie. Recherche systématique de fausses routes et xérostomie ou hypersalivation.
  2. Garder une alimentation per os, a minima (liquide), dans la mesure du possible pour limiter les synéchies.
  3. Compte tenu des transports itératifs et du temps important pour le passage des poches de la nutrition entérale:
  • interroger systématiquementle patient sur le nombre de poches pssées (le patientne le signale pas toujours),
  • adapter les horaires des séances de radiothérapie aux horaires de passage des poches de nutrition entérale,
  • « remplacer » 1 poche par 2 compléments nutritionnels en cas de la difficulté à concilier passages des poches et venues en radiothérapie.

4. Réévaluer et traiter de manière précoce la douleur de fond et induite par la mastication et la déglutition.

5. Rechercher et prendre en charge des dysgueusies/hypo/agueusies, hypo/anosmies en cours d’irradiation.

6. Rechercher et prendre en charge des nausées et vomissements (chimiothérapie concomitante ou non).

7. Poursuivre la rééducation à la déglutition si possible

 

Référentiel AFSOS-SFNEP
Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL
Référentiel AFSOS
Prise en charge des Nausées-Vomissements

 

Consultation au décours immédiat de la radiothérapie :

  1. Réaliser un suivi médical pour vérifier la normalisation des principaux effets secondaires et adapter le traitement antidouleur
  2. Réaliser un suivi nutritionnel rapproché dans les semaines et mois qui suivent la fin de la radiothérapie et ré-évaluer l’état nutritionnel. Le rythme est à adapter au cas par cas jusqu’à reprise du poids de forme maintenu dans le temps (pas d’arrêt trop précoce) et la reprise d’une alimentation satisfaisante.
  3. Poursuivre ou reprendre la rééducation à la déglutition si elle a été interrompue pendant l’irradiation
  4. Poursuivre ou reprendre la kinésithérapie de drainage du lymphœdème cervical
  5. Suivi buccodentaire systématique à 3 mois puis 1 à 2 fois par an:
  • réhabilitation dentaire prothétique pour faciliter la mastication,
  • observance de la fluoroprophylaxie,
  • dépistage et prise en charge des douleurs chroniques séquellaires.

Référentiel AFSOS
Radiothérapie et soins bucco dentaires / Réhabilitation prothétique adaptée après radiothérapie

Pendant le traitement Chimiothérapie

Pas de recommandations sur la fréquence des suivis diététiques.
Une pesée régulière des patients est recommandée.

Préconisations :

  • Information et remise d’un livret de conseils diététiques lors de la première cure,
  • évaluation nutritionnelle par le médecin avant chaque chimiothérapie, et si perte de poids, demande d’avis diététique,
  • consultation diététique avec suivi de l’évolution nutritionnelle et pondérale.

Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :

  • s’assurer du niveau d’apport de la nutrition (per os +/- entérale),
  • aider à la gestion des effets secondaires des traitements : odynophagie, dysphagie, fausses routes, nausées, vomissements, mucites, etc.
  • conseiller sur les modifications de texture,
  • surveiller les paramètres nutritionnels

 

Référentiel AFSOS-SFNEP
Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL

Quand arrêter la renutrition ?

La renutrition doit être réévaluée durant la prise en charge, afin de pouvoir établir l’arrêt de celle-ci quand l’état de santé du patient est satisfaisant et que les objectifs nutritionnels sont atteints.

Par qui : oncologue, médecin nutritionniste, diététicienne, orthophoniste, infirmière, professionnel de santé de ville (diététicienne, chirurgien ORL, radiothérapeute, Prestataire de Santé à Domicile, médecin généraliste).

Comment :

  • apport alimentaire per os couvrant les besoins protéino-énergétiques du patient,
  • courbe de poids,
  • déglutition satisfaisante,
  • pré-albuminémie.

Référentiel AFSOS-SFNEP
Prise en charge des modifications de la capacité olfactive, gustative et/ou de la déglutition dans les cancers ORL
Bilan de déglutition

Suivi au domicile [33] [34] [35]

Les patients atteints de cancer ORL à domicile représentent environ 1/3 des patients à domicile sous nutrition artificielle en France.

Sous nutrition entérale, dans la mesure du possible, il est nécessaire de stabiliser l’état nutritionnel du patient avant d’envisager un retour à domicile :

  • vérification de la tolérance de la nutrition artificielle,
  • cible protéino-énergétique atteinte,
  • risque de SRI écarté / bilan biologique satisfaisant,
  • patient et/ou proches éduqués autour de la nutrition artificielle.

Pour garantir une qualité de soin optimale, le compte-rendu de prise en charge nutritionnelle devra être transmis au Prestataire de Santé à Domicile ou à l’Hospitalisation à Domicile (HAD) avant la sortie.

Cas particulier de la nutrition parentérale : elle doit être débutée en hospitalisation et le patient être en état stable au retour à domicile. Au-delà de 12 semaines de prescription, la nutrition parentérale devra être gérée par un médecin d’un centre expert.

 

Arrêté du 16 juin 2014 portant inscription des pompes externes programmables et prestations

Après le traitement

La surveillance de l’état nutritionnel reste fondamentale car :

  • 25 % des patients vont présenter un 2ème cancer (en majorité au niveau des VADS ou au niveau bronchique),
  • les séquelles des traitements ne sont pas stables et peuvent s’aggraver dans le temps voire très à distance (plus de 10 ans), notamment si le traitement inclut un temps de chimioradiothérapie.

Le patient doit être éduqué à l’autosurveillance de sa courbe de poids et connaitre les acteurs de santé à alerter en cas d’amaigrissement involontaire.
Ces risques, même s’ils s’amenuisent avec le temps, demeurent tout au long de la vie.

En pratique toute altération de l’état nutritionnel doit conduire rapidement à un bilan étiologique, conduisant en l’absence de cause évidente, une réévaluation carcinologique puis si négative, un bilan de déglutition parallèlement à la mise en place d’une prise en charge diététique.

Annexes

Annexe 1

Dénutrition liée à la maladie : Conduit à la cachexie cancéreuse.

  • Métabolisme protéique : réduction de l’anabolisme protéique et augmentation du catabolisme + synthèse hépatique de protéines de l’inflammation, au dépens des protéines de l’anabolisme
  • Métabolisme lipidique : augmentation de la lipolyse
  • Métabolisme glucidique : activation de la néoglucogenése+ insulinorésistance des tissus périphériques
  • Dépense énergétique de repos augmentée selon le degré d’inflammation

Ces 4 éléments correspondent au syndrome de détournement métabolique. Ils sont conditionnés par la réaction inflammatoires et l’action de certaines cytokines comme le TNF-alpha, l’IL-6 et l’IL-1. Ils peuvent être activés par la tumeur elle-même et aggravés par les traitements anti tumoraux.

 

Annexe 2 – SGA

 

Annexe 3 – Symptomatologie clinique du syndrome de renutrition inappropriée [42]

 

Annexe 4 – Physiopathologie SRI