Prise en charge du lymphœdème secondaire du membre supérieur après un cancer du sein

Coordination

Claude Boiron (ONCORIF) – Loïc Vaillant (ONCOCENTRE et Société Française de Lymphologie)

Membres du groupe de travail et relecture

Séverine ALRAN (ONCORIF) – Carole BAZZI (ONCOCENTRE) – Jean Christophe BIFFAUD** (ONCORIF)- Agnès BOURASSIN * et ** – François CAMPANA (ONCORIF) – Danielle CHAMPLONG* – Cécile CHARLES (ONCORIF) – Brigitte COSTA (ONCOCHA) – Marie Pierre DE ANGELIS (réseau Espace Santé Cancer RA) – Aurélie FADIN (ONCOCHA) – Catherine GROSSETETTE (réseau Espace Santé Cancer RA) – Stéphane VIGNES* – Jean Philippe THIEBAULT (CAROL) – Philippe LEGER (ONCOMIP) – Jean François RODIER (CAROL)

Méthodologie :

Fadila FARSI (RRC-RA; C3R-AFSOS);

Contributeurs participants aux ateliers du 2 et 3 décembre 2011

BOIRON C., Centre René Huguenin, Saint Cloud, ONCORIF; BOULOT P., Centre Hospitalier, Trévoux , Réseau Espace Santé Cancer RA ; CALMELS P., CHU, Saint Etienne, Réseau Espace Santé Cancer RA ; CHIFFOLEAU A., Centre Eugène Marquis, Rennes, ONCOBRETAGNE ; COSTA B., Institut Jean Godinot, Reims, ONCOCHA ; DELAVEAU E., Institut Jean Godinot, Reims, ONCOCHA ; DEROUBAIX H., Centre Oscar Lambret, Lille, Onco Nord-Pas-de-Calais ; DOLIZI I., CH, Charleville-Mézières, ONCOCHA ; FARSI F., Lyon, Réseau Espace Santé Cancer RA ; GEOFFROY S., Institut Jean Godinot, Reims, ONCOCHA ; GROSSETETE C., Lyon, Réseau Espace Santé Cancer RA ; MARQUEZ S., Polyclinique de l’Ormeau, Tarbes, ONCOMIP ; MYON Y., CH Charleville-Mézières, ONCOCHA ; ROUTHIER M.; Réseau Territorial Oncoléman, Thonon, Réseau Espace Santé Cancer RA ; TRAGER S., CH, Senlis, ONCOPICARDIE ; VIGNES S., CH Cognacq-Jay, Paris, ONCORIF ; VIRGINIE-THERESA K., Fort de France, Réseau Oncologie de Martinique.

Membres du groupe de travail de mise à jour mars 2014 :

Claude BOIRON (ONCORIF) – Loïc VAILLANT (ONCOCENTRE et Société Française du Lymphologie)

• Définitions

- Différence périmétrique de 2 cm à un niveau au moins du bras ou de l’avant bras

- ou différence volumétrique de 200 ml

- ou différence volumétrique de 10%

Une évaluation initiale, au minimum par mesure périmétrique, est indispensable pour apprécier l’efficacité du traitement et évaluer les nouvelles techniques de traitement
Les études récentes sont en faveur d’un diagnostic précoce et d’un traitement précoce

• Incidence

Fréquence : 15 à 28% après curage axillaire et 2,5 à 6,9% après ganglion sentinelle
Délai d’apparition variable

– post-chirurgie

- quelques semaines après voire plusieurs années après…

- médiane survenue : 2 ans

• Facteurs de risques principaux

— Nombre de ganglions enlevés lors du curage axillaire

— Radiothérapie externe

– Surtout sur le creux axillaire (plus rare actuellement)

– Mais aussi creux sus/sous claviculaire, chaîne mammaire interne, sein)

— Obésité

– Au moment du diagnostic

– Et après traitement

• Autres facteurs de risques

— Mastectomie versus tumorectomie

— Activité physique : L’absence d’activité physique serait un facteur de risque.

— Envahissement ganglionnaire

— Taxanes

• Les patientes avec lymphœdème ont par rapport aux femmes indemnes

– une qualité de vie plus dégradée

– des capacités physiques plus limitées

– une détresse psychologique plus importante

• En plus de l’impact fonctionnel, le lymphœdème peut entraîner de nombreuses difficultés psychologiques et sociales :

– Perturbation de l’image corporelle

– Bouleversement des repères identitaires

-
Perte d’estime de soi

– Majoration de l’anxiété (peur de l’avenir, lymphœdème comme rappel constant du cancer) et des affects dépressifs

-
Evitement des situations d’intimité, incidence sur la vie de couple

– Obstacle à la reprise d’activité professionnelle : nécessité d’un réaménagement de poste, pas toujours accepté par l’employeur et rendu possible (concertation essentielle entre médecin du travail, médecin, masseur kinésithérapeute et assistante sociale, comme soutien et élément moteur à une reprise dans de bonnes conditions)

Possibilité de mesurer la perte de qualité de vie et d’évaluer le bénéfice du traitement par un auto questionnaire

• Topographie

– Débute préférentiellement au niveau proximal ou au niveau du coude

-
Peut d’emblée toucher la main et y rester localisé

-
Rechercher un œdème de la paroi thoracique et/ou du sein associé

• Symptômes

L’impression de lourdeur, pesanteur est le symptôme le plus fréquent.
La douleur n’est pas habituelle, elle doit faire rechercher une :

– Récidive axillaire

– Pathologie ostéo-articulaire

–
Neuropathie (intercosto-brachiale, toxicité chimiothérapie)

– Thrombose veineuse profonde

-
Corde axillaire ou axillary web syndrome

• Peau et phanères

La peau peut être
:

– Souple et prendre le godet

-
Indurée

-
Avoir un aspect érythémateux.

• Complications infectieuses à type d’érysipèle

– 20 à 40% des lymphœdèmes.

-
Signes généraux : fièvre > 38°5C, frissons , malaise général

– Signes locaux : placard rouge, chaud, douloureux, d’extension centrifuge, adénopathie satellite, inflammatoire dans 25 à 50% des cas

– Le diagnostic est clinique et aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

-
Le germe le plus fréquent est le Streptocoque

Facteurs de risque

-
Lymphœdème +++

– Les portes d’entrées par effraction cutanée souvent minimes

Traitement classique

– Amoxicilline ou Pristinamycine pendant 10 à 14 jours

– L’ adjonction des AINS ou des corticoïdes est à proscrire

– En cas de récidives fréquentes, une antibioprophylaxie est proposée :

Extencilline 2.4 millions UI tous les 14 j en IM ou

Oracilline 2-3 millions UI par jour en deux prises

• Complication tumorale

– Mesure des deux membres supérieurs avant chirurgie

-
Pas d’indication de drainage préventif : L’indication de drainage lymphatique manuel (DLM) du membre supérieur ou du tronc en post opératoire immédiat n’est licite qu’en cas de d’œdème clinique.

– Le DLM avant et pendant radiothérapie est possible en cas d’œdème post opératoire.

-
Le risque de lymphœdème ne justifie pas à lui seul d’envisager un aménagement de poste

Les seules mesures préventives préconisées sont :

– En cas d’IMC ≥30, la perte de poids est recommandée.

– Dans les autres cas, éviter la prise de poids

– Conserver et surveiller toutes les amplitudes de mouvements de l’épaule et reprendre ou mettre en place une activité physique adaptée (voir référentiel interrégional APA)

– Reprise progressive des activités pour les patientes qui en faisaient avant

-
En cas d’effraction cutanée au niveau du membre supérieur, laver à l’eau et au savon ou désinfecter systématiquement

– Pas d’interdictions empiriques concernant les activités (tricot, bains, soleil, avion, port de charges,…) et les sports (squash, aviron,…)

– A ce jour, aucune donnée de la littérature ne permet d’interdire les gestes sur le membre supérieur (prise de tension, prise de sang…)

Préconisations :

Physiothérapie Décongestive Combinée

• Seul traitement actuellement reconnu

• Il comprend différentes techniques qui doivent être associées (pages 11, 12, 13, 14& 15)

• Une prise de mesure des membres supérieurs doit être effectuée avant, en cours et à la fin des traitements du lymphœdème afin d’en contrôler l’évolution, les résultats obtenus et l’efficacité

• Comprend deux phases :

– Phase intensive : dont l’objectif est la diminution de volume de 30 à 60%

– Phase d’entretien : maintien du volume obtenu

–> Traitement Intensif :

• Soins de peau

• DLM +/- pressothérapie

• Bandages

• Exercice sous bandage

–> Traitement entretien :

• Soins de peau

• DLM

• Manchon

• Auto bandage

• Bandages pendant la période intensive

– Mise en place de bandes dont le choix est fonction du masseur kinésithérapeute. Il est recommandé la pose de bandes peu extensibles (annexe 3) mais en pratique clinique, des bandes de types Biflex ou autre bandes extensibles peuvent aussi être posées.

– Ces bandes doivent être portées 24h/24 et renouvelées toutes les 24 ou les 48 heures

– Pendant une durée de 2 semaines le plus souvent à adapter en fonction de l’ efficacité et de la tolérance

– Ces bandages peuvent être posés en ambulatoire (masseur kinésithérapeute (MK) en secteur libéral ou dans certains hôpitaux de jour) ou en hospitalisation complète.

• Exercices physiques sous bandages

Eduquer les patientes

– à mobiliser leur membre

-
et à pratiquer des exercices, lors des périodes de bandage, (car la variation de pression effective lors de la mobilisation du membre accentue le drainage de l’œdème).

• Auto bandage

– Le masseur kinésithérapeute (MK) enseigne la technique à la patiente et/ou à son entourage pour favoriser l’autonomie.

– Le bandage peut être porté jour et nuit, de façon ponctuelle ou plus fréquemment en fonction de l’œdème et de la motivation du patient.

• Drainage lymphatique manuel (DLM)

-
Technique spécifique de kinésithérapie

– doit être exécutée par les MK ayant reçu une formation spécifique.

– Les manœuvres sont exclusivement manuelles.

– Le temps de drainage manuel est adapté à l’importance du lymphœdème. Les séances de kinésithérapie en libéral font fréquemment 30min.

– L’efficacité du DLM est prouvée mais doit toujours être associé aux bandages ou à la compression élastique.

-
Les réseaux territoriaux peuvent recenser sur leur territoire les MK et si possible, proposer une formation à ceux qui le souhaitent.

• Contre indication du DLM : à la phase aigue d’un érysipèle

Contre indication relative : Par principe de précaution, le DLM n’est pas recommandé aussi lors de la phase aigue d’une thrombose veineuse profonde et en cas d’insuffisance cardiaque aigue

Au long cours, l’efficacité du DLM semble utile pour le maintien du résultat sur la souplesse cutanée et le volume du membre (surtout utile pour les lymphœdème du sein et de la paroi thoracique). Mais là encore, il doit être associé à la compression élastique.

• Soins de la peau et des phanères

La patiente doit prendre soin de son membre supérieur, hydrater la peau et éviter toute effraction cutanée. Informer aussi des risques liés aux chimiothérapies avec toxicité unguéale

• Manchon : importance du choix de l’orthésiste

Choix du modèle de manchon :

– avec mitaine et pouce attenant

-
avec mitaine et doigt attenants

– avec mitaine séparée (courte ou longue de préférence)

-
manchon simple

A porter le jour

Choix de la classe : classe 3 le plus souvent à adapter selon l’efficacité et la tolérance

– Réaliser un manchon sur mesure +++ (sauf si œdème infra clinique) APRES le traitement intensif si nécessaire

– Vérifier la bonne adaptation tous les 3 à 6 mois (usure, renouvellement, modification évolution du lymphœdème)

-
A renouveler aussi fréquemment que nécessaire (au moins 2 fois par an).

– Afin de faciliter la mise en place du manchon, possibilité d’acheter un « enfile manchon »

• Education thérapeutique indispensable car le traitement est à vie

-
Adhésion au traitement

-
Apprentissage des auto bandages

– Intérêt du suivi par le masseur kinésithérapeute

– Importance des Associations de patientes

• Activité physique AP

-
AP encadrée et progressive n’est pas délétère

– Elle semblerait même bénéfique avec

– Diminution des symptômes et de leur sévérité

-
Diminution des épisodes d’aggravation

– Associée à la prise en charge du lymphœdème

-
Le port du manchon ne semble pas obligatoire et dépend du ressenti de la patiente

• Alimentation

– Eviter la prise de poids après traitement

-
La perte de poids en cas de surpoids diminue le volume du lymphœdème

• Pressothérapie ou compression pneumatique intermittente

– Ne doit pas être utilisée en monothérapie car elle a montré des résultats inférieurs au DLM seul.

-
Peut être réalisée après une séance de DLM

– Doit être suivie soit du bandage si traitement intensif soit suivie d’une compression si entretien

– Les contre indications sont la phase aigue d’un érysipèle et celle de la thrombose veineuse.

• Médicaments

Il n’y a pas d’indication des diurétiques pour le traitement du lymphœdème

• Chirurgie : indications exceptionnelles à discuter en cas d’échec de traitement d’un traitement combiné décongestif bien conduit

• Douleurs neuropathiques

En cas de douleur rebelle au traitement antalgique, une consultation auprès d’un médecin de la douleur est recommandée.

• Axillary web syndrome

Cordons qui se manifestent par des douleurs spontanées et lors des mouvements. Ils peuvent limiter la mobilité et la flexion antérieure de l’épaule. Ces cordons sont résolutifs avec massage, étirement doux et postural et manœuvres spécifiques

• Récidive axillaire : à évoquer de première intention

– Devant toute douleur inhabituelle du membre supérieur rougeur, lymphœdème brutal, une consultation médicale s’impose à la recherche d’une récidive (mammaire ou axillaire) ou d’une métastase

-
Réaliser un examen clinique complété par des examens biologiques et paracliniques.

– Recommandations : En cas de récidive axillaire, il n’existe aucune contre indication à la réalisation d’un traitement par bandage et/ou DLM

• Epaule douloureuse – capsulite rétractile

– Douleur articulaire et péri-articulaire de l’épaule pouvant aboutir rapidement à une capsulite rétractile (douleur – inflammation – rétraction de la capsule – raideur articulaire dans toutes les amplitudes)

-
Prévention : information, éducation aux mouvements, surveillance clinique, antalgie locale et générale, physiothérapie

– Traitement précoce et souvent prolongé associant : kinésithérapie de mobilisation et posture, antalgie efficace voire AINS, décontracturants

– Avis spécialisé MPR ou Rhumatologue si pas d’évolution favorable, possibilité d’infiltrations

• Syndrome du canal carpien

-
Y penser car peut être associé au lymphœdème.

– Diagnostic clinique et éventuellement par EMG

– Avis spécialisé pour une prise en charge médicale ou chirurgicale qui est possible.

• Thromboses veineuses

-
Diagnostic par écho-doppler

-
et traitement anticoagulant à dose curative dont la durée dépendra de l’étiologie.

Anticipation – Repérage – Prise en charge

–> Risque d’apparition du lymphœdème connu

• Le plus tôt possible… —> Support Écrit

– Évaluation du niveau d’information du patient au sujet du
lymphoedème
– Remise d’informations sous forme orale et écrite

 • Au cours du suivi… —> Échelles validées

– Évaluation du niveau d’information du patient et de ses représentations au sujet du lymphœdème

– Reprise des informations sous forme orale et écrite

– Évaluation des difficultés rencontrées : douleur, gêne fonctionnelle, vécu
émotionnel (humeur, anxiété, image corporelle)

– Orientation précoce vers les ressources spécialisées disponibles
(algologie, kinésithérapie, dermatologie, psychologie, socio-esthétique…)

Un suivi psychologique peut-être proposé à tout moment de la prise en charge

Annexe 1 : Questionnaire d’auto-évaluation

Annexe 2 : Erysipèle sur Lymphœdème de membres

Annexe 3 : Complication tumorale

Annexe 4 : Recommandation HAS

Annexe 5 : Les classes de manchons

Annexe 6 : Ordonnance type